HEMORRAGIA GENITAL

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HEMORRAGIA GENITAL
Instituto de Medicina Reproductiva
Dr. Carlos Henriquez B. Universidad de
Concepción Concepción, Chile.
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• Definición
• Causas
• Evaluación
• Historia
• Laboratorio
• Histología-Citología / Ecografía /
  Sonohisterografía / Histeroscopía / RNM
• Tratamiento médico- quirúrgico

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SANGRAMIENTO GENITAL
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Generalidades

• El sangramiento uterino anormal constituye el
  principal motivo de consulta ginecológica (15)
• Es la causa más frecuente de Histerectomía en
  EEUU, constituyendo casi un 25 de las
  intervenciones quirúrgicas por esta causa.
• Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000,
  27(1) 195-210
• En la perimenopausia se produce fercuentemente
  cambios en la frecuencia (23) y cantidad del
  flujo menstrual (28 ambos)
• Burger HG J Clin Endocrinol Metab 1995
  803537-45

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NORMAL

• Duración
• Volumen
• Regularidad

21-35 días 4.7 días (2-6 días)
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Definición
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• La duración del ciclo menstrual es de 28 días
  (21-35), con una pérdida sanguinea de 4.7 días
  (2-6) y de 35 ml en promedio (20-60).
• Chimbira TH Br J Obstet Gynaecol
  1980, 87603-9

• Perimenopáusica
• Pérdida sanguínea uterina en momentos anormales
  o inesperados, o flujo excesivo en la fecha
  prevista.
• Postmenopáusica
• Con TRH (cíclicos)
• Sin TRH (cíclicos)
• Cualquier pérdida sanguínea uterina

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ANORMAL

• Oligomenorrea
• Polimenorrea
• Menorragia
• Metrorragia
• Hipomenorrea
• Hipermenorrea
• Metrorragia
• Otros Sinusorragia

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SANGRAMIENTO UTERINOCLASIFICACIÓN
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Clasificación
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• Se pueden clasificar
• Orgánicas
• Disfuncionales (33)

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Causas
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
En relación a embarazo Aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional
Infecciosas Cervicitis Vaginitis Endometritis
Neoplásicas Del cuello Endometriales Ováricas leiomioma
Sistémicas Trastorno de coagulación Tiroidopatías Hepatopatías Septicemia
Iatrogénicas Anticonceptivos orales Anticonceptivos con sólo progestágenos DIU TRH Tamoxifeno Esteroides
Anovulación (Disfuncional) Anovulación (Disfuncional)
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ETIOLOGIA
PREPUBERES ADOLECENTES REPRODUCTIVA PERIMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA
Neonatal (1año) Vulvovaginitis E2 exógenos Pubertad precoz Metr aisl normal Cuerpo extraño Abuso sexual Condiloma (lt2 perinatal) Tu vaginales (rabdomiosarcoma y l escleroso) Tu ovarico fxal Anovulación Anom Hematógena Embarazo E2 exógeno (V Willebrand y PTI) Infecciosas Anom Anatóm (alt cdto müller) Hipotiroi, hepatopatía Embarazo Anovulación E2 exógeno Miomas Pólipos Infecciosa Dfx tiroídea Anovulación Miomas Pólipos Hipotiroidismo E2 exógenos Atrofia endom-vag Ca endometrial Miomas, pólipos Hppl Endom Otros tumores
Neonatal (1año) Vulvovaginitis E2 exógenos Pubertad precoz Metr aisl normal Cuerpo extraño Abuso sexual Condiloma (lt2 perinatal) Tu vaginales (rabdomiosarcoma y l escleroso) Tu ovarico fxal Anovulación Anom Hematógena Embarazo E2 exógeno (V Willebrand y PTI) Infecciosas Anom Anatóm (alt cdto müller) Hipotiroi, hepatopatía Embarazo Anovulación E2 exógeno Miomas Pólipos Infecciosa Dfx tiroídea E2 exógenos Atrofia endom-vag Ca endometrial Miomas, pólipos Hppl Endom Otros tumores
Neonatal (1año) Vulvovaginitis E2 exógenos Pubertad precoz Metr aisl normal Cuerpo extraño Abuso sexual Condiloma (lt2 perinatal) Tu vaginales (rabdomiosarcoma y l escleroso) Tu ovarico fxal Anovulación Anom Hematógena Embarazo E2 exógeno (V Willebrand y PTI) Infecciosas Anom Anatóm (alt cdto müller) Hipotiroi, hepatopatía Embarazo Anovulación E2 exógeno Miomas Pólipos Infecciosa Dfx tiroídea E2 exógenos Atrofia endom-vag Ca endometrial Miomas, pólipos Hppl Endom Otros tumores
Neonatal (1año) Vulvovaginitis E2 exógenos Pubertad precoz Metr aisl normal Cuerpo extraño Abuso sexual Condiloma (lt2 perinatal) Tu vaginales (rabdomiosarcoma y l escleroso) Tu ovarico fxal Anovulación Anom Hematógena Embarazo E2 exógeno (V Willebrand y PTI) Infecciosas Anom Anatóm (alt cdto müller) Hipotiroi, hepatopatía Embarazo Anovulación E2 exógeno Miomas Pólipos Infecciosa Dfx tiroídea
Neonatal (1año) Vulvovaginitis E2 exógenos Pubertad precoz Metr aisl normal Cuerpo extraño Abuso sexual Condiloma (lt2 perinatal) Tu vaginales (rabdomiosarcoma y l escleroso) Tu ovarico fxal Anovulación Anom Hematógena Embarazo E2 exógeno (V Willebrand y PTI) Infecciosas Anom Anatóm (alt cdto müller) Hipotiroi, hepatopatía
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POSTMENOPAUSIA

• E2 exógenos 30
• Atrofia endom-vag 30
• Ca endometrial 15
• Miomas, pólipos 10
• Hppl Endom 5
• Otros (CaCu, sarcoma ut) 5

Hacker NF. 1986 Essentials of Obstet Gynecol
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Hallazgos histeroscópicos en pacientes
perimenopáusica con sangramiento uterino anormal
según edadIndman PD. J Reprod Med 40 545-48,
1995 (n234 )
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Grupo etáreo Normal Anormal
lt 30 64 36
30-39 45 55
40-49 42 58
50-59 28 72
gt60 33 67
Total 41 59
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Hallazgos Histeroscópicos en pacientes
perimenopáusica con sangramiento uterino anormal
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Normal () Mioma () Pólipo () MP () Hiperplasia Cáncer () Adenomiosis Otras ()
Indman n234 41 31 20 3 2 1 0 2
Shwayder n50 46 28 16 0 6 0 2 2
Towbin n149 24 33 22 5 4 0 11 1
Total 34.1 31.6 20 3.4 3.2 0.5 4.1 1.6
J Reprod Med 1995. 40 545-48 Worrld Congresss
on Hysteroscopy 1996 Am J Obstet Gynecol 1996.
174 1678-82
15
Metrorragia Disfuncional

• FOLICULAR ANOVULACIÓN
• LUTEA DEF LUTEA???

16
Metrorragia Disfuncional

• FOLICULAR ANOVULACIÓN
• LUTEA DEF LUTEA???

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ANOVULACIÓN

• Extremos edad Reproductiva
• PCOS
• Obesidad
• Otros

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SANGRAMIENTO UTERINOEVALUACIÓN
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Evaluación de la paciente con hemorragia uterina
anormal

• Debe guiarse por comprensión de las causas
  frecuentes de hemorragia uterina anormal en
  grupos etéreos específicos. Así, se puede
  realizar una valoración precisa y un tratamiento
  eficaz en cuanto a costo
• Feldman S et al., Cost-effectiveness of
  estrategies to evaluate postmenopausal
  bleeding. Am J Obstet Gynaecol 1993. 81 968-75

20
SANGRAMIENTO UTERINOEVALUACIÓN
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Valoración de la paciente con hemorragia uterina
anormal
Liu JH. Cincinnati, Ethicon Endosurgery 1996
22
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• Si bién la mayoría de las causas son secundaria a
  anovulación, el sangramiento anormal es el
  principal síntoma de neoplasia endometrial, las
  cuales se incrementan en lt 45 años.
• Weber AM Obstet Gynecol 1999 93 (4)594-8
• Bethesda, SEER Cancer Statictics Review
  1973-98. NCI 2001
• En las pacientes perimenopáusicas con factores de
  riesgo, se ha encontrado CE hasta en un 5 y
  defectos focales hasta un 40
• En las menopáusicas se ha encontrado hasta 10
  CE, y patología endometrial benigna hasta un
  40-80
• La incidencia de CE en países desarrollados es
  distinta a la nuestra

23
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Ultrasonografía

• La sensibilidad de EcoTV varía de 88-98
• En premenopáusicas el endometrio normal es de 4-8
  mm en F Proliferativa y de 8-14mm en F Secretora
  (Gransberg S Am J Obstet Gynecol 1991. 6447-52)
• Es difícil hacer el dg US de CE, ya que el grosor
  en estas pacientes es muy variado.
• En pacientes posmenopáusicas (sin TRH) el grosor
  endometrial habitual es lt 4, raramente se asocia
  a CE

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Ultrasonografía
Efectividad en Dg de patología benigna
Sensib Especf
HSG 85.7 95.4
HCP 97-98 93-100
EcoTV 99 91
RM 99 86
Dueholm M Am J Obstet Gynecol 2002  186(3)
409-415 Sousa R Acta Obstet Gynecol Scand.
2001.80(9)856-862 Bernard JP, Ultrasaund Obstet
Gynecol 2001 17145-9
25
(No Transcript)
26
Endometrio.

• Normal
• Engrosado
• Irregular

27
Intraluminal.

• Mioma
• Polipos
• Septo
• Coagulo.

28
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Ultrasonografía
Efectividad en Dg de CE
Sensib Especf VPP VPN
EcoTV 77,8 93,3 63,6 96,6
HCP 88,9 98,3 88,9 98,3
29
Biopsia Endometrial
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• Se clasifican en Citológica e Histológica
• Citológico Habitualmente muestra inadecuada, con
  baja sensibilidad y especificidad
• Histológica Con o sin aspiración
• 1843 Recamier DC
• 1925 Kelly Biopia sin anestesia y en consultorio
  (Novak y Randall)
• 1980 Grimes informa de las desventajas del DC y
  acerca de su confiabilidad

30
(No Transcript)
31
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• DC hace un muestreo lt75 de la cavidad en un
  84 de las pacientes y menos del 50 en 60 de
  ellas
• Rodriguez GC Am J Obstet Gynecol 1993
• Hasta un 20 de las muestras son inadecuadas y
  un 35 de la lesiones inadvertitas (11 CE).
• Loffer FD, Obstet Gynecol 19897316-20
• Estudios posteriores demostraron la buena
  correlación diagnóstica en tre DC, Novak y
  Pipelle.
• Stoval TG Obstet Gynecol 199177954-56
• Con Pipell se obtiene muestra edecuada hasta en
  un 97 en perimenopáusica y en un 78 en
  Posmenopáusicas, similar a Novak

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Biopsia Endometrial
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Instrumento Sensibilidad () Especificidad ()
DC 65-90 100
Novak 83 98
Pipelle 83-100 98.5
Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000,
27(2) 211-20 Epstein E Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica. 2001,80(12)1131-36
33
En mujeres postmenopáusicas con sangramiento Es
siempre necesario realizar biopsia endometrial?
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
Postmenopausicas gt 50 años con TRH y sangramiento
anormal n361 163 lt 4 mm. Un 0,6 presentó CE
(falsos neg) gt5 mm se dg 18 CE
Berit Gull,AJOG. 2000 172 1488-94
34
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

• SHG Biopsia
• Mihm, Lillian M,Am J Obstet Gynecol
  2002186858-60. (n113)
• En pacientes con sangramiento anormal sometidas a
  histeroscopía y biopsia, se evaluó la capacidad
  diagnóstica de SHGBiopsia, encontrándose
• S (97) VPP (82)
• E (70) VPN (94)
• ECOTVSHG
• Williams and Marshburn. Am J Obstet Gynecol
  1998179292-8 (n39)
• En pacientes con sangramiento anormal sometidas a
  histeroscopía y biopsia, se evaluó la capacidad
  diagnóstica de ECOSHG, encontrándose
• S (100) VPP (85)
• E (75) VPN (100)

35
ECO-TV
Endometrio anormal
?
?
?
SHG
Histeroscopía
Biopsia
36
ECO TV
Endometrio anormal
SHG
Engrosamiento Focal
Engrosamiento homogéneo
Histeroscopía
Bp en Consultorio
Bradley LD, Obstet and Gynecol Clinics of North
Am. 2000.