Le probl

1
Le problème

• Plus de 11 000 décès par an
• 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments
• Plus de 60 000 endeuillés
• 160 000 tentatives de suicide par an
• DES CAUSES MULTIPLES
• PAS DE SOLUTION UNIQUE
• IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN
  AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

2
Une mobilisation longue à se dessiner

• Années 70 associations
• Années 80 épidémiologie
• Années 90 priorité de santé publique
• 1997 conception dun programme
• 2000 annonce dune stratégie nationale
• 2001-2002 circulaires ministérielles pour
  généraliser les actions

3
Programme National de Prévention du Suicide
Taux de mortalité par
suicide Nombre annuel de décès / 100 000
individus de la tranche dâge
4
Programme National de Prévention du Suicide
Part du suicide dans la mortalité de l'ensemble
des décès de la tranche d'âge France
métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel
(1995-97)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Taux de tentatives en France

• Il existe des variations entre les régions
• 287 femmes/100 000 habitants à Lyon
• 405 femmes/100 000 habitants à Boulogne
• Les chiffres dépendent des taux dhospitalisation
• Le taux de tentatives augmente dans la plupart
  des pays
• Les taux réels pour les hommes et les femmes
  seraient en réalité beaucoup plus proches

8
Les composantes du programme national

• Les régions les programmes régionaux de santé
  (PRS)
• motivation, initiative et réalisme
• Le programme national de la Direction Générale de
  la Santé Agence Nationale dAccréditation et
  dÉvaluation en Santé avec de nombreux
  partenaires institutionnels et associatifs
• ampleur, cohérence, légitimité
• La coopération France-Québec
• accélérateur, connaissance et expérience
• Le rôle de lEurope
• obligation communautaire

9
La conception du programme

• Un comité scientifique les connaissances
• Un groupe projet les actions
• Un comité dinstitutionnels les directives et
  les finances
• Un comité méthodologique conduite de projet et
  évaluation

10
S
UN MODELE
PRE-SUICIDAIRE
Action
POUR S ENTENDRE
IDEES
SUICIDAIRE
Action
POUR AGIR
TENTATIVE
POST-SUICIDAIRE
ET POUR EVALUER
Action
11
Programme dactions pour 2000-2005

• Favoriser la prévention par un dépistage accru du
  risque suicidaire
• Limiter laccès aux moyens
• Améliorer la prise en charge des suicidants
• Améliorer la connaissance épidémiologique

12
Une action

• Conférence de consensus sur la crise suicidaire
  en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES)
• Une formation de formateurs réalisée pour 80
  enseignants de psychiatrie et de psychologie
• Des formations régionales pour au moins 9000
  professionnels et paraprofessionnels en 3 ans

13
Les apports de la conférence de consensus

• Intervenir en amont du passage à lacte
• Une définition et une description de la
  progression de la crise suicidaire
• Une évaluation du potentiel suicidaire
• Un plan dintervention précis et ordonné

14
Le modèle de crise
15
Reconnaître létat de crise

• La personne est submergée par les émotions
• La tension émotive provoque un épuisement des
  ressources cognitives
• Elle narrive plus à trouver des solutions à ses
  difficultés
• La perception de la réalité est embrouillée
• Elle se centre sur des solutions inadaptées

16
Comment désamorcer une crise suicidaire avant la
phase aiguë ou le passage à lacte?

• La progression de la crise
• État de crise
• État de
• vulnérabilité
• État
• déquilibre

Phase aiguë - Passage à l acte
Désorganisation Récupération
Temps
17
Crise psychosociale et crise psychiatrique
18
Cadre théorique et limites du modèle de crise

• Un modèle conceptuel qui correspond à une période
  définie dans le temps, offre un appui théorique à
  une intervention durgence
• Ce modèle ne saurait se substituer à des modèles
  théoriques de la psychopathologie
• Il est important déviter de placer toutes les
  personnes en crise dans la même catégorie
  diagnostique et offrir un traitement unique

19
Crise suicidaire

• Période où, pour un sujet donné, le suicide
  devient une solution pour mettre fin à sa
  souffrance actuelle
• Cette période marquée par la souffrance et la
  tension dure souvent de 6 à 8 semaines
• Une tentative de suicide peut survenir après la
  crise est encore présente et le risque de
  récidive élevé

20

• Modélisation de la crise suicidaire

Solutions inefficaces ou inadéquates
Passage à l acte
?
?
Solution
?
Suicide
Solution
Solution
Solution
Suicide
Solution
Solution
Suicide
Cristallisation Plan suicidaire Recherche de
moyens
Suicide
Solution
Idées fréquentes Baisse d estime de soi
Flash Messages indirects
Recherche active de solutions
Ruminations Messages verbaux
21
Rapport entre la prévalence annuelle de suicide,
de tentative de suicide et didéation suicidaire
(daprès A Lesage)

• Idéation 4000 pour 100 000 personnes
• Détection-protection
• Tentative 600 pour 100 000 personnes
• Détection-protection
• Suicide 19 pour 100 000 personnes

22
Lintervention de crise suicidaire
23
L intervention de crise

• Objectif
• Lintervention vise un retour à léquilibre par
  lexpression des émotions, la compréhension
  cognitive des événements qui ont mené à la crise
  (recadrage cognitif) et lapprentissage de
  nouvelles habilités de résolution de problème
• Comment désamorcer ?
• Évaluation du potentiel suicidaire
• Formulation de la crise
• Arrêt du processus auto-destructeur

24
Intervention immédiate

• La personne en crise suicidaire peut être
  empressée et motivée à recevoir de laide afin de
  réduire son niveau dangoisse
• Lintervention doit être immédiate puisquelle se
  situe à un moment ou lindividu est ambivalent,
  impulsif et fait preuve de rigidité cognitive

25
Pistes dintervention

• Aborder directement les intentions suicidaires
•  Est-ce que vous souffrez au point de vouloir
  vous suicider ? 
•  Est-ce que vous avez pensé à la manière dont
  vous pourriez vous suicider ? 
•  Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? 
• Écouter et permettre lexpression des émotions
•  Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de
  vouloir vous suicider. 
• Faire preuve de respect et être directif
• Se centrer sur la crise actuelle

26
Stratégies et séquences dintervention

• 1. Établissement dun lien de confiance entre
  l intervenant et la personne suicidaire
• 2. Évaluation rapide et efficace du risque, de
  lurgence et de la dangerosité du scénario
  suicidaire
• 3. Évaluation du facteur précipitant
• 4. Encourager lexploration et lexpression des
  émotions afin de diminuer la détresse

27
Stratégies et séquences dintervention

• 5. Formulation de la crise
• 6. Briser lisolement, soutenir la famille et les
  proches, et mettre en place des structures de
  protection auprès de la personne suicidaire
• 7. Arrêt du processus autodestructeur et
  établissement dententes avec la personne
  suicidaire afin dassurer un suivi, du moins à
  court ou à moyen terme
• 8. Laprès-crise

28
Offrir des alternatives valables consiste à

• 1- Identifier et préciser avec la personne
  suicidaire les éléments positifs de sa vie
  quelle nest plus en mesure de percevoir
  elle-même
• 2- Rechercher des ressources adéquates et
  accessibles qui correspondent aux besoins de la
  personne suicidaire

29
Offrir des alternatives valables consiste à

• 3- Planifier des démarches simples et réalistes
  que la personne peut entreprendre et dont elle
  peut rendre compte
• 4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire
  pour quelle évite des échecs difficiles

30
Évaluation du potentiel suicidaire
31
Triple évaluation du potentiel suicidaire

• Lévaluation du potentiel suicidaire permet de
  déterminer le degré de perturbation de lindividu
  afin dinstaurer une intervention appropriée
• Évaluation comprend celle du risque, de lurgence
  et de la dangerosité
• Pour des fins cliniques, le potentiel suicidaire
  peut sévaluer selon quil est faible, moyen ou
  élevé

32
Évaluation du risque suicidaire

• Lévaluation du risque permet de considérer les
  éléments du passé pouvant influencer la survenue
  du décès par suicide dans les 2 ans à partir des
  facteurs individuels, familiaux, psychosociaux
• Cest une estimation à partir des connaissances
  de lépidémiologie sur les facteurs de risque et
  de protection vis à vis du suicide et non des
  tentatives de suicide

33
Prédicteurs
Au niveau socio-culturel - Religion - Anomie
(désorganisation sociale) - Chômage - Média -
Lois Environnement immédiat Famille - Violence
physique/sexuelle - Abus de substances - ATC
psychiatriques - Manque de cohésion familiale

Au niveau personnel Troubles mentaux Tentatives
de suicide Abus dalcool / drogues Sexe
masculin Difficulté à gérer le stress Impuissance/
perte despoir Impulsivité/agressivité Maladie
physique
Evénements stressants - Perte dun être cher -
Séparation - Abandon - Difficultés financières -
Difficulté avec la loi
34
Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994
Groupe RR suicide Trouble
psychiatrique actuel ou ancien x10
50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie
25 4 semaines après la sortie
Fx100 10-15 Hx200 Antécédents de
tentative de suicide x10-30 30-47 Antécédents
familiaux de suicide 4
35
Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994
Groupe RR suicide Alcoolisme
x20 15-25 Maladie ou handicap sévère
4-32 HIV ou SIDA 1-2 Prisonniers
x5 lt1 Médecin x2
lt0.1 Sans emploi x2 6
36
Facteurs de risque liés aux troubles mentaux
Anorexie mentale x 22 Dépression x
20 Schizophrénie x 8 Trouble de la
personnalité x 7
37
Autopsie psychologique

•  Collecte dinformations visant à reconstruire
  la vie et le profil psychologique des décédés,
  incluant des détails sur les circonstances, les
  comportements et les événements ayant précédé la
  mort de lindividu 
• - Schneidman et Farberow

38
Problèmes psychiatriques chez les victimes de
suicide ()
39
Autopsies psychologiquesTroubles mentaux axe I -
à vie pour les autres
70
64
58
58
60
50
42
Suicide
40
30
30
Contrôle
30
17
17
20
13
11
10
3
0
Anxiété
Humeur
Enfance
Substance
Personnalité
Psychotique
40
Troubles mentaux 6 derniers mois chez les
sujets décédés
Groupe Suicide
Groupe Contrôle

(n46)
(n29)
n

n

3
6.5
HUM, ANX, SUB, PER
1
2.2
HUM, PSY, SUB, PER
1
2.2
HUM, PSY, SUB
5
10.9
HUM, SUB, PER
2
4.3
HUM, SUB, AUT
1
2.2
HUM, PER, AUT
1
2.2
ANX, SUB, PER
6
13.0
4
13.8
HUM, SUB
5
10.9
HUM, PER
1
2.2
ANX, SUB
1
2.2
PSY, PER
6
13.0
2
6.9
SUB, PER
1
2.2
SUB, AUT
1
3.4
PER, AUT
2
4.3
1
3.4
HUM
2
4.3
PSY
2
4.3
3
10.3
SUB
2
4.3
2
6.9
PER
1
3.4
ANX
1
3.4
AUT
4
8.7
14
48.3
Aucun
41
Facteurs de risque- décès par suicide

• Chez les personnes décédées par suicide
• plus de 20 études dautopsies psychologiques
  depuis dans les dernières 40 années suggèrent
• 90 des personnes décédées avaient au moins un
  problème de santé mentale au moment du décès

42
Trouble affectif

• Entre 45 et 60 avaient un trouble affectif
  majeur au moment du décès
• 15 des personnes ayant une dépression majeur se
  suicident (récemment revisé à 7 Inspik, 1998)
• L étude Finlandaise (1994) suggère que 85 des
  personnes dépressifs avaient aussi un trouble
  comorbide

43
Trouble affectif

• Chez les personnes décédées (Isometsa, 1994)
  plusieurs éditent en contact avec des services
  professionnels
• 75 avaient eu des traitements en psychiatrie
  dont 45 au moment du décès (seulement 3 avaient
  un traitement adéquat)
• 18 ont vu un professionnel la journée du décès
• 39 lors de la semaine précédent le décès
• 66 lors des trois mois précédent le décès

44
Trouble bipolaire

• Certaines études démontrent que le taux de décès
  par suicide est plus élevé chez les personnes
  souffrant de trouble bipolaire II que chez les
  personnes souffrant de trouble bipolaire I
• Entre 25 et 50 de patients bipolaire font au
  moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)

45
Abus et dépendance- Alcool

• Plus dhommes que de femmes
• Beaucoup de comorbidité associée
  (particulièrement la dépression)
• Le suicide survient après plusieurs années
  dalcoolisme
• Lévénement déclencheur est souvent une perte
  relationnelle, 6 semaines avant le suicide
  (Murphy al. 1979)

46
Abus et dépendance- Alcool

• Facteurs de risques (Murphy, 1992)
• Consommation abusive récente
• Menace suicidaire
• Peu de soutien social
• Présence de dépression majeure
• Sans emploi
• Vivant seul

47
Schizophrénie

• 10 de décès par suicide, souvent durant les
  première années de la maladie
• 50 ont fait des tentatives antérieures
• Un tiers des suicides se produisent suite à la
  sortie de lhôpital et un tiers se produit à
  lhôpital
• Les périodes dépressives sont souvent associées
  au geste suicidaire

48
Schizophrénie

• Facteurs de risque rejet de la part de la
  famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle
• Les patients les plus à risque sont ceux qui ont
  un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des
  attentes de performance élevées et une conscience
  élevée de la pathologie (Drake al. 1986)

49
Troubles de la personnalité

• 10 des patients avec un trouble de la
  personnalité de type état limite se suicident
• 95 des décès par suicide chez les patients ayant
  des troubles de la personnalité avaient aussi un
  trouble comorbide (Axe I) dépression majeure,
  abus de substance ou les deux.

50
Trouble panique

• 20 des personnes ayant un trouble panique ont
  fait des tentatives de suicide
• Le risque de décès chez les patients ayant des
  états de panique est de 7
• Létude finlandaise rapporte 1,2 de suicides
  chez les personnes ayant des états de panique

51
Facteurs de risque- tentative de suicide

• La prévalence de tentative de suicide varie de
  1.1 à 4.3 de la population (Moscicki, 1988)
• Plus de femmes
• 50 ont moins de 30 ans
• Personnes divorcées
• Niveau socio-économique plus faible
• Histoire de traitement en psychiatrie

52
Tentative de suicide

• 50 ont un trouble de personnalité
• 40 ont un autre désordre psychiatrique, dont la
  dépression majeure
• Une étude (Beautrais, 1990), rapporte que 90 des
  patients avaient un désordre psychiatrique, avec
  des taux élevés de troubles affectifs, abus de
  substance et personnalité antisociale. 56
  avaient une comorbidité

53
Tentative de suicide

• Facteurs de risque psychosociaux
• Désavantage social
• Expérience dadversité durant lenfance
• Perte parentale précoce
• Abus sexuel durant lenfance
• Accumulation dévénements de vie (Neugebauer,
  1998)

54
Risque de répétition

• 40 des personnes faisant une tentative ont déjà
  de suicide ont fait une tentative antérieure
• 13 à 35 récidivent sur une période de 2 ans (7
  en feront 2 2.5 en feront 3 ou plus 1 en
  feront 5 et plus, Nordstrom, 1995)

55
Risque de répétition

• Caractéristiques associées
• Problème de consommation dalcool
• Personnalité antisociale
• Présence dimpulsivité
• Traitement en psychiatrie
• Tentative de suicide antérieure
• Personne vivant seule

56
Lien entre tentative de suicide et décès par
suicide

• Population différente avec chevauchement
• 1 des personnes ayant fait des tentatives se
  suicideront durant lannée suivant la tentative
• Le risque de décès varie en fonction de lâge et
  du sexe

57
Lien entre tentative de suicide et décès par
suicide

• Facteurs associés
• Sans emploi
• Séparé, divorcé, veuf
• Vivant seul
• Santé physique précaire
• Trouble psychiatrique
• Tentative antérieure avec un moyen violent

58
Évaluation de lurgence suicidaire

• Cest une évaluation clinique de la probabilité
  de décéder dans les 48 heures
• Elle se fonde sur
• lidéation suicidaire et son intensité
• labsence dalternative autre que le suicide
• le scénario suicidaire et limminence du passage
  à lacte,
• Faible pense au suicide, pas de scénario précis
• Moyen scénario envisagé, mais reporté
• Élevé planification claire, passage à lacte
  prévu pour les jours à venir

59
Évaluation de la dangerosité du scénario
suicidaire

• Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire
  létalité du moyen et son accessibilité
• Si laccès au moyen est facile et immédiat, il
  faut considérer la dangerosité comme extrême et
  agir en conséquence

60
(No Transcript)
61
Les armes à feu

• Une arme tue les personnes du foyer
• Multiplie par 5 le risque de suicide
• Ce risque est réduit à 2.7 si elle est bien
  entreposée
• La létalité est considérable, supérieure à 90 et
  les séquelles considérables

62
1 -  FLASHS  OU IDEATIONS SUICIDAIRES

• Il s agit de létape où la personne a ses
  premières idées suicidaires elles sont
• - soit diffuses (ex idée de mort, idée dêtre
  poussé accidentellement devant le bus, etc.)
• - soit plus précises, mais très brèves et non
  ruminées.
• Nous retrouvons également les personnes qui ont
  déjà pensé au suicide sans toutefois y penser
  actuellement.

63
2 - PENSÉES SUICIDAIRES OCCASIONNELLES

• La personne dit penser au suicide quelques fois
  par semaine. La personne y pense, se pose des
  questions, envisage cette possibilité de plus en
  plus sérieusement, mais nest pas encore obsédée
  quotidiennement par ce choix

64
3 - PENSÉES SUICIDAIRES FRÉQUENTES

• La personne pense au suicide régulièrement,
   chaque jour,  je me réveille en me demandant si
  cela vaut la peine de continuer à vivre, si je ne
  serais pas mieux mort 

65
4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST EN COURS

• La personne a décidé que le suicide est la seule
  solution ou que cest loption principale
• A ce stade, la personne mentionne quelle ne sait
  pas exactement comment elle va le faire et à quel
  moment elle va le faire. Il manque un ou des
  éléments de la planification. (Où, quand,
  comment, avec quoi ?)

66
5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE AU DELÀ DE 48
HEURES

• La personne a le projet de passer à lacte
  au-delà de 48 heures. La personne a en main le
  moyen quelle a choisi ou a accès à ce moyen

67
6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE DANS LES 48
HEURES

• La personne a le projet de passer à lacte dans
  les 48 heures. La personne a en main le moyen
  quelle a choisi ou a accès à ce moyen

68
7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST COMPLÈTE ET
IMMEDIATE

• La personne a le projet de passer à lacte
  immédiatement
• Le moyen retenu est immédiatement disponible
• En cas dappel téléphonique, par exemple, menace
  de tenter durant lappel ou immédiatement après
  avoir raccroché

69
8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE REALISATION

• La personne a mis en œuvre son plan daction (ex
  a absorbé des médicaments, a commencé à sauto
  mutiler...) A ce stade, lintervention médicale
  est nécessaire et il est important de se rappeler
  que lintervenant na pas à évaluer ou à juger,
  lui-même, de la létalité du moyen utilisé.

70
Rappel des principes dintervention

• Aborder les émotions et les valider
• Poser des questions ouvertes et éviter les
  pourquoi
• Suivre le rythme de la personne
• Aborder directement les intentions suicidaires
•  Est-ce que vous souffrez au point de vouloir
  vous suicider ? 
•  Est-ce que vous avez pensé à la manière dont
  vous pourriez vous suicider ? 
•  Avez-vous décidé quand ? 
• Intervenir sur le dernier événement et ne pas
  être obnubilé par lidée de trouver une solution
• Évaluer et réévaluer le degré de tension de la
  personne

71
Conduite de lentretien
72
Généralités

• Chaque entretien est un acte de création
• Unique et non duplicable en raison des
  engagements réciproques et des données collectées
  en un temps limité
• Le premier entretien permet de collecter des
  données essentielles dautant que les
  possibilités thérapeutiques existent
• Il est déterminant dans lengagement
  thérapeutique du patient
• Lentretien est le fondement de toute
  intervention en santé mentale

73
Définition à partir deShawn Christopher Shea

• Un entretien est un dialogue verbal et non-verbal
  entre deux participants, dont les comportements
  réciproques affectent le style de communication,
  résultant en un pattern spécifique dinteraction.
  
• Un des participants qui se désigne ou est désigné
  comme celui qui conduit lentretien, tente
  datteindre des objectifs spécifiques, alors que
  lautre participants assume généralement le rôle
  de celui qui répond aux questions 

74
Quelques objectifs de lentretien

• Pour établir un engagement profond du patient
  dans une relation thérapeutique
• Pour collecter une base de données valide
• Pour développer une compréhension évolutive et
  empathique du patient
• Pour réaliser une évaluation dont découlera une
  tentative de diagnostic
• Pour définir et établir cadre et plan
  thérapeutiques appropriés
• Pour diminuer lanxiété dun patient

75
Enjeux

• Un humain tâche de comprendre un autre humain
• Explorer une pièce dune vieille maison familiale
  avec, pour seule lueur, une bougie portée par la
  parole du patient
• Comment ne pas perturber le décor en allant trop
  vite
• En explorant les ombres, un souffle peut éteindre
  la flamme
• Mais avec patience, on commence à voir plus clair
• Les portraits de la famille se dessinent, les
  caractéristiques de celui qui les éclaire, le
  patient, émergent

76
Enjeux

• Les cliniciens doivent conduire ce patient
  processus de découverte en suivant des règles
  souples qui vont faciliter lentretien et tenter
  déviter léchec
• Lobjectif est de permettre au patient de peindre
  cette pièce, une composition qui a ses couleurs,
  sa touche, ses perspectives, ses thèmes
• Cette composition nous permet de percevoir, de
  comprendre, de conceptualiser, de traduire et de
  transmettre (tableau clinique, vignette,
  histoire, cas)

77
Représentation du processus dentretien
Initialisation du processus
Collecte des données
Évaluation et diagnostic
Compréhension de la personne
Cadre et plan thérapeutiques
78
Commentaires

• Permet de déterminer les objectifs et de dire
  sils sont atteints
• Le processus général est itératif et les sous
  processus sont parallèles
• La compréhension du patient permet de définir ses
  peurs, ses souffrances et ses souhaits
• La progression de lentretien permet de formuler
  une évaluation et un diagnostic, incluant le
  diagnostic différentiel

79
Les sphères de la vie et la nécessité de
transitions
Santé physique
Amis
Vie amoureuse
Loisirs
Santé mentale
Travail
Les enfants
Rôle de parent
Loi
Argent
80
La conduite

• Vous devez conduire lentretien
• Cette conduite doit être la plus naturelle et
  discrète
• Laisser le patient raconter son histoire est la
  plus belle façon de conduire un entretien

81
Comment savoir si lentretien se déroule bien

• Lentretien se déroule comme une conversation
• Le contact visuel est établi
• Une ambiance de collaboration sinstalle
• Les informations nécessaires au médecin sont
  apportées spontanément par le patient

82
Comment savoir si lentretien se déroule mal

• Pas de contact visuel, le patient regarde par
  terre
• Le patient soupire
• Il se ferme et se replie, il croise les bras
• De lagressivité sinstalle
• Le patient sépuise

83
Comment savoir si lentretien se déroule mal

• Le médecin ne retient pas les informations et les
  demande plusieurs fois
• Le médecin utilise des questions fermées
• Lentretien est échevelé et part dans tous les
  sens
• La frustration sinstalle de part et dautre

84
Comment sen sortir ?

• Éviter les pourquoi,
• les  voulez-vous m en parler ,
• les  comment vous vous sentez au moment où lon
  se parle ? 
• Essayer les questions ouvertes plutôt que les
  questions qui appellent des réponses par oui ou
  non
• Ces dernières appauvrissent le dialogue voire, le
  rendent menaçant

85
Comment sen sortir

• Aborder directement les résistances et essayer
  didentifier leurs raisons
•  Cest difficile de parler de 
• Utiliser une grande combinaison de questions
  ouvertes et éviter de revenir à des questions
  fermées
• Suivre les thèmes que le patient évoque et lui
  laisser le contrôle de lentrevue

86
Comment sen sortir

• Éviter, au moins au début les questions trop
  sensibles
• Augmenter le contact visuel et renforcer les
  incitations à parler
• Éviter les longs silences
• Utiliser de lhumour bien placé
• Mettre en fin d entretien les questions de
  clarification

87
Lentretien éclaté

• Le contenu est caractérisé par des propos
  tangentiels et des pensées anecdotiques
• Le patient se perd dans des détails, il parle
  beaucoup et pourtant aucun domaine nest exploré
  complètement
• Le médecin hésite à poser dautres questions de
  peur de provoquer des réponses sans fin

88
Lentretien éclaté

• Le contact visuel est bon
• Le médecin a tendance à hocher de la tête, à
  émettre des  hum hum , ce qui renforce le
  patient dans son monologue
• Le médecin se sent impuissant, souvent épuisé,
  voire hostile
• Un duel peut survenir pour la prise de contrôle
  de lentretien

89
Comment sen sortir

• Augmenter lentement et gentiment le ratio de
  questions fermées
• Éviter les sourires, hochements
• Donner des commandements doux
•  Jaimerais quon aborde pour le moment 
•  Comme on a peu de temps 

90
Comment sen sortir

• Nommer les points de résistance  chaque fois
  que je pose une question sur votre vous avez
  tendance à dévier sur 
•  A quoi est-ce dû ? 
• Occasionnellement couper le monologue et
  restructurer

91
Les transitions

• Les transitions sont utiles à certains moments de
  lentretien
• Il en existe 4 types
• Transition naturelle
• Transition spontanée
• Transition par référence
• Transition fantôme

92
Transition spontanée

• Le patient spontanément poursuit lentretien en
  passant à un autre domaine sans effort
• La transition comprend un énoncé et une question
  de transition
• Le médecin doit décider sil est opportun de
  changer de thème
• Souvent ce nest utile que lorsque le domaine
  précédant est épuisé

93
Transition spontanée

•  Je me sens épuisée, déprimée, c est sans
  compter ce qui se passe avec mon mari 
•  Quest-ce que vous voulez dire ? 
• A utiliser quand le patient à un contenu chargé
  émotionnellement
• Quand il mentionne que ce point est très sensible
• Quand soudain des souvenirs émergent

94
La transition naturelle

• Un énoncé
• Une question
• Ici c est le clinicien qui entre dans un nouveau
  domaine, relié au vécu du patient
• La qualité du lien entre les 2 domaines peut
  faire penser que le patient à changé de domaine
  sur son initiative

95
Transition naturelle

•  Jai de la difficulté à mendormir, je me
  réveille 
•  Avez-vous déjà utilisé des somnifères ? 
• On peut utiliser ces transitions pour créer un
  chemin afin dexplorer des domaines spécifiques
• Psychopathologiegtalcoolgtviolencegthomicide

96
Transition par référence

• Le médecin utilise un point abordé précédemment
  et non exploré
• Elle présente lavantage de montrer que le
  médecin retient ce que dit le patient
•  Plus tôt vous m avez dit que lorsque vous êtes
  seul, vous aviez des pensées qui vous faisaient
  peur. Dites men plus !

97
Transition fantôme

• Cest une question qui ne suit pas un énoncé et
  qui vient sans référence à la conversation
  antérieure
•  Je suis triste, toujours fatigué 
•  Votre père avait-il un problème de consommation
  dalcool ? 
• Utile avec un patient qui  erre  dans une
  entrevue éclatée

98
Transition fantôme

• Utile pour surprendre un patient qui aurait
  préparé son entrevue,
• ou très défensif pour mettre à jour les défenses
  spontanées
• A utiliser très peu au risque dêtre une forme
  dagression ou de style journalistique

99
Exigences de la thérapie et exigences de la
masculinité Dulac G (Frontières, 2000)

• THERAPIE
• Dévoiler la vie privée
• Renoncer au contrôle
• Chercher de l aide
• Exprimer les émotions
• Montrer ses faiblesses
• Intimité non sexuelle
• Aborder les conflits
• Être introspectif

• MASCULINITE
• Cacher sa vie privée
• Maintenir le contrôle
• Être indépendant
• Cacher ses émotions
• Montrer sa force
• Sexualisation de l intimité
• Éviter les conflits
• Agir, faire

100
Les adolescents
101
Violence physique et sexuelle BSJ

• Violence physique
• Jeunes avec idéation 16.7
• Jeunes avec TS 16
• Population générale 8.2
• Violence sexuelle
• Jeunes avec idéation 7.4
• Jeunes avec TS 15
• Population générale 1.5

102
Caractéristiques pouvant accompagner la
manifestation de symptômes dépressifs chez les
adolescents

• Comportements dopposition ou antisociaux
• Usage dalcool ou de drogues illicites
• Sentiment de ne pas être compris - vouloir
  quitter la maison
• Nervosité
• Humeur maussade et agression

103
Caractéristiques pouvant accompagner la
manifestation de symptômes dépressifs chez les
adolescents

• Bouderie et retrait des activités familiales ou
  sociales
• Difficultés scolaires ou refus daller à lécole
• Manque dattention à lapparence physique
• Émotivité marquée et sensibilité à légard du
  rejet

104
Les personnes âgées
105
Suicide des personnes âgées à Paris Données à
partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

• 79 hommes (55 vivant seuls)
• 76 femmes (70 vivant seules)
• Lieu du suicide
• domicile 75
• maison de retraite (7)
• hôtel (2)
• hospitalisation (5)
• domaine public (20)

106
Suicide des personnes âgées à Paris(2) Données
à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

• Mode de suicide
• Pour les femmes défenestration 38
• Pour les hommes armes à feu 37
• Globalement
• Pendaison 17
• Intoxication médicamenteuse 13
• Noyade 6
• Métro 5

107
Suicide des personnes âgées à Paris(3) Données
à partir de 155 cas (Costagliola, 1998)

• Antécédents et contexte selon les familles
  interrogées
• tristesse, pessimisme, dépression, idées de
  suicide sont retrouvées presque constamment
• le suicide nest jamais un acte totalement
  inattendu
• 74 personnes expliquent leur geste dans une
  lettre
• très rarement des reproches ou un sentiment
  dabandon dans ces lettres
• rôle important du déclin physique handicap
  visuel ou rhumatologique

108
Propension à traiter(Uncapher, 2000)

• Enquête auprès de 342 médecins généralistes par
  courrier
• Une vignette clinique est proposée de façon
  aléatoire à 2 groupes différents
• La vignette est un cas de dépression avec
  idéation suicidaire
• Pour une version, lâge est de 78 ans et lautre
  de 38 ans, le reste du texte est identique

109
Propension à traiter (2)(Uncapher, 2000)

• Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21
  items la capacité de faire le diagnostic et la
  propension à soigner
• Le diagnostic est fait par 99 des MG, les
  idées de suicide détectées par 94 pour les 2
  cas cliniques
• Mais la propension à traiter, la dépression et
  lidéation suicidaire, est moins élevée pour le
  plus âgé
• Les idées de suicide sont plus souvent reconnues
  comme normales pour le sujet âgé

110
Propension à traiter (3)(Uncapher, 2000)

• Les MG croient peu dans dans lefficacité du
  traitement de la dépression et encore moins pour
  une personne âgée
• Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des
  psychologues est identique, quel que soit lâge
  de la personne
• Ils les estiment peu capables daider un patient
  déprimé avec idéation suicidaire

111
Conférence de consensus sur la crise suicidaire
(octobre 2000)

• Recommandations
• faire savoir aux professionnels de santé que le
  risque de suicide augmente avec lâge
• informer de latténuation de la crise précédant
  le suicide avec lavancée en âge
• faire connaître les facteurs de risque de suicide
• aborder la question du suicide médicalement
  assisté

112
Différents troubles associés au risque de suicide
113
Troubles dépressifs

• Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir
  été présents chaque jour pendant au moins deux
  semaines
• Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être
  présents pour que le diagnostic de dépression
  majeure soit considéré

114
Troubles dépressifs

• 1 Humeur ou irritabilité
• 2 Diminution notable d intérêt ou de plaisir
  dans la vaste majorité des activités
• 3 Perte ou gain de poids importants
• 4 Trouble du sommeil, insomnie ou hypersomnie

115
Troubles dépressifs

• agitation ou ralentissement psychomoteurs
• énergie réduite ou fatigue
• sentiment dinutilité ou de culpabilité
• diminution de la capacité de penser ou de se
  concentrer ou indécision
• pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide

116
La performance pour le traitement de la dépression

• Moins de 20 des déprimés sont correctement
  traités
• Moins de 10 des suicidés ont des antidépresseurs
  alors que la dépression est impliquée dans au
  moins 70 des suicides
• Il existe un fort potentiel damélioration !

117
Etapes pour démontrer que le traitement de la
dépression est une stratégie efficace de
prévention du suicide dans la population

• I. La dépression est associée au suicide
• II. Le suicide est une complication de la
  dépression
• III. Il existe des traitements efficaces de la
  dépression

• IV. Les cas de dépression sont sous-traités
• V. Augmenter le traitement de la dépression dans
  la population diminue les taux de suicide
• VI. Le risque de suicide est diminué chez les cas
  traités

118
Troubles de la personnalité

• Axe II du DSM 4 et chapitre 5 de la CIM
• DSM 4 10 catégories et 3 clusters
• A - étranges et originaux paranoïaques,
  schizoïdes et schizotypiques
• B - dramatisation, émotivité et excentricité
  histrioniques, narcissiques, limite/borderline
  et antisociales
• C - anxieux et inhibés évitantes, dépendantes
  et obsessionnelles-compulsives

119
Comorbidité axe I et axe II

• Particulièrement élevée pour borderline,
  antisociales, évitantes et dépendantes
• Troubles psychotiques avec le cluster A
• Abus de substance avec le cluster B
• Dépression majeure et troubles anxieux avec le
  cluster C
• En général les TP
  
• rendent plus difficiles les approches
  pharmacologiques et psychothérapiques
  
• et sont la cause de chronicisation des troubles
  anxieux et dépressifs

120
Prévalence des troubles de la personnalité

• Faible en population générale
• Entre 3 et 13
• Histrionique 1.3
• Limite/borderline 1.1
• Élevée en populations cliniques
• Limite/borderline entre 23 et 67 parmi les
  hospitalisés en psychiatrie (Weissman, 1993)

121
Personnalité limite/borderline

• Perturbation de limage de soi
• Relations avec alternances didéalisation et de
  dévalorisation
• Labilité émotionnelle et tendance au passage à
  lacte
• Fréquence des conduites addictives
• Fréquence des antécédents dabus sexuel durant
  lenfance
• Le traitement vise à réduire la pensée
  dichotomique, à augmenter le contrôle pulsionnel
  et à renforcer le sentiment didentité

122
Personnalités antisociales

• Mépris pour les droits dautrui et les règles
  sociales
• Insensibilité à légard des autres
• Irritabilité et intolérance aux frustrations
• Incapacité à maintenir des relations sociales
  durables
• Le traitement est possible en cas de composante
  dépressive et vise à développer la pensée
  abstraite, lévaluation du rapport du
  risque/bénéfice des actions et lanticipation des
  conséquences des actions