Diapositiva 1

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ENFERMEDAD PERITONEAL
Prof. Dra. Silvia Mengarelli
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(No Transcript)
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Peritoneo
Es la membrana que recubre la cavidad abdominal
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I N T R A P E R I T O N E A L
RETROPERITONEAL
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Dolor abdominal

• El dolor abdominal es una síntoma inespecífico
• de múltiples procesos que si bien suele ser
• originado por causas intraabdominales, también
• puede ser provocado por procesos
• extraabdominales o por enfermedades
• sistémicas

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Dolor abdominal

• Es la causa más frecuente de consulta que hace
• acudir a los pacientes a un servicio de urgencias
• Dada la gran diversidad de entidades clínicas,
• presenta características inespecíficas y en
• Ocasiones es difícil realizar un diagnóstico
  certero
• Lo mas importante es reconocer aquellos
• procesos que precisen un Tx. Médico o
• Quirúrgico

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Dolor abdominal

• Duración
• Agudo menos de una semana de duración
• Crónicogt 6meses
• Subagudo no urgente, con poca sintomatología

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Tipos de Dolor Abdominal

• Dolor Visceral es de carácter poco definido,
  mal localizado
• Medial Compromiso de vísceras peritoneales
• Lateral Compromete vísceras retroperitoneales

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Tipos de Dolor Abdominal

• Dolor Somático sigue el trayecto de las fibras
• cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden
• por el peritoneo parietal y la raíz del
  mesenterio.
• Agudo bien localizado, que se ubica en
• relación a la víscera afectada, es agravado
• por el movimiento y se acompaña de
• contractura muscular

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Tipos de Dolor Abdominal

• Dolor Referido es producido por
• compromiso de las ramas nerviosas descendentes
• de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal
  del
• diafragma. Ej. dolor del ángulo superior de la
• escápula derecha en un cuadro de colecistitis
• aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso
  
• de pancreatitis

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Dolor originado fuera del Abdomen

• Dolor referido sigue el trayecto de los
• nervios
• Dolor de origen metabólico causado por
• uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.
• Dolor neurógeno producido por
• compromiso medular y radicular
• Dolor psicógeno es aquél en el cual el
• paciente somatiza el dolor

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Características del Dolor

• Cólico dolor producido en víscera hueca por
  contracción intensa de la víscera
• Urente se produce por irritación de mucosa, de
  esófago, estómago o duodeno
• Gravativo dolor tipo presión, pesadez por
  distensión progresiva del órgano, generalmente
  órganos sólidos aunque también lo presentan los
  órganos huecos
• Penetrante se presenta en víscera hueca, por
  compromiso de serosa, por penetración desde
  mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy

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Ubicación del Dolor Abdominal
Localización Órgano Irrigación
Epigastrio Estómago-DuodenoVías Biliares    Páncreas - Bazo    Tronco Celiaco
Mesogastrio Yeyuno - Ileón     ApéndiceColon derecho Arteria Mesentérica Superior
Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentérica Inferior
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Escala Analógica Visual (EVA) Abordaje válido
para medir el dolor y conceptualmente es muy
similar a la escala numérica EVA consiste en
una línea de 10 cm. con un extremo marcado con
no dolor y otro extremo que indica el peor
dolor imaginable El paciente marca en la línea
el punto que mejor describe la intensidad de su
dolor. La longitud de la línea del paciente es
la medida y se registra en milímetros
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Escala verbal numérica (EVN) 0 (no dolor) al
10 (el peor dolor imaginable)
EVN tiene una muy buena correlación con EVA, con
una menor incidencia de no respondedores (2
frente a 11) Probablemente es la escala de mayor
utilidad en el paciente crítico
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Abdomen agudo

• Se entiende por abdomen agudo a todo
• proceso patológico intraabdominal, de
• reciente inicio, que cursa con dolor,
• repercusión sistémica y requiere
• de un rápido diagnóstico y tratamiento

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FISIOPATOGENIA

• Aparece infiltración de fagocitos, que
• engloban las bacterias y los polímeros de
  fibrina.
• Los neutrófilos no retornan a la circulación
• sistémica y al morir liberan enzimas como la
• elastasa y la colagenasa
• Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza
  las
• enzimas liberadas por los neutrófilos. Sin
  embargo,
• este mecanismo no es suficiente en la cavidad
• peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan
  el
• daño celular

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Respuesta peritoneal lesión celular e infección 

• El daño celular estimula a las células
• gigantes con liberación de sustancias vaso
• activas y aumento de la permeabilidad vascular
• Esto ocasiona entrada de fibrinógeno a la
• cavidad, que bajo la acción de la tromboplastina
• liberada del tejido lesionado, activa la trombina
  y
• favorece la polimerización de la fibrina que se
• deposita dentro del abdomen

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Causas de dolor abdominal agudo según su
frecuencia

• Dolor abdominal no específicoApendicitis
  agudaColecistitis agudaObstrucción de intestino
  delgadoPatología ginecológica agudaPancreatitis
  agudaCólico renalUlcera péptica
  perforadaCáncerEnfermedad diverticularOtras

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PERITONITIS

• SÍNTOMAS y SIGNOS se caracteriza por dolor
• intenso en el abdomen, vómitos y falta de
• emisión de heces y gases.
• El paciente está febril, decaído, angustiado y
  pálido. En
• algunos casos, el pulso se acelera.
• La pared del abdomen aparece dura y dolorosa.
• En casos de peritonitis localizada, el foco del
  dolor depende
• del órgano causal (por ejemplo, abajo y a la
• derecha del abdomen, si es la complicación propia
  de una
• apendicitis).

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(No Transcript)
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Patologías mas frecuentes según la localización Patologías mas frecuentes según la localización Patologías mas frecuentes según la localización
Cuadrante superior derecho Epigastrio Cuadrante superior izquierdo
Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apéndice retrocecal Neumonía reacción pleural Ulcus péptico Esofagitis Perforación gástrica IAM Pancreatitis aguda Neumonía con reacción pleural Rotura de Bazo Ulcera gástrica perforada Pancreatitis aguda Perforación de colon Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda IAM Cólico nefrítico
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Patologías mas frecuentes según la localización
Central (periumbilical) Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo
Obstrucción intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Trombosis Mesent. Hernia estrangulada Aneurisma aórtico complicado Diverticulitis aguda Uremia Cetoacidosis diabét. Angor intestinal Apendicitis Salpingitis aguda Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complic. Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Ciego perforado Cálculo ureteral Torsión de testículo Divertculitis sigmoidea Salpingitis aguda Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complic. Absceso de psoas Cálculo ureteral Epididimitis Torsión de testículo Pielonefritis Hidronefrosis Colitis isquémica Retención urinaria
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Síntomas y Signos

• Vómitos tipo (bilioso, fecaloideo) y la
  relación del vómito con el dolor ( aparece
  rápidamente en la estrangulación y es más tardío
  en la oclusión, alivia el dolor en las
  retenciones gástricas
• Cambios en el ritmo intestinal. Falta de emisión
  de
• Gases
• Sintomatología urinaria y trastornos
  ginecológicos
• Ictericia, coluria , fiebre

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Examen Físico

• Inspección del abdomen movilidad espontánea
• de la pared abdominal y con los movimientos
• respiratorios (irritación peritoneal se produce
• inmovilidad durante la respiración , con
  respiración
• superficial)
• Presencia de cicatrices de intervenciones
  anteriores,
• la simetría abdominal , masas protuberantes y si
  existe
• distensión abdominal.

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Examen Físico

• Inspección del abdomen Circulación colateral.
  Equimosis periumbilical (signo de Cullen ) y en
  flancos (signo de Grey - Turner)
• Otros signos clásicos como el " nódulo de la
  hermana María José" que es una masa en región
  umbilical y representa una metástasis cutánea de
  un adenocarcinoma intraabdominal

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Examen Físico

• Auscultación debe realizarse durante unos 2
  minutos. En un peristaltismo normal se escucha
  ruido intestinal cada 1 a 3 minutos
• Valorar la existencia de soplos intraabdominales
  (característicos de aneurismas aórticos)

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• AUSCULTACIÓN
• Ausencia de ruidos
• por 2 a 3 min.
• confirma Íleo Paralítico
• secundario a Peritonitis
• Metálicos en Oclusión Intestinal

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• PALPACIÓN
• Búsqueda de signos
• Psoas, Murphy,
• Blumberg y Guineau de Mussy
• Obturador, Rovsing
• Maniobra de Sanmartino
• Till Test
• (Ortostatismo)
• Tacto rectal
• (Melena, Fecaloma)

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• PERCUSIÓN
• Pérdida de la matidez hepática
• Perforación de víscera hueca
• Seudo matidez mayores constipados
• con abundante materia fecal

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ANALÍTICA QUÍMICA

• Hemograma
• Ionograma
• Creatinina y Uremia sérica
• Amilasemia
• Glucemia
• Transaminasemia AST/ALT
• Fosfatasa alcalina/dGT
• PCR
• Orina completa
• Mejora 10 la posibilidad diagnóstica

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Recuento de Blancos Leucocitosis Baja
sensibilidad y especificidad para apendicitis
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• RADIOLOGÍA
• Rx. Tórax (posteroanterior/lateral)
• Orienta hacia patología abdominal determinada
• evalúa diafragma en derrame pleural
• en los abscesos subfrénicos
• en Colecistitis Aguda
• derrame pleural izquierdo en la Pancreatitis
• aguda
• descarta procesos pleuropulmonares
• neumonía, neumotórax

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RADIOLOGÍA
Rx. de abdomen simple de pie y en
decúbito Sombra de Psoas Patrón aéreo
intestinal Aire ectópico Líquido libre
intraperitoneal
No es beneficiosa 50 anormal
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Ecografía Abdominal
Sensibilidad 93 Especificidad 91
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Tomografía Axial Computada
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• TAC ABDOMINAL
• Dos indicaciones precisa
• Disección de Aneurisma de Aorta Abdominal
• Pancreatitis Aguda con criterios de gravedad
• Menos frecuentes Diverticulitis, Isquemia
  Mesentérica, Apendicitis
• Colecciones abdominales

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Punción abdominal Debe efectuarse en paciente
politraumatizado con clínica de shock
hipovolémico ,sin que se pueda determinar el
origen de la pérdida hemática. Si la punción es
roja (sangre que no coagula) debe realizarse
laparotomía urgente Si el fisicoquímico informa
líquido sanguinolento, requiere observación con
control de hematocrito cada 2 4 hrs. y debe
efectuarse Ecografía o TAC Abdominal
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Videolaparoscopia
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Manejo del Abdomen Agudo

• Sonda Nasogástrica
• Sonda vesical
• Cateterismo Venoso medir la presión venosa
  central y administración de líquidos, hidratación
  y/o transfusiones.
• Antibioticoterapia de amplio espectro
• Control seriado del examen físico del abdomen por
  un mismo equipo médico quirúrgico
• Control seriado de las funciones vitales
• Una vez compensado el paciente proceder a
  realizar los exámenes auxiliares
• Laparotomía

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Por qué no debemos calmar el dolor desde el
principio?
Sino no conocemos la causa del dolor, no debemos calmarlo Única forma que tenemos de conocer la evolución del proceso, es según cómo va cambiando el dolor. Única forma que tenemos de "que nos hablen los órganos del abdomen " es seguir la evolución del dolor. No analgesia, hasta la exactitud de la causa
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Síndrome Compartimental Abdominal

• Presión intraabdominal es el estado de
• presión que hay en la cavidad abdominal.
• En condiciones fisiológicas normales su valor
  normal
• es cero, aunque, puede sufrir ligeros aumentos
• en situaciones como la defecación, tos o vómitos.
  
• Hipertensión intraabdominal cuando la presión
• es gt 12 mmHg.

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Síndrome Compartimental Abdominal

• A la Hipertensión intraabdominal se la
• clasifica en
• Grado I 12-15 mmHg
• Grado II 16-20 mmHg
• Grado III 21-25 mmHg
• Grado IV gt 25 mmHg

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Síndrome Compartimental Abdominal

• Se evidencia cuando la presión intraabdominal se
• eleva gt 20 mmHg y está asociada a disfunción de
• órganos, afectando el funcionamiento del cerebro,
  
• corazón, pulmón, riñon e intestino.
• La hipertensión intraabdominal se presenta en el
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• de los pacientes en UCI y el
• Síndrome compartimental abdominal en el 5
• La mortalidad en estos pacientes es de 35,3
  cuando
• el lactato sérico es gt de 4 mmol/1

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Alto riesgo de Hipertensión Intraabdominal y
Síndrome Compartimental Abdominal

• Pacientes con trauma abdominal abierto o
• cerrado
• Pacientes que requieren resucitación con altos
• volúmenes de fluidos (pancreatitis aguda, shock
• séptico, trauma, quemaduras severas)
• Pacientes con contenido intraluminal
• incrementado (gastroparesia, íleo).

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Alto riesgo de Hipertensión Intraabdominal y
Síndrome Compartimental Abdominal

• Pacientes con contenido intraabdominal
• incrementado (hemoperitoneo o neumoperitoneo,
• ascitis o disfunción hepática), o que cursan con
• complicaciones postquirúrgicas.

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• Complicaciones
• Peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio
  hidroelectrolítico
• Malnutrición
• Insuficiencia renal
• Alteraciones cardiovasculares
• Insuficiencia hepática
• Disfunción orgánica múltiple