IL PROBLEMA

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IL PROBLEMA BORDERLINE

•  
• Quando il termine borderline é usato nel più
  ampio senso di spettro o di organizzazione di
  personalità, tutti i disturbi di personalità del
  gruppo B, così come quelli del gruppo A possono
  essere riassunti sotto la categoria generica di
  condizioni borderline.
•  

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Come il disturbo borderline di personalità si
inserisce nel quadro delle diagnosi contigue
MDD
STPD
Bip-II
BPD
PTSD
ASDP
SPD
Gravità della disfunzione sociale
NPD
AVPD
HPD
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Concezioni dei disturbi borderline
Schizofrenia borderline (Kety) PD schizotipico
(Rado, Meehl)
schizofrenia
Disturbi affettivi
Disturbi affettivi atipici (D.Kein)
BDP
Organizzazione borderline di personalità
(Kernberg)
Sindrome Borderline (Grinker)
Nevrosi
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Evoluzione storica del termine Borderline
 Il concetto di borderline cominciò a imporsi
allattenzione tra la fine degli anni trenta e la
prima metà degli anni cinquanta. Allo sviluppo di
tale concetto contribuì la comparsa di fenomeni
clinici che fino ad allora non erano stati
previsti. Ad alcuni analisti accadde infatti che
pazienti da loro trattati secondo la tecnica
tradizionale sviluppassero sintomi psicotici
sembrò pertanto plausibile pensare di trovarsi di
fronte a casi di psicosi in cui un aspetto
nevrotico potesse fingere da copertura. Ciò
avveniva in totale disaccordo con i capisaldi
teorici della nosografia psichiatrica che
sosteneva lesistenza di due assetti
fondamentali le nevrosi di transfert e le
nevrosi narcisistiche, cioè le nevrosi e le
psicosi. Il fenomeno nuovo che si presentava era
appunto la possibilità che ci fossero psicosi
travestite da nevrosi.
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Evoluzione del costrutto borderline
1940 Stern 1938 Rorschach 1945 Hoch, Polatin 1949 1950 Knight 1953 Rado, 1956 1955 1960 Frosch 1964 1965 Grinker 1968 1970 Kernberg 1967 Kety 1968 Masterson 1972 1975 Adler 1973 Gunderson 1975 Perry 1977 Spitzer 1979 1980
BDO
BSz
STDP
BDP
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Evoluzione del termine

• Anni 30-40
• Pazienti non così malati da essere etichettati
  come schizofrenici ma troppo disturbati per
  essere sottoposti a trattamento psicoanalitico
  classico
• Schizofrenia pseudonevrotica di Hoch e Polatin
  (1949)
• pannevrosi
• panansietà
• pansessualità.

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• Robert Knight (1954) alterazioni dellIo
• Incapacità di programmare realisticamente
• Incapacità di difendersi contro gli impulsi
  primitivi
• Predominanza dei processi di pensiero primario
  sui processi di pensiero secondario

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• Grinker (1968)

Cluster analisi su 53 pazienti
14 fattori
Quattro gruppi di soggetti lungo un ideale
continuum nevrotico-psicotico
Versante psicotico
Sindrome borderline
Gruppo come se
Versante nevrotico
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• Tipo I Versante psicotico
• Comportamento inappropriato e disadattativo
• Problemi con l'esame di realtà e il senso di
  identità
• Comportamento negativo e rabbia espressa
  apertamente

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• Tipo II Nucleo della sindrome borderline
• a) Affettività negativa pervasiva
• b) Volubile coinvolgimento con altri
• c) Rabbia agita
• d) Inconsistente identità di sé

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• Tipo III Gruppo come se
• Tendenza a imitare l'identità degli altri
• Comportamento più adattativo
• Relazioni carenti in spontaneità e genuinità

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• Tipo IV Versante nevrotico
• a) Depressione anaclitica
• b) Ansia
• c) Aspetti nevrotici e narcisistici

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• Denominatori comuni
• Rabbia come affetto principale
• Difettualità nelle relazioni personali
• Assenza di una consistente identità del Sé
• Depressione pervasiva

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Grinker, 1968
Tipo II Affettività negativa pervasiva, rabbia
agita, disturbo dellidentità
Tipo IV Depressione Anaclitica Ansia Aspetti
Nevrotici e Narcisistici
PSICOSI
NEVROSI
Tipo I Comportamento inappropriato, labile
esame di realtà, rabbia espressa apertamente

• Tipo III
• Tendenza a imitare
• lidentità altrui,
• relazioni carenti in
• spontaneità e
• genuinità

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• Gunderson (1975-1990)
• Riesame della letteratura descrittiva
• Affettività intensa di natura depressiva o
  rabbiosa
• Impulsività
• Adattamento superficiale nelle situazioni
  sociali
• Episodi psicotici transitori
• Tendenza a perdere i nessi associativi in
  situazioni non strutturate (test proiettivi)
• Relazioni instabili (da dipendenza a
  superficialità).

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Osservazioni di Kernberg (1967-2001)

• Caratteristiche descrittive
• Ansia libera
• Fobie multiple
• Sintomi ossessivi
• Reazioni dissociative
• Preoccupazioni ipocondriache
• Sintomi di conversione
• Spunti paranoidei
• Sessualità perversa polimorfa
• Abuso di sostanze

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• Caratteristiche strutturali
• Debolezza dell'Io
• Scivolamento verso processi di pensiero
  primario
• Operazioni difensive specifiche
• Relazioni patologiche internalizzate

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• 1) Debolezza dell'Io
• Un aspetto del funzionamento dell'Io risiede
  nella capacità di posticipare la scarica degli
  impulsi e di modulare affetti (ansia). I pazienti
  borderline hanno una debolezza aspecifica e
  difficoltà sublimatorie
• (a) mancanza di tolleranza dell'angoscia
• (b) mancanza di controllo degli impulsi
• (c) mancanza di canali sublimatori evoluti

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• 2) Scivolamento verso processi di pensiero
  primario
• Pressione di affetti intensi episodi in un
  contesto di intatta valutazione della realtà.
• Propensione a virare verso modalità di pensiero
  irrazionali, oniroidi, nel contesto di capacità
  di esame di realtà generalmente integre

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• 3) Operazioni difensive specifiche
• Scissione e identificazione proiettiva
  (idealizzazione primitiva, onnipotenza,
  svalutazione, diniego)
• (a) espressione alternante di comportamenti e
  atteggiamenti contraddittori che il paziente
  considera con mancanza di preoccupazione e con
  blando diniego
• (b) divisione in compartimenti di tutte le
  persone che fanno parte dell'ambiente in un
  settore 'tutti buoni' ed in un altro 'tutti
  cattivi', con frequenti oscillazioni di settore
  per un determinato individuo
• (c) coesistono prospettive e immagini di sé
  (rappresentazioni di sé) contraddittorie che si
  alternano nel loro predominio di giorno in giorno
  e di ora in ora.

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• 4) Relazioni patologiche internalizzate
• Gli altri vengono visti come dei o demoni. A
  causa della scissione gli altri non sono
  integrati ed é impossibile apprezzare il mondo
  interno dell'altro e (scissione del sé) una
  continuità della propria identità

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• Il modello evolutivo di riferimento è legato ai
  nomi di Margaret Mahler e di Melanie Klein
• Se il problema delle psicosi secondo la
  tradizione era nel 'non investimento'
  dell'oggetto, per la Mahler diviene un difetto
  nella formazione della differenza fra sè e non
  sè non si stabilisce il confine. La nostra
  nascita psicologica non coincide con la nascita
  fisica ed il senso dell'identità individuale si
  consolida progressivamente nei primi diciotto
  mesi di vita emergendo da una fusione simbiotica.

• Secondo la Mahler, in particolare, il primo
  sviluppo avviene attraverso tre fasi
  fondamentali
• Fase autistica (0-2 mesi)
• Fase simbiotica (2-6 mesi)
• Fase di separazione-individuazione (6- 36 mesi)

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• Fase autistica (0-2 mesi)
• Il bambino appare del tutto chiuso in sé ed
  interessato esclusivamente alla propria
  sopravvivenza più che alle relazioni oggettuali
• Fase simbiotica (2-6 mesi)
• Il bambino inizia ad avere una vaga
  consapevolezza dellesistenza della madre
  (risposta del sorriso, segue visivamente il volto
  materno), ma percepisce la diade madre-bambino
  come unità duale più che due oggetti separati

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• Fase di separazione-individuazione (6-36 mesi)
  suddivisa in

Sperimentazione
Riavvicinamento
Costanza oggettuale
Differenziazione

• Differenziazione (6-10 mesi) Il bambino è
  consapevole della separatezza della madre e
  ricorre a delle strategie per tollerare lassenza
  della madre è questo il periodo degli oggetti
  transizionali winnicottiani (copertina,
  succhiotto) che servono proprio a
  presentificare la madre quando questa è assente

• Sperimentazione (10-16 mesi) il bambino inizia
  a esplorare il mondo esterno grazie allo sviluppo
  delle abilità locomotorie, ma torna
  periodicamente dalla madre per ricaricarsi e la
  utilizza pertanto come base sicura per
  lesplorazione

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• Riavvicinamento (16-24 mesi) il bambino
  acquista una maggiore consapevolezza della
  separatezza della madre e della sua dipendenza da
  questa questa consapevolezza gli fa sperimentare
  langoscia di separazione e fa sì che durante il
  gioco il bambino controlli continuamente la
  presenza della madre

• Verso la costanza oggettuale (24 mesi in poi)
  il bambino si percepisce come un individuo
  separato lintegrazione degli aspetti buoni e
  cattivi della madre e la conseguente formazione
  di un oggetto totale (posizione depressiva) gli
  consente linteriorizzazione delloggetto come
  presenza interna emotivamente confortante che
  sostiene il bambino durante lassenza della
  madre. Siamo alle soglie della fase edipica

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• Se ricordiamo le teorie della Klein,
  possiamo pensare che queste tappe evolutive
  avvengano all'interno di dimensioni affettive
  'colorate' da aspetti libidici o aggressivi
  avremo due stati affettivi che permeano la
  fusione.
• Questi 'affetti' sono dimensioni di stati di
  gratificazione e di 'dolore' che divengono
  pulsione libidica e pulsione aggressiva.

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• Propongo l'ipotesi che lo sviluppo di relazioni
  oggettuali guidate dagli affetti - in altre
  parole, le relazioni interpersonali, reali e
  fantasticate, interiorizzate nel contesto delle
  interazioni affettive come un mondo complesso di
  rappresentazioni di sè e dell'oggetto -
  costituisca il fattore determinante della vita
  mentale inconscia e della struttura dell'apparato
  psichico
• Negli stati gratificanti ci sarà fusione con un
  ambiente gratificante, in quelli spiacevoli
  intrappolamento in un ambiente frustrante. In
  entrambe le condizioni non c'è distinzione tra il
  Sè e l'altro, tra il bambino e la madre
• 
  
• (M.Klein)

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• Il primo compito è differenziare sè e altro
• Se questo non si realizza, non può emergere un
  senso del Sè come entità separata e distinta, non
  può svilupparsi un confine affidabile tra interno
  e esterno nè una chiara distinzione tra la
  propria esperienza personale , la propria mente e
  l'esperienza e la mente altrui.

Il fallimento nel realizzare questo primo compito
evolutivo fondamentale è il precursore cruciale e
decisivo degli stati psicotici. Tutti i sintomi
schizofrenici - allucinazioni e deliri,
frammentazione - derivano dal fondamentale
fallimento nella differenziazione tra le immagine
del Sè e quelle degli oggetti.
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• Il secondo compito è il superamento della
  scissione
• Cioé della attribuzione di volta in volta a
  oggetto e sè (a questo punto separati) di qualità
  estreme. Le immagini del sè buone e gratificanti
  e le immagini dell'oggetto pieno d'amore sono
  unite da un affetto positivo mentre la coppia
  opposta é unità da affetti negativi.
• Tale scissione normale dal punto di vista
  evolutivo viene superata con il raggiungimento di
  oggetti buoni sia buoni che cattivi e di un sè
  sia buono che cattivo.

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Ciò permette la contemporanea integrazione degli
affetti corrispondenti che ora sono più
integrati amore e odio non più amore o odio
l'intensità viene temperata.
Il fallimento esita nella organizzazione
borderline. In termini kleiniani é prevalente
la posizione schizo-paranoide. In termini
mahleriani i pazienti borderline possono essere
considerati come se rivivessero continuamente una
crisi precoce in cui temono che i tentativi di
separarsi provocheranno la scomparsa della madre.
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• In particolare dunque il problema è nella
  sottofase di riavvicinamento per
• Scarsa disponibilità materna
• Eccesso di aggressività costituzionale o
  esperienziale.
• Nella organizzazione nevrotica sè e oggetto
  sono differenziati e integrati.

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Il terzo compito evolutivo è il superamento del
conflitto tra pulsioni e difese
(influenze freudiane).
Il mancato superamento di questa fase genera il
quadro psicopatologico della nevrosi i nevrotici
infatti sono in grado di percepire la separazione
sé/altro da sé ed hanno superato la scissione, ma
vivono il conflitto tra le pulsioni e le difese
Kernberg utilizza la teoria evolutiva freudiana
nella spiegazione delle patologie
evolutivamente più mature, mentre ricorre a
quella delle relazioni oggettuali e della
Psicologia dellIo per la spiegazione delle
patologie più gravi ed evolutivamente più
precoci
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• L'organizzazione borderline di personalità é
  centrata sul mantenimento della differenziazione
  sè-oggetto. E' un criterio che si rivela ampio ed
  é stato per questo criticato. Vi apparterrebbe
  infatti circa il 10 della popolazione fra i 18 e
  i 45 anni.
• Nell'area più vasta presa in considerazione
  possiamo identificare due modalità di base,
  probabilmente correlate con introversione ed
  estroversione da considerarsi come aspetti
  temperamentali.

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Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di
Personalità (DSM IV, A.P.A., 1994)

• Una modalità pervasiva di instabilità delle
  relazioni interpersonali, dellimmagine di sé, e
  dellaffettività con impulsività marcata,
  comparsa entro la prima età adulta e presente in
  vari contesti come indicato da almeno cinque dei
  seguenti criteri
• 1) Sforzi disperati di evitare labbandono reale
  o immaginario (non includere i comportamenti
  automutilanti e suicidari considerati al punto
  5)
• 2)  Modalità di relazioni interpersonali
  instabili e intense, caratterizzate da alternanza
  fra gli estremi di iper-idealizzazione e
  svalutazione

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• 3) Disturbo dellidentità limmagine di sé o il
  senso di sé sono marcatamente e persistentemente
  instabili
• 4) Impulsività in almeno due aree che sono
  potenzialmente dannose per il soggetto quali
  spendere, sesso, uso di sostanze, guida
  spericolata, abbuffate (non includere i
  comportamenti automutilanti e suicidari
  considerati al punto 5)
• 5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
  suicidari, o comportamento automutilante

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• 6) Instabilità affettiva causata da marcata
  reattività dellumore (ad esempio, intensa
  disforia episodica, irritabilità o ansia che di
  solito dura poche ore e soltanto di rado supera
  pochi giorni)
• 7) Sentimenti cronici di vuoto
• 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di
  controllo della rabbia (ad esempio, frequenti
  accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti
  scontri fisici)
• 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria
  ideazione paranoide correlata a eventi
  stressanti.

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• Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il
  Disturbo Borderline di Personalità
  (Tratto da Gunderson, J.G., La
  personalità Borderline, Raffaello Cortina
  Editore, Milano, 2003) 
•  Relazioni instabili e intense
• Questo criterio descrive le manifestazioni
  interpersonali di una scissione intrapsichica.
• Una caratteristica distintiva della patologia
  borderline è lincapacità di vedere gli altri
  significativi se non in quanto idealizzati,
  quando gratificano, o svalutati, quando
  frustrano.
• A Otto Kernberg si deve il riconoscimento
  dellimportanza del costrutto kleiniano di
  scissione per il BPD. La sua teoria collega la
  scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente
  rivolta ai caregiver sentiti come ancora
  necessari. In tal senso, questo criterio è
  strettamente legato a quello dellabbandono.

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• Impulsività
• Studi empirici hanno trovato che limpulsività
  dei pazienti borderline è diversa rispetto a
  quella riscontrata in pazienti maniacali o
  antisociali, in virtù delle sue manifestazioni
  auto-lesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD
  che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore
  possibilità di ricaduta se arrabbiato con il
  proprio tutor di AA, a causa di unassenza o
  della sua mancanza di disponibilità. Il criterio
  dellimpulsività assimila a sintomi del BPD
  manifestazioni che altrimenti sarebbero
  considerate disturbi distinti (bulimia, uso di
  sostanze). Non è inoltre infrequente che i
  pazienti borderline sostituiscano un pattern
  impulsivo con un altro per esempio passando
  dallinfliggersi dei tagli allassunzione di
  purganti, allabuso di droghe.

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• Rabbia
• Kernberg per primo ha suggerito che lorigine
  della psicopatologia borderline andasse ricercata
  in unaggressività eccessiva dovuta o ad un
  eccesso della dotazione temperamentale o alla
  reazione del bambino ad un ambiente troppo
  frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che
  causa successivi problemi quali la scissione e i
  comportamenti autodistruttivi.
• La rabbia del paziente può rilevarsi nella
  raccolta anamnestica da parte del clinico oppure
  mediante unindagine attiva sulla rabbia molti
  pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi
  arrabbiati la maggior parte del tempo anche se
  esprimo tale rabbia solo di rado.

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• Instabilità affettiva
• La presenza di questo sintomo ha suggerito che la
  patologia di base dei pazienti borderline fosse
  riconducibile ai disturbi dellumore, depressione
  o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan e
  altri clinici di orientamento cognitivo-comportame
  ntale hanno adottato il concetto di
  disregolazione affettiva quale nucleo essenziale
  della psicopatologia dei soggetti borderline
  suggerendo che le emozioni intense determinino i
  problemi comportamentali. A partire da questi
  presupposti, cè stato un forte stimolo a
  sperimentare lefficacia di farmaci per i
  disturbi dellumore su pazienti borderline
  (SSRI).
• Le successive modificazioni di questo criteri a
  partire dal DSM III sono andati nella direzione
  di considerare tali fluttuazioni dellumore come
  maggiormente reattive e meno durevoli di quelle
  che si osservano nei disturbi dellumore.

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• Senso di vuoto
• I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito
  una fase orale dello sviluppo che, se completata
  senza successo, produce una disposizione adulta
  alla depressione e alla dipendenza, un legame
  oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è
  stata modificata dai teorici delle relazioni
  oggettuali i quali hanno suggerito che le carenze
  nelle primissime cure parentali si risolvono
  nellimpossibilità di introiettare un altro
  rassicurante con una conseguente incapacità di
  autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di
  altri rassicuranti.
• Questa assenza interiore lascia il bambino
  vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si
  manifesti nellesperienza soggettiva del vuoto
  interiore. Il senso di vuoto è un sentimento
  viscerale, localizzato solitamente nelladdome o
  nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un
  criterio esemplare nel discriminare il BPD da
  altri tipi di depressione e nel collegare
  lesperienza soggettiva dei borderline a supposte
  carenze affettive.

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• Paure abbandoniche
• Questo criterio rivela il fondamentale contributo
  di Masterson al costrutto borderline.
• E necessario distinguere questo criterio dalle
  più comuni e meno patologiche ansie da
  separazione. Sebbene i pazienti borderline siano
  abbastanza consapevoli dei timori abbandonici,
  alcuni sono talmente abituati allacting out in
  relazione a tali timori che non riconoscono
  queste paure.
• Masterson ha ricondotto questo tratto ad un
  fallimento della sottofase di riavvicinamento
  (16-24 mesi) anche se questo criterio è
  attualmente considerato sintomo di un
  attaccamento precoce insicuro.

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• Scompensi nellesame di realtà
• Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM
  IV ed è un derivato della prima letteratura
  clinica che parlava di un transfert psicotico e
  del potenziale scompenso psicotico del paziente
  borderline allinterno di setting non strutturati
  (test di Rorschach/ psicoanalisi).

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• Comportamenti suicidari o automutilanti
• Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio
  e comportamenti automutilanti rappresentano la
  peculiarità comportamentale del paziente
  borderline.

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• Disturbo dellidentità
• Questo criterio deriva dal concetto di
  Organizzazione Borderline di Personalità proposto
  da Kernberg, in particolare dalla dispersione
  dellidentità che lAutore identifica come
  elemento chiave di tale organizzazione. A partire
  dal DSM-III questo criterio ha subito alcune
  modifiche e rielaborazioni per differenziarlo
  dalle problematiche di identità che sono elementi
  normali dello sviluppo psichico, soprattutto in
  adolescenza.
• In particolare, questo criterio si riferisce alla
  patologia del Sé cioè al fatto che individui
  borderline adulti presentino valori, abitudini,
  atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro,
  fino al punto di percepirsi senza alcuna
  identità.

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Meno grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione di personalità nevrotica
Isterico
Ossessivo-compulsivo
Dipendente
Ciclotimico
Organizzazione di personalità borderline alta
Istrionico
Sado-masochistico
Narcisistico
Narcisismo maligno
Ipomaniacale
Organizzazione di personalità borderline bassa
Paranoide
Ipocondriaco
SCHIZOIDE
Antisociale
BORDERLINE
Schizotipico
Psicosi atipiche
Organizzazione di personalità psicotica
Più grave
Introversione
Estroversione