Generalit

1
Generalità

• Le encefaliti e le mieliti sono processi
  infiammatori acuti del tessuto nervoso.
• Sono spesso associate tra di loro e ad
  infiammazione delle meningi adiacenti(encefalo-mi
  eliti, meningo-encefalo-mieliti)

2
Linfezione può coinvolgere il tessuto cerebrale
stesso encefalite
3
Molto spesso il microrganismo colpisce
simultaneamente sia le meningi che il parenchima
cerebrale meningoencefaliti
4
Talora colpisce simultaneamente le meningi, il
parenchima cerebrale, mesencefalo e midollo
spinale nevrassiti
5
Encephalitis

• Viruses are most common cause of
• encephalitis
• Most often result in benign self-limiting
• disease
• Great importance for significant neurologic
• impairment

6
Eziologia

• Virale
• Non virale

7
Encephalitis Etiology
Viral agent (Frequency)

• HSV ()
  Colorado tick fever virus ()
  
• CMV ()
  Poliovirus ()
• EBV ()
  Coxsachievirus ()
• VZV ()
  Echovirus ()
• B Virus ()
  Measles virus ()
• HHV-6 (?)
  Mumps virus ()
• Adenovirus ()
  Influenza virus ()
• Vaccinia (Exinct)
  Lymphocytic
• Western equine encephalitis virus ()
  choriomeningitis ()
• Eastern equine encephalitis virus ()
  Rabies ()
• Venezuelan equine encephalitis virus () HIV 1
  ()
• Japanese B encephalitis virus ()
  Murray Valley virus ()
• St Louis encephalitis virus () Tick-borne
  encephalitis virus ()
• La Crosse encephalitis virus () West
  Nile fever ()

8
Encephalitis Non viral causes

• Clinical presentations are often
  indistinguishable
• In immunodeficient patients a number of
  unusual agents (Toxoplasma, Pneumocystis,
  Cryptococcus, Histoplasma, CMV, JCV and
  Papovavirus) may cause encephalitis

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Nonviral and noninfectious causes of encephalitis

• BacterialBartonella henselaeBartonella
  quintanaBorrelia burgdorferiBrucella
  speciesLeptospira interrogansListeria
  monocytogenesMycobacterium tuberculosisMycoplasm
  a pneumoniaeRickettsia rickettsiiTreponema
  pallidum

• ProtozoalNaegleria fowleriAcanthamoeba
  speciesCysticercosisEchinococcus
  speciesPlasmodium falciparumTrypanosoma
  speciesToxoplasma gondii
• FungalBlastomycosisCoccidioidomycosisCryptococc
  osisHistoplasmosis
• NoninfectiousCentral nervous system
  hemorrhageCollagen vascular diseaseExposure to
  certain toxins or drugsInborn errors of
  metabolismMalignant disease

10
Aspetti patogenetici ed anatomopatologici
delle nevrassiti virali

• ?Nevrassiti dovute a localizzazione del virus
  nel SNC
• Nevrassiti primarie da infezione diretta,
  caratterizzate dal punto di vista istologico da
  infiltrati linfomonocitari perivascolari
  interessanti prevalentemente la sostanza grigia
  (polioencefaliti, encefaliti acute, encefaliti
  infettive)
• ?Nevrassiti post-infettive e post-vaccinali
• Encefalomielite acuta disseminata
  immunomediata (encefalite perivenosa)
• Se interessano il SNP poliradicolonevrite
  di Guillain-Barrè

11
PatogenesiEncefaliti acute infettive

• Infezione diretta del tessuto nervoso (neuroni,
  glia) con infiammazione ed edema tessutale ?
  necrosi
• Vie di penetrazione nel SNC
• Ematogena da focolai
• Respiratori morbillo, parotite, influenza, HVZ,
  BK, criptococco
• Gastroenterici enterovirus,
• Cutanei arbovirus, rickettsie, tripanosomi,
  piogeni
• Endocarditici piogeni
• Assonale rabbia, polio (?), HSV (?), HVZ (?),
  amebe
• Contiguità
• Otiti, sinusiti piogeni
• Traumi S. aureus, S. epidermidis
• Post chirurgici S. aureus, S. epidermidis

12
Encefalomielite acuta disseminata immunomediata
(ADEM)
Condizione in cui si verifica una diffusa
demielinizzazione con un decorso monofasico,
spesso dopo una infezione virale certa o
sospetta, presumibilmente in conseguenza di una
reazione cellulo-mediata contro una componente
normale del cervello, come la mielina
Davis L.E. Neurologist, 2000
13
PatogenesiEncefaliti post-infettive

• Linvasione del SNC da parte dellagente
  infettivo non è un presupposto necessario perché
  si verifichi tale patologia.
• Sensibilizzazione verso la proteina basica della
  mielina
• Infiltrazione perivascolare di mononucleati
• Demielinizzazione perivenosa

14
Postinfectious viral encephalitis
Varicella-zoster
Mumps
Measles
Rubella
Influenza A and B
vaccinations


15
Patogenesi delle encefaliti

• Infezione-flogosi diffusa
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Infezione-flogosi focale della corteccia
• Convulsioni focali o generalizzate
• Necrosi neuronali
• Deficit neurologici focali
• Afasia, aprassia, ..
• Turbe dellequilibrio
• Demielinizzazione
• Deficit cognitivo-motori complessi

16
Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva

• Immunodeficienze (AIDS o neoplasie o trapianti)
• JC o BK virus (POLYOMA)
• Infezione asintomatica
• Riattivazione di virus latenti
• Demenza , atassia
• Exitus entro 6 mesi

17
PML

• Scoloramento sostanza bianca gt grigia
• Multipli focolai confluenti con necrosi centrale

18
PML
Particelle virali nei nuclei di OD
Demielinizzazione Macrofagi schiumosi
Scarsi infiltrati perivascolari (DD con SM)
Gliosi astrocitaria con cellule bizzarre
19
PML - Istologia
20
PML Microscopia Elettronica
21
Manifestazioni cliniche

• Sintomatologia molto complessa, variabile in
  relazione alla localizzazione ed alla diffusione
  del processo necrotico-infiammatorio.
• I pazienti con encefalite virale mostrano febbre
  con segni e sintomi di irritazione meningea
  associati a segni e sintomi di irritazione
  encefalica, mesencefalica e/o midollare

22

• Segni e sintomi di sofferenza encefalica
• Convulsioni
• Turbe mentali
• Deficit mnemonici
• Movimenti coreiformi o altri movimenti
  involontari
• Accentuazione dei riflessi osteo-tendinei
• Comparsa del fenomeno di Babinski
• Emiparesi
• Paralisi
• Segni e sintomi di sofferenza mesencefalica
• ?Paralisi dei nn. cranici
• ?Atassia
• ?Sintomi neurovegetativi
• Segni e sintomi di sofferenza midollare
• Paralisi flaccide
• Turbe della sensibilità (Ipo-anestesia)

23
Glasgow Coma Scale

• Test Risposta Score
• --------------------------------------------------
  ------------------------------------------
• Apertura Nessuna risposta 1
• degli occhi Solo al dolore 2
• Agli stimoli verbali 3
• Spontanea 4
• Risposta Nessuna 1
• verbale Parole incomprensibili 2
• Parole inappropriate 3
• Confusa 4
• Orientata, appropriata 5
• Risposta Nessuna 1
• motoria Estende al dolore 2
• Flette al dolore
  3
• Retrae al dolore 4
• Localizza il dolore 5
• Obbedisce al comando
  6
• Totale dello score
  3-15

Punteggi bassi indicano una sempre maggiore
compromissione della coscienza fino al coma, che
corrisponde ad uno score uguale od inferiore a
8.
24
Encefalite da HSV1 (HSE)

• HSV 1 è tipicamente associato a encefalite focale
  (gt95 ).
• Responsabile del 10-20 di tutte le encefaliti
  virali sporadiche negli USA
• Incidenza 2,3 casi per milione/anno
• Distribuzione bifasica delletà 1/3 casi lt 20
  anni, ½ casi gt50 anni
• Comporta un tasso di mortalità del 70 in assenza
  di terapia la terapia antivirale è molto
  efficace se iniziata precocemente.
• Può anche essere responsabile di meningiti
  asettiche benigne con o senza mieliti o
  radicoliti.

25
Patogenesi della HSE

• Sono colpite lobo temporale infero-mediale,
  strutture limbiche, inclusi ippocampo, amigdala,
  corteccia olfattoria, insula e giro cingolato
• Encefalite necrotico-emorragica direttamente
  mediata dal virus, ma anche danno al SNC
  indiretto con meccanismo immunomediato

26
MANIFESTAZIONI DESORDIO DELL ENCEFALITE DA
HSV
SINTOMI

Alterazioni della coscienza
95 Febbre

90 Alterazioni della personalità
85 Cefalea

80 Convulsioni

65 Alterazioni autonomiche
60 Afasia

50 Amnesia

25 Allucinazioni
20
27
HSE presentazione clinica

• HSV è di solito associato con una focal
  encephalitis (52) e più raramente è causa di
  una malattia non focale ma diffusa (25)
• M. focale deficit motori, alterazioni
  sensoriali, alterazione dello stato di coscienza,
  afasia, disturbi visivi
• M. diffusa ridotto livello di coscienza,
  disorientamento, cambio di personalità
• M. lieve in assenza di importanti alterazioni
  dello stato di coscienza (Glasgow coma score gt13)
• 
  

28
Diagnosi

• Clinica
• EEG
• Indagini di immaging
• Rachicentesi

29
Diagnosi

• EEG gt80
• Complessi periodici lateralizzati
• (su una o entrambe le regioni temporali di
  solito distanziati da 1 a 4 secondi nella HSE)
• Onde lente intermittenti di voltaggio elevato
  onde delta o teta ? periodic lateralized
  epileptiform discharges (PLED)

30
Diagnostica per immagini

• La RMN e la TAC possono fornire utili
  informazioni nella valutazione delle encefaliti
• La RMN presenta una maggiore sensibilità
• Alterazioni più frequenti edema ed alterazioni
  dei gangli della base, corteccia e giunzione tra
  sostanza bianca e grigia
• Il mezzo di contrasto (gadolinio) aumenta la
  sensibilità per la dimostrazione delle forme
  focali e vasculitiche e degli ascessi cerebrali.
• La TAC è più idonea alla dimostrazione delle
  calcificazioni cerebrali

31
HSE diagnosi

• Neuroimaging
• La TC encefalo presenta una sensibilità di
  indagine del 50 in fase precoce levidenza di
  anormalità si associa con un danno cerebrale
  gravissimo e quindi con prognosi severa.
• La SPECT encefalo aumentato accumulo di
  radiotracciante nel lobo temporale. Alta
  specificità.
• La RM
• Molto sensibile
• Rivela caratteristiche alterazioni, virtualmente
  patognomoniche ? di segnale nelle
  sequenze T2 pesate nelle regioni temporali
  mediali, insulari, e del giro cingolato.
• Può anche rivelare diagnosi alternative ascessi
  cerebrali, vasculiti, demielizzazioni.
• Evidenza di lesioni del lobo temporale nell89
  dei pz. con HSE e PCR

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Liquor cefalo rachidianoinfezioni
20 dei pazienti presentano gt500/ml GR dopo
rachicentesi non traumatica, liquor xantocromico
dopo centrifugazione. ( HSV hemorrhagic
encephalitis)
35
Diagnosi

• In assenza di segni neurologici focali ed
  evidenza di LOS ? Rachicentesi
• Indagini da eseguire
• Esame chimico-fisico
• Striscio per colorazione Gram
• Colture per batteri, micobatteri, virus e miceti
• Colture in terreni specifici per amebe (agar
  privo di nutrienti batteri enterici)
• IFA per amebe (CDC)
• Colorazione India-ink per criptococco (HIV)
• Ricerca di bande oligoclonali (encefalomieliti
  post-infettive)

36
Terapia

• Di supporto
• Monitorare le funzioni vitali
• Evitare ipnotici, sedativi, antipiretici
• Terapia ipertensione endocranica
• Diuretici osmotici (glicerolo 10, mannitolo 10)
• Cortisonici
• Acyclovir 10-15mg/kg di peso ev tre volte/die
  (encefalite erpetica)

37
Meningiti
38
(No Transcript)
39
Liquor cefalo rachidianoinfezioni
20 dei pazienti presentano gt500/ml GR dopo
rachicentesi non traumatica, liquor xantocromico
dopo centrifugazione. ( HSV hemorrhagic
encephalitis)
40
(No Transcript)
41
Causes of Meningitis

• -Bacterial Infections
• -Viral Infections
• -Fungal Infections
• (Cryptococcus neoformans
• Coccidiodes immitus)
• -Inflammatory diseases
• (SLE)
• Cancer
• -Trauma to head or spine.

42
Bacterial meningitis..Etiological Agents

• Pneumococcal, Streptococcus pneumoniae (38)
• Meningococcal, Neisseria meningitidis (14)
• Haemophilus influenzae (4)
• Staphylococcal, Staphylococcus aureus (5)
• Tuberculous, Mycobacterium tuberculosis

43
Aseptic Meningitis

• Definition A syndrome characterized by acute
  onset of meningeal symptoms, fever, and
  cerebrospinal fluid pleocytosis, with
  bacteriologically sterile cultures.
• Laboratory criteria for diagnosis
• CSF showing 5 WBC/cu mm
• No evidence of bacterial or fungal meningitis.
• Case classification
• Confirmed a clinically compatible illness
  diagnosed by a physician as aseptic meningitis,
  with no laboratory evidence of bacterial or
  fungal meningitis
• Comment
• Aseptic meningitis is a syndrome of multiple
  etiologies, but most cases are caused by a viral
  agent

44
Viral Meningitis

• Etiological Agents
• Enteroviruses (Coxsackie's and echovirus) most
  common.
• -Adenovirus
• -Arbovirus
• -Measles virus
• -Herpes Simplex Virus
• -Varicella
• Reservoirs
• -Humans for Enteroviruses, Adenovirus, Measles,
  Herpes Simplex, and Varicella
• -Natural reservoir for arbovirus birds, rodents
  etc.
• Modes of transmission
• -Primarily person to person and arthopod vectors
  for Arboviruses
• Incubation Period
• -Variable. For enteroviruses 3-6 days, for
  arboviruses 2-15 days
• Treatment No specific treatment available.
• Most patients recover completely on their own.

45
Differenza tra meningite e setticemia

• When bacteria cause disease i.e. meningococcal
  disease the body can be affected in different
  ways
• Meningitis - bacteria enter the blood stream and
  travel to the meninges and cause inflammation.
• Septicaemia - when bacteria are present in the
  blood stream they can multiply rapidly and
  release toxins that poison the blood. (The rash
  associated with meningitis is due to
  septicaemia.)
• Meningitis and septicaemia often occur together.

46
(No Transcript)
47
Older Children and Adults

• -High temperature, fever, possibly with cold
  hands and feet.
• -Vomiting, sometimes diarrhoea.
• -Severe headache.
• -Joint or muscle pains, sometimes stomach cramps.
• -Neck stiffness (unable to touch the chin to the
  chest)
• -Dislike of bright lights.
• -Drowsiness.
• The patient may be confused or disorientated.
  Fitting may also be seen.
• A rash may develop.

48
(No Transcript)
49

• One of the physically demonstrable symptoms of
  meningitis is Kernig's sign. Severe stiffness of
  the hamstrings causes an inability to straighten
  the leg when the hip is flexed to 90 degrees.

50

• Another physically demonstrable symptoms of
  meningitis is Brudzinski's sign. Severe neck
  stiffness causes a patient's hips and knees to
  flex when the neck is flexed.

51
Terapia Meningiti

• Esame colturale su liquor con antibiogramma