Action/r

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Action/réaction face à un EI
Paris La Villette - Cité des Sciences et de
lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Atelier n 35
Halte aux dysfonctionnements quotidiens, tous
concernés !

• SAC-VANDERWILDT Nathalie, Responsable Qualité
• Groupe Hospitalier Saint Vincent - Strasbourg

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Le contexte

• Des soins de plus en plus techniques
• Des patients de plus en plus âgés et fragiles
• Des interrelations entre professionnels de plus
  en plus
• complexes
• Une densité soignante par service en peau de
  chagrin
• Une tension forte entre les enjeux économiques et
  les exigences de sécurité
• Une organisation en mutation

Importance dune vision système, dune gestion
des interfaces Et de la composante facteurs
organisationnel et facteur humain
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Les objectifs

• Un dispositif de recensement exhaustif, motivant,
  
• non punitif
• Une analyse des EI au plus près du terrain
• dans un but de prévention
• Une culture de sécurité

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Une vision globale

• Risques liés aux patients
• Gestion des plaintes
• Enquêtes de satisfaction
• Groupes de paroles dusagers

• Stratégie et
• Communication/
• Budget
• PE, COM
• Implication des instances
• Cellule de crise
• Budget dexploitation/
• dinvestissement/
• T2A

• Risques professionnels
• AES

Commission des relations avec les usagers
CHSCT Médecine du travail
Comité de Direction

• Risques réglementaires
• Matériovigilance
• Pharmacovigilance
• Hémovigilance
• Infectiovigiance
• Etc

Comité des Vigilances
Comité Qualité et Gestion des Risques
Soins
CLIN
Risques liés aux Processus de soins
Risques liés aux IN
Logistique
Sécurité
Systèmes dinformation
C. E.

• Risques liés à
• Lenvironnement
• Eau, air et déchets
• Risques alimentaires

Risques liés aux Installations et Matériels

• Risques informatiques
• Maintenance et sécurité

Risques liés à la gestion du personnel
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Une implication des structures
Un système sécurisé quelquesoit le type
dactivité - EIG dans un secteur à risques
et autres secteurs - démarche associés aux
soins. et autres EI - un gestionnaire de
risque, responsabilité ? Chacun est responsable
et se responsabilise
OrganigrammeAT35_N SAC_JIQHS2012_2.docx
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Les acteurs de la gestion des risques
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Les instances / Commissions Comité qualité/risques Commission des risques associés aux soins Cellule de risque Rôle Stratégique Définir une politique qualité/gestion des risques Valider les programmes et plans dactions Assurer le suivi et la communication
Les Coordonnateurs Coordonnateur des risques associés aux soins Responsable qualité Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse Gestionnaire de risques Rôle dexpert Organiser la gestion des risques Centraliser les données Analyser les évènements indésirables et les hiérarchiser Fixer des objectifs damélioration
Les référents desRisques (Correspondants des vigilances, référents) Correspondant Pharmacovigilance Hémovigilance Infectiovigilance Matériovigilance Radioprotection Référent qualité Rôle de coordination Centraliser les données dans le domaine de compétence Organiser les alertes Mettre en œuvre les actions et les évaluer Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de risque
Les personnels soignants ou non soignants (IDE/ AS/ ASH/ cadres/ médecins) Rôle Opérationnel Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail Appliquer les consignes/ protocole/ Instruction de travail Utiliser les équipements de protection mises à disposition
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Pré-requis

• Garantir une confidentialité des données
  impérativement
• Engager une réflexion sur le partage des
  informations
• Définir clairement le champ des évènements
  indésirables
• Choisir si maintien ou intégration des circuits
  séparés des vigilances, risques réglementés et
  non réglementés

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Démarche de gestion des risques
Ce que nous faisons est-ce suffisant?
Pourquoi est-ce arrivé?
Actions préventives
Actions correctives
GESTION DES RISQUES a posteriori ou pro active
GESTION DES RISQUES a priori ou préventive
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La démarche de gestion des EI

1. Identification des évènements indésirables
2. Lanalyse des évènements indésirables
3. Hiérarchisation des évènements indésirables
4. Elaboration et la mise en œuvre des plans
   daction
5. Suivi et évaluation

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Identification des EI

• Connaître les évènements indésirables et
  identifier les évènements redoutés (a priori),
  évènements réalisés (a posteriori)
• Audits, revues de dossier (RMM en continue dans 2
  secteurs à risque gynécologie obstétrique,
  anesthésie réanimation)
• Plaintes et réclamations
• Document unique
• Fiche de signalement dévènements indésirables
• Les visites de risques

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Lanalyse des risques

• Chercher ses causes et ses conséquences (dommage
  ou préjudice)  recherche systémique
• retracer la chaîne des événements ayant conduit
  à laccident ou lincident

La méthode ALARM
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• En fonction de la fréquence (probabilité de
  survenue) et de la gravité de lévénement
  (conséquences humaines, organisationnelles,
  financières), de la criticité et également de
  son acceptabilité, de son  évitabilité  et de
  son coût
• ð     sélectionner les risques qui exigent la
  mise en œuvre dactions préventives prioritaires

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FREQUENCE
Fréquence Libellé
5 Très fréquent Une fois par jour ou plus
4 Fréquent Une fois par semaine
3 Peu fréquent Une fois par mois
2 Rare Une fois par trimestre
1 Très rare Une fois par an
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GRAVITE
Gravité Patient Personnel Institution Image
5 Très grave Décès Incapacité totale Décès Atteinte corporelle irréversible Destruction, inutilisation, fermeture Perte de confiance des usagers, plainte en contentieux
4 Grave Menace vitale Incapacité partielle Licenciement pour incapacité Destruction partielle, activité réduite, travaux durgence Mise en cause par la presse, perte de clientèle
3 Modérée Réhospitalisation, blessure ou dommage non permanent Blessure ou dommage non permanent, réaffectation ou inaptitude à un poste Arrêt dactivité ponctuelle Atteinte à la réputation, traitement amiable avec assurance
2 Peu grave Prolongation dhospitalisation Blessure ou dommage mineur Modifications des installations, désorganisation des services Mauvais classement dans communication grand public, médiation
1 Mineure Inconfort, insatisfaction Inconforts, nuisances, insatisfaction Réparations, interventions, maintenance Négligeable, rapport denquête
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CRITICITE
Gravité Gravité Gravité Gravité Gravité
Fréquence 1 2 3 4 5
Fréquence 2 4 6 8 10
Fréquence 3 6 9 12 15
Fréquence 4 8 12 16 20
Fréquence 5 10 15 20 25
Conduite à tenir
Faible Négligeable, traitement par les rôles opérationnels
Modéré Tolérable, traitement par les rôles de coordination
Elevé Indésirable, traité par les rôles dexpert
Très élevé Intolérable, traité par les rôles stratégiques
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Lélaboration et la mise en œuvre des plans
daction

• Lanalyse des évènements indésirables
• Au plus près du terrain (enquête encadrement de
  proximité,
• CREX dans les secteurs à risques Urgences,
  Bloc opératoire, Ambulatoire, Maternité)
• Au sein de groupes de travail thématiques
  (cellule Identitovigilance, groupe  prestations
  de laboratoire)
• Les plans dactions seront analysés en fonction
  
• de leur faisabilité,
• du rapport coût/efficacité,
• des bénéfices secondaires pour les acteurs de
  terrain,
• de la réglementation

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Le suivi et lévaluation

• Vérifier la pertinence du plan daction et
  identifier les risques résiduels à surveiller,
  sassurer de lefficacité des actions au regard
  des objectifs
• gt indicateur de performance

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Des facteurs organisationnels et humains

• Agir sur lorganisation protocoles et audits
• Difficultés de mise à jour des documents
• Difficultés de consensus, non standardisation
  des pratiques
• Difficultés de mise en œuvre/Appropriation des
  règles
• par les professionnels
• -Influence de lenvironnement et complexité de
  lhôpital
• Agir sur la qualité du management qualité et
  sécurité
• Engagement de lencadrement
• Disponibilité en temps réel des ressources
• Informations/communication
• Climat social
• Agir sur lactivité humaine
• Situation de travail
• Histoire de la personne
• Fonctionnement de léquipe
• Culture de létablissement

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Approche positive de lerreur
Différencier la faute de lerreur (erreur
violation) (automatismes, capacité du cerveau)
approche non punitive Le risque zéro nexiste
pas perception partagée de rester vigilant
(niveau de sécurité toujours menacé) Echange et
système dinformation (favoriser la
déclaration) Analyse par confrontation davis et
de connaissances (outils danalyse
multiprofessionnels RMM, StaffEPP,
CREX) Management de terrain
Quand vous aurez admis que la compréhension
humaine est imparfaite, vous admettrez quil ny
a pas de honte à faire des erreurs, mais il y en
a à ne pas les corriger Georges Soros
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Une culture de sécurité

• Expérience partagée de pratiques (enquête
  collective) et vision globale
• Engagement de la Direction et de lencadrement
  (même discours)
• Liberté dexpression et réponse non punitive à
  lerreur
• Adoption de méthodologies communes pour analyser
  les données
• (RMM, CREX, Arbre des causes, diagramme
  causes/effet, méthode ALARM)
• - Maintien dune vigilance accrue, mobilisation
  des professionnels
• - Restitution des résultats (les plus grandes
  réussites et les plus beau loupés), retours
  dexpérience pédagogiques

Ce sont les pratiques des acteurs qui font la
culture de sécurité
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Facteurs de réussite

• Engagement de tous les professionnels dans le
  processus de déclaration
• Centralisation des données avec un système
  dinformation performant
• Règles de fonctionnement garantissant la
  confidentialité des données
• et une gestion non punitive des erreurs
• Définition de stratégies pour réduire la survenue
  des incidents
• Evaluation de lefficacité de ces stratégies

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Bibliographie

• Les facteurs humains et organisationnels de la
  sécurité industrielle un état de lart
• Auteurs  François Daniellou, Marcel Simard et
  Ivan Boissières
• Numéro  2010-02 (Rapport de recherche,
  125 pages)

Mettre en œuvre la gestion des risques associés
aux soins en établissement de santé Auteurs 
HAS Date  2012
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Merci de votre attention