URG

1
URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
FACULDADE DE MEDICINA Dr. Hélio Mandetta
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
2
Introdução

• Morte Materna
• Países desenvolvidos
• 9-10 óbitos/100.000 nascidos vivos
• Países em desenvolvimento
• 50-100 óbitos/100.000 nascidos vivos
• Brasil
• 51,6 óbitos / 100.000 nascidos vivos

3
Introdução

• Morte Materna
• Regiões Brasileiras
• Sul 72,8 / 100.000
• Sudeste 57,7 / 100.000
• Centro-Oeste 58,3 / 100.000
• Norte 36,9 / 100.000
• Nordeste 39,9 / 100.000
• Ministério Saúde, 2001

4
Introdução

• Causas Morte Materna Brasil
• Eclâmpsia
• Hemorragias
• Infecção puerperal
• Aborto

5
Introdução

• Medidas para Redução Morte Materna
• Planejamento Familiar
• Assistência Pré-natal
• Assistência ao parto
• Consulta puerperal
• Assistência às urgências maternas

6
URGÊNCIAS MATERNAS

• Infecções
• Hipertensão Arterial
• Hemorragias
• Cardiopatias
• Distúrbios Tromboembólicos
• PCR
• Asma Grave
• Cetoacidose Diabética
• Estado de Mal Epiléptico

7
URGÊNCIAS MATERNAS

• Infecções
• Hipertensão Arterial
• Hemorragias
• Cardiopatias
• Distúrbios Tromboembólicos
• PCR
• Asma Grave
• Cetoacidose Diabética
• Estado de Mal Epiléptico

8
(No Transcript)
9
URGÊNCIAS MATERNAS

• Infecções
• Abortamento infectado
• Pielonefrite Aguda
• Corioamnionite
• Sepse
• Infecção puerperal
• Pneumonia
• Hipertensão Arterial
• Hemorragias

10
URGÊNCIAS MATERNAS

• Infecções
• Hipertensão Arterial
• Hipertensão arterial aguda
• Eclâmpsia
• Síndrome HELLP
• Hemorragias

11
URGÊNCIAS MATERNAS

• Infecções
• Hipertensão Arterial
• Hemorragias
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Rotura uterina
• Hemorragia puerperal
• Fígado gorduroso agudo

12
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Abortamento Infectado
• Pielonefrite Aguda
• Corioamnionite
• Sepse e Choque séptico
• Infecção puerperal
• Pneumonia

13
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Abortamento Infectado
• DX atraso menstrual, sangramento vaginal, dor
  abdominal e febre
• Outros sinais/sintomas sudorese,calafrios,
  taquicardia, taquisfigmia, taquipnéia, hipotensão
  arterial, cianose, icterícia, agitação,
  obnubilação, choque séptico

14
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Abortamento Infectado
• Diagnóstico diferencial aborto evitável, ameaça
  aborto, corioamnionite com membranas íntegras,
  ITU, febre por uso de misoprostol, apendicite
• Complicações endomiometrite, perfuração uterina,
  necrose miometrial, abscesso tubo-ovariano,
  embolia séptica, tromboflebite pélvica,
  pelviperitonite, peritonite generalizada, choque
  séptico

15
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Abortamento Infectado
• Exames Laboratoriais
• HgPLQ
• Tipagem sangüínea
• Urina Tipo I
• Uréia/Creatinina
• Coagulograma
• Hemocultura
• Cultura secreção cervical
• Exames função hepática
• US

16
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Abortamento Infectado
• Conduta
• Antibioticoterapia
• Ocitocina
• Misoprostol
• Esvaziamento uterino
• Laparotomia
• Heparina ? teste terapêutico ? febre persistente
  ? tromboflebite pélvica

17
URGÊNCIAS MATERNAS
18
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pielonefrite Aguda
• DX hipertermia, dor lombar, náuseas, urina turva
  e fétida, calafrios, disúria, polaciúria,
  taquicardia,dor à percussão lombar,hipo ou
  anorexia

19
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pielonefrite Aguda
• Exames Laboratoriais
• Urocultura e Antibiograma
• Urina Tipo I
• Hemograma
• Uréia/creatinina sérica

20
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pielonefrite Aguda
• Conduta
• Internação
• Hidratação
• Antibioticoterapia

21
URGÊNCIAS MATERNAS
22
URGÊNCIAS MATERNAS
23
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Corioamnionite
• DX febre, taquicardia materna e fetal,
  hipersensibilidade uterina, LA fétido e
  purulento, feto com ausência movimentos
  respiratórios

24
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Corioamnionite
• Exames Laboratoriais
• Hemograma Plq
• Cultura secreção endocervical
• Hemocultura
• Amniocentese ? Membranas íntegras
• Gasometria arterial

25
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Corioamnionite
• Conduta
• Internação
• Hidratação
• Antibioticoterapia
• Indução Trabalho de Parto

26
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Corioamnionite
• Complicações
• Infecção puerperal, bacteremia mãe e RN (10
  casos), resposta diminuída ocitocina, aumento de
  cesariana, aumento de óbito perinatal, SARRN

27
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Sepse

28
(No Transcript)
29
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Sepse
• Diagnóstico
• Taquipnéia gt 20 irpm
• Taquicardia gt 120 bpm
• Hipertermia gt 38 0C
• Hipotermia lt 36 0C
• Hipóxia, acidose, oligúria
• Choque ( PAS lt 60 mmHg ou queda basal PA gt 40
  mmHg)
• CIVD

30
URGÊNCIAS MATERNAS
31
URGÊNCIAS MATERNAS
32
URGÊNCIAS MATERNAS
33
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Sepse
• Conduta
• CTI
• Manter oxigenação
• Manter volemia
• Terapia vasopressora ? Dopamina ? dose dopa
  (1-3mg/kg), beta (3-10) e alfa (gt10)
• Antibioticoterapia
• Tratamento cirúrgico

34
URGÊNCIAS MATERNAS
35
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Infecção Puerperal
• Se origina do aparelho genital após parto recente
• Morbidade febril puerperal ? temperatura de, no
  mínimo, 38oC durante dois dias quaisquer, dos
  primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24h
  iniciais

36
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Infecção Puerperal
• Fatores de Risco
• Amniorrexe prematura
• TP prolongado
• Manipulação vaginal excessiva
• Má assepsia
• Debilidade imunológica
• Desnutrição ou obesidade
• Traumas cirúrgicos
• Cesariana
• Restos ovulares

37
URGÊNCIAS MATERNAS
38
URGÊNCIAS MATERNAS
39
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Infecção Puerperal
• Conduta
• Antibioticoterapia
• Heparina
• Tratamento cirúrgico
• Avaliar Sepse

40
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pneumonias
• Trazem risco de vida à gestante, principalmente
  se próximas ao parto
• Aumento da morbidade durante a gravidez
• Gestante portadora HIV-1 ? 40 mortalidade
  primo-infecção P.carinnii
• Duarte, 2000

41
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pneumonias
• Diagnóstico tosse, febre, dor torácica, escarro,
  dispnéia, taquicardia, taquipnéia, dor
  pleurítica, macicez, crepitação inspiratória

42
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pneumonias
• Avaliação Complementar
• Rx Tórax
• Hemograma
• Exame escarro ? bacterioscopia
• Cultura escarro
• Hemocultura
• Punção líquido pleural

43
URGÊNCIAS MATERNAS

• INFECÇÕES
• Pneumonias
• Conduta
• Internação
• Cuidados gerais
• Antibioticoterapia Penicilina cristalina
  1.000.000 U EV 4/4h cefalosporinas de 1a e 2a
  geração
• Outros ANTB dependendo da etiologia

44
(No Transcript)
45
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva)
• Eclâmpsia
• Síndrome HELLP

46
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva)
• PAD 110 mmHg
• Assintomática
• Sintomática ? Iminência de Eclâmpsia
• Técnica correta aferir PA gestante

47
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva)
• Conduta
• Observação de 6-12 h ambiente hospitalar
• Reduzir rapidamente a PA sem comprometer estado
  materno-fetal

48
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Hipertensão Arterial Aguda (Crise Hipertensiva)
• Medicamentos
• Hidralazina
• Nifedipina
• Nitroprossuiato de Sódio

49

• Crise Hipertensiva
• PA 160 x 110 mmHg

Hidralazina 5 mg EV Repetir 5-10mg 20/20 min até
40 mg/dia
Não Melhora
Nifedipina 5-10mg VO Repetir 10mg cada 30min até
30 mg
Não Melhora
Nitroprussiato de Sódio 0,25mg/Kg/min. Cuidados
especiais
50
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou
  coma
• Principal causa de morte materna (até 15 total
  casos)

51
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Complicações
• Edema pulmonar, hemorragia cerebral, amaurose
• Laboratório
• HemogramaPlq, pesquisa esquizócitos, ác. úrico,
  bilirrubinas, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina,
  coagulograma, urina I, proteinúria 24h, clearance
  creatinina

52
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Conduta
• Medidas Gerais

53
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Conduta
• Medidas Gerais
• Terapia anti-hipertensiva

54

• Crise Hipertensiva
• PA 160 x 110 mmHg

Hidralazina 5 mg EV Repetir 5-10mg 20/20 min até
40 mg/dia
Não Melhora
Nifedipina 5-10mg VO Repetir 10mg cada 30min até
30 mg
Não Melhora
Nitroprussiato de Sódio 0,25mg/Kg/min. Cuidados
especiais
55
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Conduta
• Medidas Gerais
• Terapia anti-hipertensiva
• Terapia anti-convulsivante
• Mais importante que interromper uma convulsão já
  iniciada, é a prevenção de uma nova crise

56
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Conduta
• Terapia anti-convulsivante
• Sulfato de Magnésio (MgSO4-7H2O)
• 50 ? 1amp10ml5g
• 20 ? 1amp10ml2g
• 10 ?1amp10ml1g

57
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Conduta
• Terapia anti-convulsivante
• Sulfato de Magnésio (MgSO4-7H2O)
• Dose de Ataque 4-5g EV,lento,20 min
• Dose de Manutenção 1-2g/hora
• Manter 24h após a última crise ou após dose de
  ataque
• Controle clínico após Sulfatação

58
URGÊNCIAS MATERNAS
59
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Eclâmpsia
• Conduta
• Medidas Gerais
• Terapia anti-hipertensiva
• Terapia anti-convulsivante
• Ultimar o parto ? preferencialmente vaginal
• Manter Sulfato 24-48h após o parto

60
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Síndrome HELLP
• Hemólise (H), Alteração de enzimas hepáticas
  (EL), plaquetopenia (LP)
• Evolução pré-eclâmpsia grave

61
URGÊNCIAS MATERNAS
HELLP
62
HELLP
63
URGÊNCIAS MATERNAS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Síndrome HELLP
• Conduta
• Evitar morte materna
• Interrupção gestação ? Via baixa
• Corrigir plaquetopenia e distúrbios de coagulação
• Afastar ruptura hepática hematoma PREVIAMENTE
  ao parto ? cesárea
• Quadro de extrema gravidade

64
(No Transcript)
65
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Rotura uterina
• Hemorragia puerperal
• Fígado gorduroso agudo

66
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Implantação placenta segmento inferior do útero,
  antes da apresentação
• Centro-total
• Centro-parcial
• Marginal
• Acretismo e PP ? associação comum 20-30

67
Tipos de
Placenta Prévia
68
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Diagnóstico
• Sangramento progressivo, repetitivo, maior
  gravidade a cada episódio e indolor
• Placentas acretas podem não sangrar, podendo
  ocasionar rotura uterina em qqer idade
  gestacional
• Quadro clínico US
• Estudo Doppler avalia acretismo

69
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Conduta
• Gestação pré-termo ? expectante
• Gestação a termo ? resolução
• Cesárea ? PP centro total
• Medidas gerais
• Equipe preparada para histerectomia ? acretismo

70
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Conduta no Acretismo
• Na mesma placenta podem haver vários níveis de
  penetração miométrio
• Áreas grandes de percretismo ou incretismo ?
  extração manual fragmenta a placenta e aumenta
  sangramento
• Se increta ou percreta ? não arrancar a
  placenta

71
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Conduta no Acretismo
• Placenta Increta ou Percreta
• Histerectomia Total
• Se área pequena ? ressecar e tentar sutura
• Equipe com experiência cirúrgica
• Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)

72
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Conduta no Acretismo
• Perda sanguínea é grande
• Reserva de pelo menos 2.000 ml de hemoderivados
• Percretismo envolvendo reto e bexiga ? Cirurgião
  e Urologista na equipe ? US pode avaliar
  previamente

73
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Placenta prévia e acretismo placentário
• Conduta Medidas Gerais
• Avaliar previamente com US
• Se acretismo confirmado, agendar cesárea eletiva
• Avisar paciente e família dos riscos
• Deixar hemoderivados na sala
• Sobreaviso de cirurgião e uro
• Equipe preparada para HTA

74
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Separação abrupta da placenta antes do parto em
  gestações de 22 semanas ou mais

75
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Quadro clínico
• Dor abdominal, hipertonia e sangramento
• 20 não ocorre sangramento
• Dor tem intensidade variável
• Hipertonia, irritabilidade ou hipersensibilidade
  uterina ? depende volume de sangramento
  retroplacentário

76
(No Transcript)
77
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Quadro clínico
• US não tem sensibilidade diagnóstica em casos
  iniciais
• Demonstra coágulo retroplacentário em menos de 5
• Diagnóstico clínico

78
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Quadro clínico
• DPP Grau I descolamento discreto sem
  manifestações clínicas ? achado ocasional
• DPP Grau II clássico ? feto vivo
• DPP Grau III A feto morto sem CIVD
• DPP Grau III B feto morto com CIVD

79
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta
• Tratamento
• DPP Grau I descolamento discreto sem
  manifestações clínicas ? expectante e/ou
  resolução
• DPP Grau II feto vivo ? Resolução Imediata ?
  indicação obstétrica ? Bom senso

80
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta
• Tratamento
• DPP Grau III A feto morto sem CIVD
• Amniotomia
• Reavaliação 2h se não evoluir ? Cesárea
• Não evoluir 4-6h ? Cesárea
• DPP Grau III B feto morto com CIVD
• Estabilização Clínica e Cesárea

81
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Avaliação Complementar
• Hemograma Plq
• Tipagem sanguínea
• Uréia e creatinina
• Coagulograma

82
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Avaliação Complementar
• Tempo de Protrombina (TP) ? INR até 1,2
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) ?
  R até 1,25
• Fibrinogênio ? 150-300 mg/dl
• Produtos de degradação fibrina (PDF) ? lt 20
  mg/ml
• Plaquetas ? 150 a 300.000

83
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• CIVD
• Ocorre devido ao sangramento retroplacentário
  excessivo
• Inicialmente Hipercoagulabilidade
• Evolui para Hipocoagulabilidade e CID

84
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Descolamento prematuro placenta e CIVD
• Critérios Laboratoriais CIVD
• INR TAP gt 2,0
• R TTPA gt 2,0
• Plaquetopenia lt 50.000 mm3
• Fibrinogênio lt 100 mg/dl
• PDF gt 20 mg/ml

85
URGÊNCIAS MATERNAS
86
URGÊNCIAS MATERNAS
87
URGÊNCIAS MATERNAS
88
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Rotura uterina
• Rotura completa ou incompleta da parede uterina,
  além da 28a semana, precedida por iminência de
  rotura uterina

89
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Rotura uterina
• Causas
• Hipercontratilidade uterina
• Cirurgia uterina prévia
• Cicatriz de cesárea corporal
• DCP e insistência parto vaginal
• Traumas externos
• Manobras versão intempestivas

90
Rotura
Uterina
91
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Rotura uterina
• Conduta
• Tratamento Cirúrgico

92
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Perda sangüínea calculada em mais 500ml
• Imediata ? primeiras 24h
• Tardia ? após 24h

93
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Imediata
• Atonia uterina
• Lacerações de trajeto
• Retenção de placenta
• Placentação anômala
• Rotura uterina
• Inversão uterina

94
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Tardia
• Restos placentários
• Hematoma puerperal

95
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Conduta
• Atonia uterina
• Esvaziamento e sondagem vesical
• Massagem uterina
• Revisão canal de parto
• Ocitocina 20U em 500ml SG5 20-30gts/min
• Metilergonovina 0,2 mg IM
• Misoprostol 2cp VO ou VR
• Tamponamento uterino

96
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Conduta
• Atonia uterina

97
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Conduta
• Inversão uterina

98
URGÊNCIAS MATERNAS
99
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Conduta
• Inversão uterina
• Manobra Taxe

100
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Conduta
• Inversão uterina
• Cirurgia de Huntington

101
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Tardia
• Conduta
• Restos placentários
• Hematoma puerperal

102
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Choque Hemorrágico
• Volume circulante grávida ? 9 Peso Corporal
• Perdas de 500-1000ml são bem toleradas
• Choque ? 30 ou mais perda

103
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Choque Hemorrágico

104
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Hemorragia puerperal
• Choque Hemorrágico - Conduta
• Reposição cristalóides (3ml/1ml sg)
• Reposição colóides
• Papa Hemáceas
• Hb lt 8g/dl
• 1 Unidade ? Hb 1,5g / Ht 3

105
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo
• Infiltração gordurosa 2a metade da gravidez
  levando a insuficiência hepatocítica reversível
• Diagnóstico diferencial
• HELLP
• Hepatites
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica

106
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo
• Em torno 34 sem
• Descrições a partir 20 sem
• Náuseas, vômitos, dor HCD
• Icterícia
• Insuficiência Hepática
• Distúrbio coagulação

107
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo

108
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo
• Substituição lipídica nos hepatócitos

109
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo

110
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo

111
URGÊNCIAS MATERNAS

• HEMORRAGIAS
• Fígado Gorduroso Agudo

112
(No Transcript)
113
(No Transcript)
114
MUITO OBRIGADO !!