Acute Renal Failure

1
Acute Renal Failure

• Emil Huriani

2
Acute Renal Failure

• Sindroma klinis yang ditandai dengan penurunan
  Glomerulus Filtration Rate secara mendadak
  diikuti dengan
• retensi sisa metabolik dari protein (Azotemia)
  dan
• ketidakmampuan untuk mempertahankan keseimbangan
  asam basa dan elektrolit.
• Oliguria lt 30 ml/jam (lt 400 ml/hr)

3
Klasifikasi ARF

• Pre-renal ARF
• Dehidrasi
• Hipotensi/hipoperfusi
• Intra-renal / Intrinsik ARF
• Acute tubular necrosis (post ischemik
  nefrotoksik)
• Acute cortical necrosis
• Glomerulopaty
• Hipertensi malignant
• Gangguan koagulasi DIC
• Gangguan interstisial alergi obat
• Post-renal ARF
• Obstruktif uropati

4
Patofisiologi ARF

• Pre-renal
• Disebabkan oleh ggn aliran darah renal karena
  vasokonstriksi renal, hipertensi, hipovolemia
  curah jantung tdk adekuat
• ? penurunan tekanan filtrasi ? penurunan GFR
• Vol urine lt 400 ml/hr, BJ urin meningkat dan
  konsentrasi Na urin lt 5 mEq/L
• Ketidakmampuan mengembalikan volume darah atau
  tekanan darah dapat menyebabkan acute tubular
  necrosis atau acute cortical necrosis

5
Patofisiologi ARF

• Intra-renal/intrinsik
• Post-ischemik
• Hipertensi lama hipovolemia ? ischemia
• Menghasilkan radikal bebas O2 toksik dan mediator
  inflamasi
• Pembengkakan sel, injuri dan nekrosis
• Nefrotoksik
• Antibiotik (aminoglikosida, penisilin,
  tetrasiklin, amfoterisin) ? terakumulasi di
  korteks renal
• Radiokontras media cisplatin ? nefrotoksik
• Kelebihan myoglobin, CCl4, mercuri, arsenik,
  tembaga, platinum, uranium, kadmium, bismut,
  toksin bakteri
• Obat fenitoin, simetidin, siklosforin
• Fungisida, pestisida
• ? Nekrosis pd tubulus proksimal

6
Reabsorpsi Natrium pada Penurunan Curah Jantung
7
Mekanisme oliguria pada ARF
8
Patofisiologi ARF

• Post-renal
• Obstruksi bilateral saluran keluar dari kedua
  ginjal
• Ditandai dengan anuria yang diikuti dengan
  poliuria

9
Manifestasi klinis

• Gejala
• Anoreksia
• Fatigue
• Perubahan status mental
• Mual dan muntah
• Pruritus
• Kejang (jika BUN level sangat tinggi)
• Nafas pendek (pada kelebihan volume cairan)

10
Manifestasi klinis

• Temuan fisik
• Perikardial atau pleural rub
• Edema perifer (pd kelebihan cairan)
• Rales pulmonal (pd kelebihan cairan)
• Peningkatan tekanan atrium kanan (pd kelebihan
  cairan)

11
Manifestasi klinis

• Fase Oliguria (1 hr 3 mgg)
• Oliguri lt 40 ml/hr
• Anuria pd oklusi bilateral arteri renalis,
  obstruktif uropati, cortical nekrosis
• Non oliguri pd cedera ringan
• Peningkatan BUN Kreatinin
• Hiperkalemia hiperpospatemia pada kerusakan sel
  berat spt trauma, pembedahan, status katabolik
• Edema dari retensi cairan, edema pulmonal, efusi
  perikardium dan pleura
• Gejala2 gagal jantung pd kelainan jantung
• Mual, muntah fatigue karena uremia
  ketidakseimbangan elektrolit
• Asidosis metabolik
• Dialisis

12
Fase Oliguri ARF
Prerenal ATN
Volume urin BJ urin Osmolality urin Sodium urin BUN/Cr plasma FE Na lt 400 ml 1,016 1,020 gt500 mOsm lt 10 mEq/L gt15 1 lt 1 lt 400 ml 1,010 1,012 lt 400 mOsm gt30 mEq/L lt 15 1 gt 1
FE Na Urin Na/Plasma Na x 100 Urin
kreatinin/plasma kreatinin
13
Manifestasi klinis

• Fase Diuresis (1 3 mgg)
• Kehilangan sodium potasium karena kerusakan
  tubulus ? risti hipokalemia
• Urin output 3 4 lit/hr
• Monitor keseimbangan cairan elektrolit
• Penggantian cairan
• Monitor kreatinin plasma
• Fase Recovery (1 bln 1 thn)
• GFR meningkat, BUN kreatinin menetap dan menurun

14
Temuan Urinalisis
Jenis ARF Temuan
Prerenal Postrenal ATN Alergic nefritis Glomerulonefritis Tdk berubah, sedikit plak hialin Tdk berubah, sedikit plak hialin, mungkin sel darah merah Sel epitel, plak coklat, kasar bergranul, SDP, proteinuria ringan SDP, SDM, sel epitel, eosinofil, mungkin plak SDP, proteinuria ringan-sedang Plak SDM, dysmorphic red cell, proteinuria sedang-berat
15
Manajemen ARF

• Awal koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit
  dan urea
• Resusitasi cairan pada kekurangan cairan
• Furosemide (lasix) pada kelebihan cairan.
  Diberikan IV tiap 6 jam 20 100 mg atau kontiniu
• Kalsium glukonat untuk kardioprotektif
• Insulin IV (10 unit) glukosa (25 gr), inhalasi
  beta agonis atau sodium bikarbonat IV untuk
  transport kalium ke intrasel
• Diuretik atau sodium polystyrene sulfonate untuk
  membantu ekskresi potasium
• Sodium bikarbonat IV (bila bikarbonat serum lt 15
  mEq/L atau pH 7,2)
• Diet 30 45 kcal/kgBB/hr, kombinasi karbohidrat
  dan lemak. Protein lt 0,6 gr/kgBB/hr (non
  dialisis), 1 1,5 gr (dialisis)

16
Manajemen ARF

• Lanjut
• Renal Replacement Therapy / Dialysis jangka
  pendek
• Indikasi
• Asidosis atau ggn elektrolit yang tidak respon
  thd therapi farmakologi
• BUN gt 100mg/dl, kreatinin serum gt 5 mg/dl
• Kelebihan cairan yang tidak respon thd diuretik
• Uremia

17
Masalah Keperawatan GGA

• Kelebihan volume cairan b.d disfungsi renal
• Gangguan perfusi jaringan renal b.d penurunan
  aliran darah renal
• Penurunan curah jantung b.d gangguan preload
• Resiko tinggi infeksi b.d malnutrisi kalori
  protein, alat monitoring invasif
• Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
  katabolisme protein, pembatasan diet untuk
  mengurangi sisa nitrogen, penginkatan kebutuhan
  metabolik, anoreksia, mual, muntah, ulserasi
  mukosa oral
• Kelemahan b.d penurunan produksi energi
  metabolik, anemia

18
Renal Replacement Therapy

• Intermittent haemodialysis
• Continuous renal replacement therapy
• Peritoneal Dialysis
• Transplantasi ginjal

19
Vascular access for dialysis

• Acute access
• Vena subclavia dan femoral
• Chronic access
• Arteri radialis dan vena sefalika
• A-V fistula
• A-V Graft
• A-V Shunt

20
Dialyzer

• Sebuah tabung sintetis berisi serat berlubang
• Serat bersifat semipermeabel
• Darah dicuci melalui osmosis dan difusi shg tjd
  pertukaran cairan, elektrolit dan toksin dari
  darah ke cairan dialisat

21
Haemodialysis

• Indikasi
• BUN gt 90 mg/dl
• Kreatinin serum gt 9 mg/dl
• Hiperkalemia
• Keracunan obat-obatan
• Kelebihan cairan intravaskular dan ekstravaskular
• Asidosis metabolik
• Gejala uremia perikarditis, perdarahan GI
• Perubahan mental
• Kontraindikasi thd metoda dialysis lain

22
Haemodialysis

• Kontraindikasi
• Tidak stabil hemodinamik
• Ketidakmampuan berespon thd antikoagulan
• Akses sirkulasi yang sulit

23
Haemodialysis
24
Penting !!!

• Untuk mengeluarkan cairan, tekanan positif
  diberikan thd aliran darah
• Antikoagulan (heparin) diberikan sebelum darah
  masuk ke dialyzer untuk mencegah pembekuan darah
  yang mengalir melalui benda asing

25
Cara kerja Haemodialysis

• Darah dialirkan ke sistem dgn kecepatan 200- 400
  ml/mnt.
• Pori2 pada membran memungkinkan air, gula dan
  elektrolit berpindah
• Cairan pencuci mengandung elektrolit, buffer
  darah dan air dengan jumlah ttt, memberikan
  gradien difusi thd membran.
• Suhu cairan dialisat sama dengan suhu darah
• Aliran cairan dialisat berlawanan dengan aliran
  darah dalam dialyzer

26
Cara kerja Haemodialysis
27
Continuous Renal Replacement Therapy

• Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
• Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)
• Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)
• Continouos venovenous hemodialysis (CVVHD)

28
Continuous Renal Replacement Therapy

• Terapi yang berlangsung selama
• 12 jam/lebih dengan cara mengalirkan darah dari
  arteri ke vena atau dari vena ke vena melalui
  hemofilter

29
Continuous Renal Replacement Therapy

• Indikasi
• Untuk membuang kelebihan cairan jumlah besar pada
  pasien tidak stabil hemodinamik
• Pasien hipervolemia atau edema yang tidak respon
  thd terapi diuretik
• Pasien MODS
• Tidak respon thd antikoagulan
• Kontraindikasi thd hemodialisa dan peritoneal
  dialisa
• Kontraindikasi
• Hematokrit gt 45
• Akses arteri yang sulit

30
Slow continuous ultrafiltration (SCUF)

• Mengeluarkan cairan secara lambat melalui proses
  ultrafiltrasi
• Cairan keluar 100 300 ml/jam
• Dapat mengeluarkan partikel tidak berikatan s/d
  50.000 dalton
• Cairan dikeluarkan dengan suction bertekanan
  negatif

31
Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)

• Diindikasikan pada pasien yang memerlukan
  pembuangan cairan dan solut jumlah sedang
• Menggunakan teknik ultrafiltrasi
• Cairan keluar 5 20 ml/mnt
• Memerlukan prehemofilter replacement fluid
• Cairan dikeluarkan dengan suction bertekanan
  negatif dan melalui gravitasi

32
Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)

• Menggunakan aliran cairan dialisat seperti pd
  hemodialyzer
• Dapat meningkatkan pembersihan toksin uremik,
  mirip hemodialisa
• Diindikasikan pd pasien yg memerlukan pembuangan
  cairan jumlah besar karena ggn asam basa dan
  uremia berat
• Dapat menggunakan atau tidak menggunakan cairan
  pengganti

33
Continouos venovenous hemodialysis (CVVHD)

• Tidak memerlukan akses arteri
• Mirip set-up CAVHD

34
Daftar Bacaan

• McCance, K. L. Huether, S. E. (2002).
  Pathophisiology The biologic basic for disease
  in adults children (4th ed.). Missouri Mosby
  Inc.
• Urden, L. D., Stacy, K. M. Lough, M. E. (2002).
  Thelans critical care nursing Diagnosis and
  management (4th ed.). Missouri Mosby.
• Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. Dirksen, S.R.
  (2004). Medical surgical nursing Assessment and
  management of clinical problems (6th Ed).
  Missouri Mosby Inc.
• Agrawal, M Swartz, R. (2000). Acute renal
  failure. American Family Phisician, 61 (7), -
• Hudak, C. M., Gallo, B. M. Morton, P. G. (1998)
  Critical care nursing A holistic approach (7th
  ed.). Philadelphia Lippincott.
• Black, J. M., Hawks, J. H. Keene, A. M. (2001).
  Medical surgical nursing Clinical management for
  positive outcome (6th ed.). Philadelphia WB
  Saunders Company.