Malattie che provocano Malnutrizione Il Malassorbimento

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Malattie che provocano MalnutrizioneIl
Malassorbimento

• Prof.ssa Tiziana Montalcini

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Malassorbimento

• Condizione clinica caratterizzata
  dall'insufficiente/ridotta assorbimento dei
  nutrienti a livello intestinale.
• Gli alimenti devono essere digeriti e
  successivamente vengono assorbiti nel circolo
  ematico
• Sito principale intestino tenue
• Cause alterazione dei processi di digestione
  oppure ad un disturbo che ne impedisce
  direttamente l'assorbimento

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La Digestione

• La prima fase precede lassorbimento dei
  nutrienti
• Idrolisi dei macronutrienti
• Inizia nella bocca poi stomaco, grazie dallacido
  cloridrico e pepsina
• Prosegue nel tratto prossimale dellintestino
  tenue, soprattutto grazie agli enzimi pancreatici
  (amilasi, lipasi e tripsina).
• La digestione libera monosaccaridi, peptidi e
  aminoacidi, monogliceridi e trigliceridi.

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Nella bocca

• Digestione chimica e meccanica
• Digestione carboidrati in oligosaccaridi tramite
  alfa-amilasi salivare e Ptialina
• Digestione lipidi tramite lipasi salivare
• poi Nello stomaco
• HCL, pepsina scindono proteine
• Lipasi gastrica liberano glicerolo e acidi grassi
  

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Ancora digestione nel Duodeno

• Il pancreas secerne in duodeno enzimi digestivi,
  come tripsina (libera aa), amilasi (Amilasi
  pancreatiche scindono le alfa destrine in
  Disaccaridi e trisaccaridi ) e lipasi (liberano
  monogliceridi, ac grassi semplici).
• Lattasi, Maltasi, Saccarasi (sulle pareti
  duodenali) liberano i monosaccaridi
• Tripsina, chimotripsina e carbossipeptidasi
  digeriscono le proteine
• Negli enterociti ulteriore idrolisi e liberazione
  di amminoacidi
• Succhi digestivi 7 litri/die

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L'intestino tenue ha una lunghezza variabile dai
5 agli 8 m. Inizia a partire dal piloro e termina
con la valvola ileocecale nell'ileo terminale,
connette lo stomaco all'intestino crasso. E
diviso in 2 parti il duodeno e l'intestino tenue
mesenteriale (digiuno e l'ileo).
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Nel duodeno.una coordinazione perfetta

• Il duodeno riceve la bile, portata dal dotto
  coledoco, e il succo pancreatico, che giunge dal
  condotto del pancreas.
• La bile, serve per emulsionare i grassi in goccie
  lipidiche .
• Il duodeno neutralizzare l'acidità del chimo
  gastrico mediante la secrezione alcalina di muco
  delle ghiandole del Brunner.
• Il duodeno regola la velocità di svuotamento
  dello stomaco attraverso secretina e
  colecistochinina rilasciate dalle cellule
  nell'epitelio duodenale in risposta agli stimoli
  e agli acidi grassi presenti

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Cause di malassorbimento

•  Digestione alterata
• Ridotta concentrazione intestinale di sali
  biliari
• Riduzione della superficie di assorbimento
• Difetti di assorbimento primitivi della mucosa

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Segni e sintomi del malassorbimento

• Apparato gastroenterico
• Perdita di peso
• diarrea (minore assorbimento di acqua,
  elettroliti)
• Steatorrea (grassa o appiccicosa, maleodorante)
• Meteorismo (fermentazione batterica di zuccheri
  non assorbiti)
• Dolore addominale
• Glossite( lingua a carta geografica), cheilite
  angolare ( ipovitamonosi), stomatite, mucosite
  della bocca

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Sistema ematopoietico

• Anemie sideropeniche (da carenza di ferro)ed
  anemie megaloblastiche (da carenza di B12 /
  folati )
• Sistema Nervoso
• Emeralopia, la perdita della visione notturna,
  da deficit vitamina A
• Neuropatia periferica da deficit vitamine gruppo
  B
• Encefalopatia da deficit B1

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Cute

• Acne, dermatite, eczema,da deficit vitaminici,
  Edemi per malassorbimento aa
• Apparato genitourinario
• Amenorrea infertilità, aborti
• Apparato Muscolo-scheletrico
• Osteoporosi/osteopenia e osteomalacia, deficit
  assorbimento calcio

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Sospetto diagnostico

• Quantificare la produzione fecale
• Quantitativo fecale giornaliero circa 200 gr

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Sindrome da intestino corto

• Sindrome da malassorbimento, riguarda il piccolo
  intestino (tenue)
• Frequentemente da resezione (acquisita) ma anche
  congenita
• I sintomi e le conseguenze della SBS dipendono
  dalla sede e estensione del piccolo intestino
  resecato (manifestazioni se almeno 2/3 del tenue)
  , dalla presenza o meno della valvola ileocecale
  (meno grave se permane la valvola) e dalle
  condizioni dellintestino residuo..

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Cause

• Resezioni per
• Morbo di Crohn
• Volvolo(una torsione spontanea del piccolo
  intestino) /intussuscezione, che conduce alla
  morte di tessuto
• Tumori dell'intestino tenue
• Lesioni /traumi al piccolo intestino
• Enterocolite necrotizzante (neonato prematuro)
• Intervento di bypass in ch. bariatrica
• Enterite attinica

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Manifestazione clinica

• Perdita di peso e la malnutrizione
• Diarrea e steatorrea (20-30 scariche fase
  iniziale)
• astenia
• Dolore addominale (dipende)
• Disidratazione
• acidosi metabolica
• escoriazioni perianali
• sintomi da carenza elettrolitica (K, Ca, Na, Mg)
  e vitamine (B12, A,D,E,K)

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Il Prima fase corrisponde per lo più al
postoperatorio, ed è caratterizzato da
progressivo calo ponderale, diarrea, steatorrea,
turbe dellequilibrio eletrolitico e metabolico,
ipersecrezione gastrica acida. La terapia
riequilibrio idroelettrolitico, accesso venoso
centrale (Nutrizione Parenterale Totale), la
somministrazione di sintomatici per ridurre la
diarrea H2-antagonisti per bloccare
lipercloridria e la prevenzione di ulcere da
stress
Resezione o altro
Prima fase
Digiuno per 10-14 gg NPT Liquidi ed
elettroliti H2-bloccanti Sintomatici
Efficace
Si
No
Periodo delladattamento
Exitus
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Catetere venoso CENTRALE

• Sonda di materiale bio-compatibile che,
  introdotta attraverso una vena tributaria,
  (diretta o indiretta) raggiunge
• 1/3 distale di cava sup
• giunzione cavo-atriale
• 1/3 prox di atrio destro
• Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior
  sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o
  basici)
• Consente trattamenti in infusione continua e/o
  protratta (NPT, CHT)
• Consente procedure speciali (PVC, emodialisi)
• Se malposizionato aumenta il rischio di
  malfunzionamento e trombosi

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PICC è un catetere centrale
V. Basilica o Cefalica presso piega gomito
(visibile/palpabile)
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Periodo delladattamento
Adattamento, Dura dai 2 ed i 6 mesi, Riduzione
della sintomatologia iniziale Funzione
vicariante con incremento della superficie
assorbente Si inizia il divezzamento Il transito
intestinale dei nutrienti stimola la guarigione,
la Nutrizione Enterale (per os, o per sonda
naso-enterica o gastrostomica) deve essere
iniziata il più precocemente possibile.
II fase
Divezzamento NPT NE H2-bloccanti
2-6 mesi NPP
NPP ovvero iniziare per os
Stabilizzazione 25 circa dei casi,dei parametri
Più frequentemente persistenza
sintomatologica Apporto calorico consigliato
30-35 Kcal/Kg Integrazione per os di Ca, Mg,
vitamine liposolubili vitamina B 12 a cicli,
soluzioni saline Se NPT, vitamine, minerali
III fase
Se la sindrome permane, no ripresa
Solo per os SUCCESSO
NPT
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Complicanze
Encefalopatia da lattato Pazienti in nutrizione
enterale possono andare incontro ad alterazioni
dello status mentale perché permane il
malassorbimento di carboidrati, perproduzione di
D-lattato (ACIDOSI) ed altri anioni organici a
livello colico Terapia periodica interruzione
della terapia enterale, dalluso di antibiotici
e/o tiamina.
I pazienti con sindrome da intestino corto
hanno un incrementato rischio di nefrolitiasi (da
ossalato di calcio) e di colelitiasi
Dopo asportazione della valvola ileo-cecale la
crescita batterica a livello dellintestino
residuo può contribuire a difettoso assorbimento
degli acidi grassi e dei grassi ricorrere ad
antibioticoterapia (tetracicline,
trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo,
ampicillina). Nei pazienti sottoposti a
resezione degli ultimi 50 cm di ileo, il
malassorbimento degli acidi biliari è frequente
in tali casi la somministrarzione di
colestiramina può risultare efficace.
Loctreotide per ridurre la diarrea
(rallentando il tempo di transito e riducendo le
secrezioni intestinali) non utile nei soggetti
in NPT
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La terapia
Prodotti per NE specifici Dieta
monomerica/olimerica con peptidi facilmente
assorbibili Associati a soluzioni con
minerali Calcio, vitamine lipo/idrosolubili
(B12) Bicarbonato di sodio Antibiotici Antidiarroi
ci (Loperamide, codeina) Dieta semplice
La chirurgia è indicata per i pazienti che, dopo
6 mesi dalla resezione non rispondono alla NPT /
NE Scopo incremento del tempo di transito
(confezionamento di valvole intestinali,
interposizione di segmenti anti-peristaltici,
interposizione colica, loop di ricircolo,
elettrostimolazione intestinale),
oppure incrementare la superficie assorbente
(enteroplastica tubulare, crescita di neomucosa,
trapianto intestinale)
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Sindrome da rapido svuotamento Gastrico Dumping
Syndrome

• Si manifesta temporaneamente ( 3-12 mesi) ma
  talvolta permanentemente dopo gastrectomia.
  Caratterizzata da segni e sintomi subito dopo
  aver consumato il pasto. Sindrome da rapido
  svuotamento gastrico o da transito accelerato, è
  causata dal rapido passaggio del cibo e dei
  liquidi nel piccolo intestino.
• E caratterizzata da 2 fasi
• fase precoce insorge 15 -30 minuti dopo il pasto
  ed è caratterizzata da sintomatologia
  gastrointestinale (sintomi osmotici)
• fase tardiva, 2- 4 ore dopo il pasto, si associa
  ad altri sintomi legati a possibile ipoglicemia.
  (sintomi ipoglicemici)
• Sintomi vasomotori e Gastrointestinali
• vertigine
• ipotensione
• pallore
• palpitazioni o tachicardia
• sudore
• nausea e vomito
• debolezza
• diarrea

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Si associa a

• malassorbimento dovuto alllaccelerato transito
  intestinale, alla proliferazione batteria
  nellintestino, e allincoordinazione fra
  secrezione biliare e pancreatica e transito del
  bolo (ferro, calcio, vitamine liposolubili).
• reflusso biliare dal tenue verso la porzione
  residua di stomaco o nellesofago , generando
  dispepsia (cattiva digestione)

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Sintomi precoci Persa la funzione di reservoire
da parte dello stomaco Fase precoce dovuta al
passaggio di materiale osmoticamente attivo
rapidamente nel tenue, che provoca
richiamo/spostamento dei fluidi dal compartimento
intravascolare Si riduce improvvisamente il
volume circolante con conseguente ipotensione e
vertigini (aumenta rilascio di VIP polipeptide
vasoattivo intestinale) Sintomi tardivi
Limprovviso carico glicemico fa aumentare la
glicemia e insulinemia, con conseguente
ipoglicemia reattiva
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Trattamento Dietetico Dumping syndrome

• Precoce
• Pasti piccoli (riduzione effetti osmotici) e
  frequenti (6 -7)
• Assumere alimenti solidi lontano dalle bevande
  liquide, di circa 40 minuti, per rallentare il
  passaggio
• Aumentare l'assunzione di proteine
• Tardiva
• Evitare zuccheri semplici (minore rialzo
  insulina) e alcol,
• Anticipare la cena (pericolo ipoglicemia
  notturna)

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La dieta

• Ridurre lassunzione di liquidi durante i pasti.
  per ritardare lo svuotamento gastrico dei cibi
  solidi per portata (mezzo bicchiere dacqua)
• consumare piccoli pasti e spuntini più volte
  nellarco della giornata, 6 pasti al giorno,
  privilegiando soprattutto cibi con più alto
  valore nutritivo.
• Limitare lintroduzione di zuccheri semplici come
  zucchero, marmellata, miele, bevande zuccherate e
  preferire carboidrati complessi come pane, pasta,
  cracker integrali, fette biscottate.
• Preferire grassi e proteine al posto dei
  carboidrati semplici.
• Laggiunta di panna, burro, margarina e grassi in
  genere può essere utile per aumentare le calorie
  assunte
• evitare cibi troppo caldi o troppo freddi
• evitare bevande gassate o alcoliche.
• masticare a lungo e lentamente. Sarà utile
  evitare di coricarsi nella prima ora dopo i
  pasti per evitare il reflusso
• i cibi con gran quantità di fibra (legumi, pane
  e pasta integrali), dovranno essere consumati
  dapprima in piccole quantità, poi aumentate
  gradualmente

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Diarrea nella DS

• Eliminare inizialmente il latte e reintrodurlo
  gradualmente in base alla tollerabilità
• Evitare bevande ipertonici
• Curare l'idratazione dell'organismo assicurando
  un introito di liquidi sufficiente
• Dieta ipolipidica in caso di steatorrea
• Evitare Fibre insolubili che aumenterebbero il
  transito fecale (legumi, frutta fresca, crusca)
• Consigliare Fibre Solubili riducono assorbimento
  di carboidrati (cereali integrali, frutta secca,
  verdura a foglia verde)

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La Celiachia

• La celiachia o malattia celiaca è unintolleranza
  permanente al glutine, complesso proteico
  contenuto in grano tenero, grano duro, farro,
  segale, kamut, orzo e altri cereali minori.
• positività agli anticorpi Anti transglutamminasi
  (anti-gliadina AGA ed agli anticorpi
  anti-endomisio EMA non più necessari)
• 1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati
• Tra i cereali che non contengono glutine ci sono
  il mais e il riso.
• Molto usato nell'industria alimentare perché
  aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto
  finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli
  impasti.
• Lingestione di glutine, nei pazienti affetti,
  provoca un grave danneggiamento dei villi della
  mucosa intestinale con un conseguente
  malassorbimento che può portare a carenze e
  determinare altre patologie.
• Lunica terapia consiste in una dieta
  rigorosamente priva di glutine da seguire per
  tutta la vita.

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La Celiachia

• Lunica terapia attualmente disponibile per la
  malattia celiaca è lesclusione totale e
  permanente dei cereali contenenti glutine dalla
  dieta. Tra i principali grano tenero, grano
  duro, segale ed orzo. Per quanto riguarda
  lavena, le evidenze sperimentali indicano che la
  stragrande maggioranza dei celiaci può
  tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non
  includerla nella dieta priva di glutine
  soprattutto per il rischio di contaminazione.
• Per i celiaci il rispetto della dieta priva di
  alimenti contenenti glutine è indispensabile al
  fine di ottenere la remissione dei segni e
  sintomi della malattia il titolo anticorpale si
  riduce sino a scomparire e lintestino tenue
  riacquista la sua normale morfologia e funzione
  assorbente.

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Complicanze

• La stretta osservanza della dieta, è
  determinante per  prevenire  lo sviluppo di
  possibili complicanze connesse con i deficit
  nutrizionali o con lo stato di infiammazione
  cronica del sistema immunitario intestinale.
• Complicanze osteoporosi, bassa statura, anemia
  sideropenica, dermatide erpetiforme, afte,
  alterazioni smalto dei denti
• La terapia dietetica è quindi necessaria, ma
  difficile da seguire a causa della diffusione dei
  cereali contenenti glutine nellalimentazione
  quotidiana.
• La qualità di vita dei consumatori celiaci può
  risultare condizionata in modo importante dalla
  dieta, che ne limita anche la vita sociale (si
  pensi alla difficoltà di consumare pasti fuori
  casa). Il glutine si lo si può trovare anche in
  molti prodotti alimentari non contenenti cereali,
  ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi
  produttivi industriali.
• Rischio oncologico linfoma intestinale

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Il glutine nascosto

• Coloro che sono affetti da celiacha possono
  consumare tranquillamente molti alimenti tutti i
  tipi di carne, formaggi , frutta, grano saraceno,
  latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais,
  olio di oliva, di arachide, di girasole e di
  mais pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia,
  tapioca, uova.
• Oorre attenzione a quanto riportato sulle
  etichette dei prodotti infatti, molto spesso,
  alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco
  per motivi industriali sono prodotti e
  confezionati con il glutine.
• E' bene porre attenzione anche ai surgelati
  nell' acquisto di prodotti consentiti come il
  pesce, controllare sempre la presenza di
  eventuali panature ricordando che l'infarinatura
  è consentita solo con le farine permesse.E'
  importante infine non acquistare prodotti di cui
  non se ne conosce l'esatta composizione.

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Alimenti consentiti

• Sono consentiti
• o tutti i tipi di carne e pesce
• o uova
• o prosciutto crudo
• o latte, formaggi freschi e stagionati
• o yogurt naturale
• o panna fresca e UHT burro
• o tutti i tipi di verdura
• o tutti i legumi freschi e secchi
• o tutti i tipi di frutta fresca, frutta
  sciroppata, frutta oleosa con guscio, nettari e
  succhi di frutta
• o tutti gli olii, ad eccezione dellolio di germe
  di grano e dellolio di semi vari
• o prodotti sottolio di oli ben specificati (es
  olio di oliva, arachide, girasole, ecc.)
• o passata di pomodoro, pomodori pelati
• o spezie ed erbe aromatiche
• o miele e zucchero (non a velo).

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Alimenti con Glutine

• Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro,
  spelta, kamut, triticale, monococco
• Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi
  dei cereali vietati
• Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi
  alla romana, pizzoccheri preparati con i cereali
  vietati
• Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza,
  piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette
  biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte,
  crepes preparati con i cereali vietati
• Germe di grano
• Couscous (da cereali vietati),
• Crusca dei cereali vietati
• Malto dei cereali vietati
• Muesli

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AllerGie alimentari e Intolleranze

• Gli alimenti che più frequentemente danno
  reazioni allergiche sono uova, latte vaccino,
  crostacei, pesce, nocciole e arachidi, kiwi,
  pesche, mele, pere, prugne, ciliegie, albicocche,
  sedano, carne di maiale, soia.
• Lallergia al latte e allalbume duovo è molto
  frequente nei bambini (incidenza fino al 5-6)
  già a 3-6 mesi di età, per poi scomparire
• Negli adulti rare (incidenza del 2-4)
• Elenco alimenti che possono causare forme
  allergiche (elenchi aggiornati sul sito
  dellInternational union of immunological
  societies) ed esistono sostanze-test ma non per
  tutti

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Legislazione

• In Italia, con il recepimento della Direttiva
  2003/89/Ce, i produttori hanno lobbligo di
  indicare in etichetta i seguenti ingredienti e
  sostanze da essi derivate, responsabili di
  allergie e intolleranze alimentari cereali
  contenenti glutine, crostacei, uova, pesce,
  arachidi, soia, latte, frutta con guscio, sedano,
  senape, semi di sesamo, anidride solforosa.
• La dichiarazione in etichetta è obbligatoria,
  indipendentemente dalla loro quantità, ad
  eccezione dellanidride solforosa per la quale è
  fissato un limite di 10 mg/kg.
• Esistono test per rilevare la presenza di
  allergeni in determinati prodotti alimentari sono
  oggi molto sensibili e sono in grado di
  rintracciarli anche in piccole dosi (della
  proteina allergica e sullanalisi del dna)

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Segni e sintomi

• sintomi modesti, di difficile interpretazione
• coliche addominali
• Cefalea
• febbre,
• Eczema/dermatite.
• Le intolleranze da deficit enzimatici sono quelle
  che producono sintomi più importanti.
• Tra le più diffuse deficit da enzima lattasi, che
  determina intolleranza al lattosio, lo zucchero
  contenuto nel latte.
• In caso di carenza il lattosio non viene
  trasformato in zuccheri semplici e assorbibili
  (glucosio e galattosio) e rimane nellintestino,
  dove fermenta per azione dei batteri, provocando
  flatulenza, dolore addominale e diarrea solo
  raramente è tanto grave da impedire
  lassorbimento di altre sostanze nutritive.
• La carenza di lattasi può essere presente fin
  dalla nascita o instaurarsi nel corso degli anni

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Funzioni del lattosio

• il lattosio aumenta lassorbimento di minerali
  come calcio, magnesio e zinco.
• Esso favorisce anche lo sviluppo di
  Bifidobacterium nel colon
• Da esso deriva il galattosio che è un nutriente
  essenziale per la formazione dei galattolipidi
  cerebrali.

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