Declino cognitivo nell

1
Declino cognitivo nellanzianoinquadramento
clinico.Trento 20 giugno 2008Dottor Paolo
Sterzi
2
Criteri standardizzati diagnostici di demenza

• Presenza di deficit cognitivi multipli
  caratterizzati da
• 1) compromissione mnesica (deficit ad apprendere
  nuove informazioni o a richiamare informazioni
  precedentemente apprese).
• 2) Uno o più dei seguenti
• - Afasia (disturbi del linguaggio)
• - Aprassia (incapacità a eseguire gesti
  nonostante
• lintegrità della comprensione del compito da
• eseguire e della funzione motoria).
• - Agnosia (incapacità a riconoscere
  oggetti in assenza
• di deficit sensoriali)
• - Deficit del pensiero astratto o della
  capacità di critica
• (pianificare, organizzare ? funzioni
  esecutive).
• I deficit dei criteri A1 e A2 interferiscono
  significativamente nel lavoro, nelle attività
  sociali o nelle relazioni con gli altri, con un
  peggioramento significativo rispetto al
  precedente livello funzionale.
• I deficit non si manifestano esclusivamente
  durante un delirium.
• DSM IV

3
Aspetti centrali nella valutazione delle
prestazioni cognitivedellanziano

• Memoria
• Linguaggio
• Attenzione
• Coordinazione visivo-spaziale
• Capacità intellettive complesse (funzioni
  esecutive)
• Calcolo

4
Magazzino a breve termine Memoria
operativa temporanea
Stimolo Ambientale
Registri Sensoriali
Magazzino a lungo termine Memoria permanente
visivo
uditivo
tattile

• processi di controllo
• ripasso
• decisioni
• codificazione
• strategie di richiamo

risposta
Un modello seriale di memoria a due
componenti.(Da Atkinson e Shiffrin, 1971)
5
Le funzioni mnesiche (I)

• Memoria a Breve Termine (MBT)
• Ela memoria del presente. Consente lesecuzione
  dei compiti quotidiani. Consente la
  memorizzazione di piccole quantità di
  informazioni. Questa memoria svanisce nellarco
  di pochi secondi (meno di 30 sec.)
• E identificata anche come memoria di lavoro
  (working Memory) la capacità di mantenere
  presenti e attive informazioni provenienti
  dallesterno o dalla Memoria a Lungo Termine per
  il tempo necessario a compiere semplici
  operazioni quotidiane.

6

• La memoria di lavoro (WM) è molto
• vulnerabile per effetti di distrazione,
• richiede attenzione e vigilanza per
• essere conservata
• (durante compiti di WM si mettono in
• azione il sistema reticolare attivatore e i
• network dei lobi prefrontali e parietali).

7
Le funzioni mnesiche (II)

• La Memoria a Lungo Termine (MTL)
• E la memoria del passato. Consente la
  conservazione
• di quantità enormi di informazioni, per periodi
  di
• tempo (minuti, giorni o anni) condizionati dalla
• rilevanza affettiva/cognitiva dellinformazione.
• Sia la MBT che la MLT possono essere di natura
• Verbale e non verbale.
• La MLT comprende inoltre
• - Memoria Procedurale (Implicata)
• - Memoria Dichiarativa (Episodica e Semantica)

8
Le funzioni mnesiche (III)

• Memoria Procedurale (implicita)
• E la conoscenza di sequenze motorie acquisite in
• modo implicito, la cui rievocazione può
  manifestarsi
• in un comportamento semi-automatico (es. andare
  in
• bicicletta, vestirsi, guidare lauto).

9

• La memoria procedurale coinvolge centri
• extraippocampali gangli della base,
• cervelletto e corteccia sensoriale.

10
Le funzioni mnesiche (IV)Memoria
dichiarativaComprende ricordi che vengono
rievocaticonsapevolmente

• Memoria dichiarativa episodica
• Riguarda il ricordo di eventi con
• una loro connotazione spazio-
• temporale e si caratterizza per il
• riferimento autobiografico

• Memoria dichiarativa semantica
• E il ricordo delle cosiddette
• conoscenze enciclopediche
• (storiche, matematiche,
• linguistiche ecc.) acquisite in ambito
  scolastico, familiare e sociale, prive di una
• connotazione spazio-temporale

11

• La memoria episodica ha una durata da
• minuti, ad anni ed immagazzina informazioni
• correlate al cosa, dove, quando.
• Il complesso ippocampale ha una funzione
• critica per la memoria episodica. Laccumulo
• di nuove info si accompagna a modificazioni
• sinaptiche in questa sede. In seconda battuta
• le info si trasferiscono nella neocorteccia.

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Attenzione

• Funzione dellattenzioneconcentrare tutta
  lenergia possibile sullo stimolo rilevante per
  ottimizzarne lelaborazione.
• Necessaria affinché siano possibili le
  elaborazioni successive, a livello cosciente.
• Focale o selettiva concentrarsi su
  caratteristiche che catturano debolmente la
  nostra attenzione, non badando ai distrattori
  forti
• Divisa attenzione a più compiti
  contemporaneamente
• Sostenuta attenzione protratta nel tempo
• Spaziale capacità di orientare lattenzione
  nello spazio.

17
Valutazione delle funzioni legate alla prassia

• Si intende per prassia quell insieme di
  meccanismi, procedimenti, atteggiamenti, gesti
  che ogni individuo, sotto il controllo delle
  proprie funzioni cerebrali superiori, mette in
  atto per compiere in atto utile rivolto a
  raggiungere uno scopo preciso. La perdita della
  funzione prassica provoca laprassia.
• Laprassia si riferisce ad un disturbo non
  paralitico dei movimenti finalizzati e
  premeditati il paziente aprassico non sa più
  cosa
• fare (aprassia ideativa) o come deve agire (
  aprassia ideomotoria) per raggiungere uno scopo
  specifico.
• Il grado dellintenzionalità e della
  premeditazione è direttamente proporzionale alla
  gravità del disturbo e preminente dellemisfero
  sinistro.

18
Valutazioni delle funzioni legate alla gnosi

• La gnosi o gnosia è linsieme di meccanismi con i
  quali il cervello elabora le sensazioni che
  provengono dallambiente esterno e interno per
  realizzarne il significato.
• La trasformazione dello stimolo in messaggio e in
  conoscenza costituisce il processo gnostico.

19
Valutazione delle modalità chiave del
linguaggio dellafasico.
Come parla?
Eloquio fluente
Eloquio non fluente
Come capisce?
male
bene
male
bene
Come ripete?
male
bene
male
male
bene
bene
bene
male
A. di Wernicke
A. di Conduzione
A. Globale
A. di Broca

• Transcorticale
• Sensoriale

A. Amnestica

• Transcorticale
• Mista

• Transcorticale
• Motoria

20
Funzioni Esecutive

• abilità necessarie per una attività intenzionale
  e finalizzata al raggiungimento di obiettivi
  (Anderson, 1998)
• capacità che rendono una persona in grado di
  mettere in atto con successo comportamenti
  indipendenti, intenzionali, ed utili (Lezak,
  1993)

21
Funzioni Esecutive

• serie di abilità che permettono alle persone di
  creare obiettivi, conservarli in memoria,
  controllare le azioni, prevedere gli ostacoli al
  raggiungimento degli obiettivi (Stuss, 1992)
• Non servono per compiere attività routinarie, ma
  sono necessarie nelle situazioni nuove e non
  familiari sono modalità di risposta non iper
  apprese. (Shallice, 1990)

22
Funzioni Esecutive

• Capacità che permettono di
• individuare il problema
• definire lobiettivo
• pianificare e monitorare
• lesecuzione di un piano
• selezionare la risposta adeguata e
• inibire quella errata
• valutarne il risultato

23
Funzioni Esecutive

• formulano ed eseguono articolati schemi di
  azione
• controllano i processi cognitivi superiori
  che operano in contesti non abituali e in
  situazioni complesse o conflittuali

24
Funzioni Esecutive

• I lobi frontali sono coinvolti in tutti gli
  aspetti del comportamento adattivo allambiente
• A seconda della localizzazione della lesione del
  lobo frontale o dei circuiti
  fronto-sottocorticali, si osserveranno differenti
  manifestazioni cliniche
• Sindromi disesecutive
• (Baddley e Wilson 1988)

25
Funzioni Esecutive

• le funzioni esecutive sono frazionate in diversi
  processi più specifici che possono essere
  danneggiati selettivamente
• Necessità di valutare i diversi processi
• frontali in modo sistematico

26
Sindrome disesecutiva

• Corteccia pre-frontale dorsolaterale
• Facile distraibilità
• tendenza ad orientare lattenzione verso
  stimoli non rilevanti rispetto al contesto
• ridotta capacità di giudizio e
  valutazione critica delle circostanze
• scarsa flessibilità cognitiva
• difficoltà ad affrontare situazioni
  complesse

27
Sindrome disesecutiva

• Corteccia pre-frontale dorsolaterale
• Il comportamento è disorganizzato e
  caotico, non appropriato rispetto al fine
  prefissato
• Un paziente pur capace di eseguire le singole
  azioni necessarie per preparare una pietanza, non
  è in grado di realizzare un intero pasto, a meno
  che non gli sia indicato lordine esatto con cui
  procedere nei diversi passaggi.
• Impatto sulle IADL

28
Sindrome disesecutiva

• Corteccia pre-frontale dorsolaterale
• comportamento disorganizzato e caotico,
  non appropriato rispetto al fine prefissato
• rigidità comportamentale, risposte
  ripetitive
• (comportamenti perseverativi)
• Un paziente adotta in modo ripetitivo un
  comportamento, una risposta che si era
  dimostrata efficace in una precedente
  situazione, senza adeguarla alle esigenze
  della nuova situazione.

29
Sindrome disesecutiva

• Corteccia pre-frontale dorsolaterale
• Il deficit di pianificazione può dipendere da una
  ridotta efficienza nei processi di organizzazione
  temporale e di memorizzazione a breve termine
  delle informazioni.
• Working memory

30
Sindrome disesecutiva

• Corteccia orbitofrontale
• Alterazione dei processi decisionali
• Alterazione processi di risoluzione di
  problemi
• Pazienti con test neuropsicologici normali, ma
  rilevanti alterazioni del comportamento.
• Nel contesto di vita quotidiana i processi
  attivati
• implicano livelli di complessità
  notevolmente
• maggiori rispetto alle situazioni
  riproducibili
• con test neuropsicologici.

31
Sindrome disesecutiva

• Corteccia orbitofrontale
• Gli effetti sulla gestione della vita
• quotidiana sono significativamente
  più
• gravi in pazienti con lesione
  orbitofrontale,
• rispetto a quelli con lesioni delle
  aree
• prefrontali
• Anderson Tranel, 2002

32
Sindrome disesecutiva

• Corteccia orbitofrontale
• Alterata regolazione di comportamenti
  socialmente adattivi
• Pazienti incapaci di rispettare le norme sociali,
  
• di decidere in modo vantaggioso per se stessi,
• ed esprimere le emozioni in modo adeguato al
• contesto.

33
Sindrome disesecutiva

• Corteccia cingolata anteriore
• Mutismo acinetico marcata apatia,
  mancanza di iniziativa e di attività spontanea,
  profonda indifferenza alle proprie necessità
• Capacità di inibire risposte
  precedentemente apprese
• controllare leffetto di interferenza di
  stimoli distraenti

34
Modello interpretativo Norman Shallice 1986

• Operazioni abituali
• Sistema di Selezione Competitiva
• attiva schemi di risposta automatizzati

• Operazioni non abituali
• Sistema Attenzionale Supervisore (SAS)
• assegna una gerarchia di priorità ai diversi
  schemi elementari di risposta

35
Modello interpretativo SAS

• Lo squillo del telefono può attivare
  automaticamente lo schema risposta al
  telefono, ma il Sistema Attenzionale
  Supervisore può inibire tale risposta nel
  caso in cui il telefono appartenga a
  qualcun altro.

36
Modello interpretativo SAS

• Il SAS dipende dai lobi frontali
• una lesione frontale determina un danno del SAS e
  consente il dominio del Sistema di Selezione
  Competitivo sul comportamento
• Nella gestione delle situazioni abituali non si
• osservano difficoltà, che invece sono presenti
• nelle situazioni nuove

37
Modello interpretativo WMBaddley 1986,2003

• Esecutivo
• centrale
• Loop Taccuino
• articolatorio
  visuospaziale

38
Modello interpretativo Esecutivo Centrale

• Esecutivo Centrale
• coordina il funzionamento dei Sistemi Schiavi
• distribuisce le risorse attentive ai processi
  ritenuti più rilevanti in quel
  momento
• Lesecuzione simultanea di due compiti
  diversi richiede che il sistema EC gestisca
  le risorse attentive suddividendole di volta
  in volta tra i compiti, monitorando il
  corretto svolgimento delle attività.

39
Le funzioni esecutive

• Una riduzione delle risorse attentive da
  disfunzione dellEsecutivo Centrale frontale
  sarebbe inoltre corresponsabile dei defici di
  altri ambiti cognitivi, dalla memoria, al
  linguaggio, alle funzioni visuo-spaziali.
• Disfunzioni dellesecutivo frontale
• Levento primario dellinvecchiamento
  neuro-cognitivo sarebbe rappresentato da una
  progressiva riduzione delle risorse innanzitutto
  attenzionali, ma anche motivazionali e
  strategiche, dipendenti dal lobo frontale e
  necessarie per lo svolgimento di qualsiasi
  compito cognitivo.

40
Sindrome disesecutiva

• Deficit di memoria
• Dissociazione tra
• Rievocazione libera (danneggiata)
  dipende da processi di recupero consapevoli e
  richiede un intervento attivo del
• soggetto nellorganizzare, codificare e
  richiamare
• linformazione.
• Riconoscimento (risparmiato) meno
  dipendenti dalle
• strategie di recupero.
• Difficoltà strategiche di organizzazione
  attiva e recupero.
• Ridotta capacità di elaborare le
  informazioni contestuali
• (episodi quotidiani amnesia della
  fonte).
• Scarsa consapevolezza del disturbo e
  delle modalità di funzionamento della memoria.
• Caratteristici errori intrusioni, falsi
  allarmi, confabulazioni.

41
Invecchiamento e funzioni cognitive

• Letà influenza di più
• le capacità di astrazione e classificazione
• le capacità di set-shifting (tendenza alla
  perseverazione)
• la pianificazione (mediata da una ridotta
  memoria di lavoro)
• Corteccia prefrontale
  dorsolaterale

• Letà influenza di meno
• le capacità di inibire le
• risposte automatiche

42
Invecchiamento

• WML
• Ridotta velocità di elaborazione
• Ridotte capacità attentive
• Alterazione delle funzioni esecutive
• Tisserand and Jolles. Cortex, 2003 39 1107-28

43
PROFILO COGNITIVO NELLINVECCHIAMENTO

• La memoria
• Tale declino non avviene in maniera uniforme
• Interessa prevalentemente la memoria a lungo
  termine di tipo episodico, mentre la memoria
  semantica e quella a breve termine appaiono più
  resistenti.
• Si manifesta quasi esclusivamente in compiti di
  rievocazione libera, mentre la prestazione
  dellanziano nelle prove di rievocazione cued, di
  riconoscimento e di priming risulta spesso
  sovrapponibile a quella del giovane.
• Nellambito della memoria a breve termine,
  riguarda solo i compiti di working memory, nei
  quali linformazione deve essere mantenuta
  presente e attiva mentre vengono svolte altre
  operazioni mentali.
• Interessa prevalentemente la fase di ritenzione
  del materiale appreso (aumentata rapidità di
  oblio), in maniera minore quella di rievocazione.

44
PROFILO COGNITIVO NELLINVECCHIAMENTO

• Il linguaggio
• A partire dai 70 anni, però, si osserva un
  peggioramento in compiti linguistici di tipo
  diverso dai precedenti, in particolare sia nella
  piena comprensione e organizzazione di discorsi
  complessi che nella fluenza verbale.
• Le abilità visuo-spaziali.
• I deficit visuo-spaziali puri nellanziano
  normale sono tardivi e lievi si evidenziano a
  partire dai 70-80 anni.

45

• La Valutazione
• Neuropsicologica
• Test di Screening
• Approfondimento diagnostico

46
Come valutare la memoria

• Memoria a breve termine (di lavoro) verbale
  ripetizione
• di stringhe di numeri (normale72) dura meno
  di 30
• sec.
• Memoria a breve termine visiva riproduzione di
  una
• sequenza di punti disposti su un piano (test di
  corsi)
• Memoria episodica verbale breve racconto
• apprendimento coppie di parole orientamento
• Memoria episodica visiva riproduzione di disegni
• precedentemente copiati
• Memoria semantica denominazione oggetti
  produzione
• di elenchi di parole test dei sinomini

47
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (3 fogli)

• ORIENTAMENTO (10 punti) totale____
• Il paziente sa riferire
• anno ? mese ? giorno ? giorno settimana ?
  stagione
• Il paziente sa riferire dove si trova
• Stato ? provincia ?città ?luogo ?piano
• REGISTRAZIONE (3 punti) totale____
• Annunciare al paziente che si farà un test di
  memoria
• Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà
  ripeterli dopo di me.
• In caso di errore, ripetere finchè il paziente no
  li ha imparati (max 6 volte)
• Casa ?pane ?gatto Tentativi n. ___________
• ATTENZIONE E CALCOLO (5 punti)
• Fare entrambe le prove ed assegnare il migliore
  tra i due punteggi ottenuti.
• Chiedere al paziente di sottrarre 7 da 100 per
  cinque volte (93, 86, 79, 72, 65).
• ___ ___ ___ ___ ___
• Ora le dirò una parola e le chiederò di
  ripeterla lettera per lettera allindietro
• La parola è CARNE (E, N, R, A, C,
• ___ ___ ___ ___ ___

48
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION continuazione

• RIEVOCAZIONE (3 punti) totale____
• Quali erano i nomi dei tre oggetti che le ho
  chiesto di ricordare?
• ?casa ?pane ?gatto
• LINGUAGGIO (9 punti) totale____
• Che cosè questo ? ?una matita ?un orologio
• Ripeta questa frase dopo di mè ?tigre contro
  tigre
• Invitare il paziente ad eseguire correttamente i
  seguenti ordini
• ?prenda il foglio con la mano destra ?lo
  pieghi a metà
• ?lo butti a terra
• Legga quello che cè scritto qui e lo
  faccia ?CHIUDA GLI OCCHI
• Scriva una frase qualsiasi che le viene in
  mente ?(soggetto e verbo)
• Copi questo disegno ?
• PUNTEGGIO PARZIALE______

49
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ultima parte

• Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi
  di età e livelli di educazione

65-69 anni 70-74 anni 75-79 anni 80-84 anni gt85 anni
Scolarità 0-4 anni 0.4 0.7 1.0 1.5 2.2
Scolarità 5-7 anni - 1.1 - 0.7 - 0.3 0.4 1.4
Scolarità 8-12 anni - 2.0 - 1.6 - 1.0 - 0.3 0.8
Scolarità 13-17 anni - 2.8 - 2.3 - 1.7 - 0.9 0.3

• Livello di collaborazione del paziente
• Buona ? Scarsa ? Assente
• PUTEGGIO TOTALE__________________
• E necessaria una valutazione specialistica
  neuropsicologica SI ? NO ?
• Data ___________ Il medico-legale esaminatore
  ___________________

50
I DISTURBI DELLA MEMORIA NON SONO PREPONDERANTI
NELLA DEMENZA VASCOLARE! E INDICATO ESPLORARE
LE FUNZIONI ESECUTIVE, IL SOLO MSE NON BASTA!
51
(No Transcript)
52
Patogenesi nella malattia di Alzheimer

• Fattori genetici
• mutazioni APP
• presenilina 1 2

• Neuropatologia
• Depositi di beta-amiloide
• Gomitoli neurofibrillari
• Perdita neuronale
• Perdita di sinapsi

• Fattori di rischio non modificabili
• età
• livello di educazione
• sesso
• ApoE4
• familiarità

• Fattori biochimici
• infiammazione
• radicali liberi
• deficit di fattore di crescita nervoso (NGF)
• deficit di estrogeni

• Conseguenze neuropatologiche
• deficit colinergico
• deficit noradrenergico
• deficit serotoninergico

53
Cause malattie dellAlzheimer

• Iperfosforilazione
• tau

alterazione APP e alterazione PS-1 PS-2
alterazione neurofilamenti
degradazione anomala APP
Accumulo ß-amiloide
alfa2-macroglobulina mutata accelera
deposizione sostanza amiloide
placche sinili e grovigli neurofibrillari
proteina ApoE4 processi riparativi e
rigenerativi meno efficaci
morte neuronale
54

• Come avviene per lesame fisico, la
  valutazione
• cognitiva anche nelle sue forme più complesse
• (es. neuropsicologico)- non fornisce
• necessariamente una diagnosi.
• Questultima, infatti, rappresenta il frutto
• dellintegrazione delle informazioni
• anamnestiche, dellesame fisico e neurologico,
• dei test neuropsicologici, nonché degli esami di
• laboratorio e neuroradiologi.

55
SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL
ACTIVITY OF DAILY LIVING

• Valuta
• Capacità di usare il telefono
• Fare acquisti
• Preparazione del cibo
• Governo della casa
• Biancheria
• Mezzi di trasporto
• Responsabilità nelluso dei farmaci
• capacità di maneggiare il denaro

56
ADL

• ATTIVITA STRUMENTALI ATTIVITA ELEMENTARI
• ? Utilizzare il denaro ? Vestirsi
• Conservare gli hobbies ? Alimentarsi
• ? Utilizzare gli oggetti domestici ? Igiene
  personale
• Spostarsi autonomamente ? Controllo sfinterico

57

• Per lelevata frequenza di patologie
• che interessano il sistema nervoso
• centrale, la valutazione delle
• funzioni cognitive rappresenta un
• aspetto fondamentale nellambito
• della valutazione multidimensionale
• dellanziano.

58
Patogenesi nella malattia di Alzheimer

• Fattori genetici
• mutazioni APP
• presenilina 1 2

• Neuropatologia
• Depositi di beta-amiloide
• Gomitoli neurofibrillari
• Perdita neuronale
• Perdita di sinapsi

• Fattori di rischio non modificabili
• età
• livello di educazione
• sesso
• ApoE4
• familiarità

• Fattori biochimici
• infiammazione
• radicali liberi
• deficit di fattore di crescita nervoso (NGF)
• deficit di estrogeni

• Conseguenze neuropatologiche
• deficit colinergico
• deficit noradrenergico
• deficit serotoninergico

59
Cause malattie dellAlzheimer

• Iperfosforilazione
• tau

alterazione APP e alterazione PS-1 PS-2
alterazione neurofilamenti
degradazione anomala APP
Accumulo ß-amiloide
alfa2-macroglobulina mutata accelera
deposizione sostanza amiloide
placche sinili e grovigli neurofibrillari
proteina ApoE4 processi riparativi e
rigenerativi meno efficaci
morte neuronale
60
DemenzeClassificazione epidemiologica

• Demenze frequenti
• - Forme Degenerative (Alzheimer) 45
• - Forme Vascolari 20
• - Forme Miste 20
• Demenze meno frequenti
• - M. di Creutzfeld-Jacob
• - M. di Binswanger
• - Sindrome lacunare
• - Idrocefalo Normoteso
• - Ematoma Subdurale
• - M. di Parkinson
• - M. di Hungtington
• - S. di Wernicke Korsakoff (alcoolisti)
• - Forme post-traumatiche (pugili)

61
Classificazione delle demenze

• Degenerative M. Alzheimer
• Lewy Body Disease
• Frontali (Pick, Fronto-temporali)
• Vascolari Corticali (multi-infartuali)
• Sottocorticali (white matter lesions,
• infarti strategici, forme lacunari)
• Infettive Encefalopatia spongiforme
• Creutzfeld-Jakob
• Altre Processi espansivi (idrocefalo normoteso,
• ematoma subdurale, neoplasie

62
Demenze Classificazione anatomo-clinica

• CORTICALI
• Malattia di Alzheimer (AD)
• - Early Onset
• - Late Onset (SDAT)
• Frontal lobe degeneration
• - M. di Pick
• - Frontal lobe dementia
• Lewy Body Dementia
• M. di Creutzfeld-Jacob
• (encefalite spongiforme)

• SOTTOCORTICALI
• Vascolari
• - Multi-infartuale (MID)
• - M. di Binswanger
• - Sindrome lacunare
• Pat. Extrapiramidali
• - M. di Parkinson
• - M. di Hungtington
• - Paralisi sopranucleare
• progressiva
• Idrocefalo Normoteso
• Dermolitive
• - Post-traumatiche
• - Da processi espansivi
• endocranici

ALTRE Pseudodemenze - S. depressiva - Farmaci
(anticoligenerici) Metaboliche - Ipotiroidismo,
Alcoolismo

• ALTRE
• Pseudodemenze
• - S. depressiva
• - Farmaci (anticoligenerici)
• Metaboliche
• - Ipotiroidismo, Alcoolismo

63
Demenze degenerative
ALZHEIMER TYPE - Early onset (AD) - Late onset
(SDAT)
NON ALZHEIMER TYPE - Fronto Temporal Lobar
Degeneration - Lewy Body Disorders with
Dementia - Creutzfeldt Jakob Disease
64
Demenze non Alzheimer Type

• FRONTO TEMPORAL LOBAR DEGENERATION
• - Picks Disease I
• - Picks Disease II
• - Fronto Temporal Dementia
• - Progressive (non fluent) Aphasia
• - Semantic Dementia
• LEWY BODY DISORDERS WITH DEMENTIA
• - Parkinsons Disease
• - Parkinson with AD
• - Diffuse Lewy Body Dementia
• - Lewy Body variant with AD
• CREUTZELDT-JAKOB DISEASE

65
(No Transcript)
66
CRITERI CLINICI (NINCDS-ADRDA) PER LA DIAGNOSI
DIMALATTIA DI ALZHEIMER(McKhann G. et al
Nerology 198434939-44

• Malattia di al Alzheimer probabile
• Demenza stabilita dallesame clinico e
  documentata da MMSE, dalla Blessed Dementia Scale
  o da esami simili, e con la conferma di test
  neuropsicologici.
• Deficit di 2 o più aree cognitive.
• Peggioramento progressivo della memoria e di
  altre funzioni cognitive.
• Assenza di disturbi di coscienza.
• Esordio tra i 40 e i 90 anni, più spesso dopo i
  65.
• Assenza di patologie sistematiche o di altre
  cerebrali responsabili di deficit cognitivi e
  mnseci di tipo progressivo.
• La diagnosi di AD probabile è supportata da
• Deterioramento progressivo di funzioni cognitive
  specifiche quali il linguaggio (afasia), la
  gestualità (aprassia), la percezione (agnosia).
• Compromissione delle attività quotidiane ed
  alterate caratteristiche di comportamento.
• Familiarità positiva per analoghi disturbi,
  soprattutto se confermati neuropatologicamente.
• Conferme strumentali di normalità dei reperti
  liquorali standard, EEG normale o aspecifico,
  come aumento dellattività lenta, atrofia
  cerebrale alla TAC con progressione documentata
  dopo ripetute osservazioni.
• Altre caratteristiche cliniche compatibili con la
  diagnosi di AD probabile, dopo aver escluso altre
  cause di demenza
• Plateau nella progressione della malattia
• Sintomi associati quali depressione, insonnia
  disturbi di personalità, incontinenza sfinterica,
  reazioni verbali emotive o fisiche di tipo
  catastrofico, disturbi sessuali, calo ponderale.
• Altre anomalie neurologiche, soprattutoo nei casi
  con malattia avanzata, comprendenti segni motori
  quali ipertono, mioclonie, disturbi della marci.
• Crisi epilettiche in fase avanzata di malattia.
• TAC normale per letà
• Caratteristiche che rendono la diagnosi di AD
  probabile incerta

67
CRITERI CLINICI (NINCDS-ADRDA) PER LA DIAGNOSI
DIMALATTIA DI ALZHEIMER(McKhann G. et al
Nerology 198434939-44)

• Malattia di Alzheimer possibile
• Sindrome demenziale in assenza di disturbi
  neurologici, psichiatrici o sistemici in grado di
  causare demenza e in presenza di variazioni
  nellesordio, nella presentazione o nel decorso
  clinico.
• Presenza di una patologia neurologica o sistemica
  concomintante sufficiente a produrre demenza, ma
  considerata la vera causa della demenza.
  (coesistono altre patologie oltre la dementigena)
• Dovrebbe essere utilizzata nella ricerca quando
  un deficit cognitivo isolato, progressivo e
  grave, sia evidenziabile in assenza di altre
  cause identificabilli.
• Malattia di Alzheimer certa
• Presenza dei criteri clinici per la diagnosi si
  AD probabile ed evidenza neuropatologica
  autoptica.

68
Reserch criteria for the diagnosis of Alzheimerr
diseaserevising the NINCDS-ADRDA criteria

• Lancet Neurology 2007

69
Criteri diagnostici per Malattia Alzheimer

• Malattia di Alzheimer probabile criterio
  fondamentale (A) e uno o più criteri di supporto
  (B,C,D o E)
• Criterio fondamentale
• Presenza di deficit mnesico significativo
• Graduale e progressive disturbo di memoria
  riportato dal paziente dai familiari da almeno 6
  mesi.
• Evidenzia oggettiva di disturbo mnesico tramite
  batterie testistiche (deficit di memoria che non
  migliorano significativamente dopo cueing)
• Il deficit mnesico può essere isolato o associate
  a deficit di altri domini cognitivi.

70
Criteri diagnostici per Malattia Alzheimer

• Criteri di supporto
• Presenza di atrofia temporale mesiale.
• Atrofia ippocampale, della corteccia
  entorinale, dellamigdala dimostrante con
  Risonaza Magnetica dellencefalo e misurata
  attraverso un visual rating qualitativo o
  attraverso misure volumetriche quantitative
  posizionando regioni dinteresse. Tali procedure
  devono poter essere comparate con una popolazione
  di pari età ben caratterizzata.

71
Criteri diagnostici per Malattia Alzheimer

• C. Alterazione di marcatori biologici
  liquorali.
• Riduzione della concentrazione di Abeta
  1-42, aumento dei livelli di proteina Tau
  o phopsho-Tau o la combinazione di queste.
• Dovranno essere inclusi in un prossimo
  futuro eventuali altri marcatori che
  dimostreranno elevata sensibilità e specificità.

72
Criteri diagnostici per Malattia Alzheimer

• D. Pattern ipometabolico tramite Tomografia
  ad Emissione di Positroni (PET).
• Ridotto metabolismo di glucosio a livello
  temporo-parietale bilateralmente.
• Dovranno essere considerati, dopo validazione,
  altri ligandi, quali il Pittsburg compound B o il
  FDDNP.
• E. Dimostrazione di una mutazione causativa
  di Malattia di Alzheimer.

73
Criteri diagnostici per Malattia Alzheimer

• Criteri di esclusione
• La storia (esordio improvviso, comparsa precoce
  di disturbi dellandatura, epilessia, disturbi
  comportamentali precoci).
• Caratteristiche cliniche (disturbi neurologico
  focale, quale emiparesi, deficit sensitivo,
  deficit campimetrico, precoce sindrome
  extrapiramidale).
• Altre patologie sufficientemente severe da poter
  essere responsabili dei deficit mnesici e del
  decadimento cognitivo (Demenza non-Alzheimer,
  Depressione Maggiore, patologia cerebrovascolare,
  alterazioni metaboliche che necessitano di
  indagini specifiche, Risonanza Magnetica
  cerebrale FLAIR o pesata in T2 che evidenzia
  patologia infettiva o vascolare a carico del lobo
  temporale mesiale.

74
Criteri diagnostici per Malattia Alzheimer

• Criteri per Malattia di Alzheimer definita.
• Evidenzia sia clinica che patologica
  (istopatologia o biopsia cerebrale) di Malattia
  di Alzheimer, secondo i criteri NIA-Reagan tutte
  e due le evidenze devono essere presenti.
• Evidenzia sia clinica che genetica
  (mutazioni a carico del cromosoma 1, 14, o 21) di
  Malattia di Alzheimer tutte e due le evidenze
  devono essere presenti.

75
Criteri generali raccomandati per la diagnosi di declino cognitivo lieve (MCI)
Non normale, non demente (non soddisfa i criteri del DSM IV, ICD 10 per la diagnosi di demenza)
Declino cognitivo - Declino riferito dal paziente e/o da una persona a lui vicina riscontro di deficit oggettivo/i in specifici ambiti cognitivi o tramite test neuropsicologici adeguati e/o Evidenzia nel tempo di declino significativo in test cognitivi oggettivi
Attività di base della vita quotidiana conservate / minimo declino alle funzioni strumentali complesse.
76
Variabilità delle presentazioni cliniche nel
declino cognitivo lieve e possibili multiple
eziologie
Presentazioni cliniche MCI Amnesico MCI Multidom
inio MCI a dominio singolo non mnesico

• Eziologie possibili
• Degenerativa
• Vascolare
• Metabolica
• Traumatica
• Psichiatrica
• Altre

77
Processo di classificazione del MCI
Disturbo cognitivo soggetto
Livello cognitivo non normale per età. Non
demente. Declino cognitivo. Attività funzionali
sostanzialmente preservate
Declino Cognitivo Lieve (MCI)
Deficit di memoria?
SI
NO
Coinvolta solo la memoria?
Coinvolti più di un dominio?
SI
NO
SI
NO
MCI amnestico
MCI amnestico mutidominio
MCI multidominio non-amnesico
MCI a dom. singolo non-amnesico
78

• La memoria procedurale coinvolge centri
• extraippocampali gangli della base,
• cervelletto e corteccia sensoriale.

79
Le funzioni mnesiche (IV)Memoria
dichiarativaComprende ricordi che vengono
rievocaticonsapevolmente

• Memoria dichiarativa episodica
• Riguarda il ricordo di eventi con
• una loro connotazione spazio-
• temporale e si caratterizza per il
• riferimento autobiografico

• Memoria dichiarativa semantica
• E il ricordo delle cosiddette
• conoscenze enciclopediche
• (storiche, matematiche,
• linguistiche ecc.) acquisite in ambito
  scolastico, familiare e sociale, prive di una
• connotazione spazio-temporale

80

• La memoria episodica ha una durata da
• minuti, ad anni ed immagazzina informazioni
• correlate al cosa, dove, quando.
• Il complesso ippocampale ha una funzione
• critica per la memoria episodica. Laccumulo
• di nuove info si accompagna a modificazioni
• sinaptiche in questa sede. In seconda battuta
• le info si trasferiscono nella neocorteccia.

81

• Le funzioni della memoria includono
• -Registrazione (codificazione o
• acquisizione)
• -Ritenzione (immagazzinamento)
• -Stabilizzazione (consolidamento)
• -Recupero (decodificazione o richiamo)
• processi coscienti

82

• - Codificazione ? complesso
• ippocampale e lobi frontali
• - Recupero ? lobi frontali

83

• Idrocefalo normomeso (NPH)
• Ogni giorno, i plessi corioidei, costituiti dalle
  cellule ependimali che rivestono le pareti
  ventricolari producono per filtrazione
  approssimativamente 500 ml di liquor. Dopo aver
  liberamente circolato allinterno dei ventricoli,
  esso fluisce dai forami di Magendie e Luschka
  nello spazio subarancnoideo, raccogliendo in
  parte nelle cisterne della base e ricoprendo gli
  emisferi cerebrali, il cervelletto e il midollo
  spinale.

84
Possibili cause di idrocefalo normoteso
nellanziano

• Emorragia subaracnoidea post-traumatica
• Meningiti
• Infarti cerebrali
• Tumori
• Interventi chirugici in fossa cranica posteriore
• SIADH
• Morbo di Paget del cranio
• Mucopolisaccaridosi delle meningi
• Acondroplasia

85

• Difficoltà nella deambulazione, che appare
  rallenata, a base allargata e a piccoli passi.
  Può insorgere mesi o anni prima rispetto agli
  altri sintomi. Andatura magnetica durante il
  cammino i piedi vengono sollevati di poco dal
  pavimento e tendono ad essere trascinati. Si
  associano iperreflessia ed ipertonia a livello
  degli arti inferiori, in assenza di debolezza
  muscolare i incoordinazione.
• Questo tipo di marcia, che mima in qualche
  aspetto quella del parkinsoniano (bradicinesia,
  esitazione nelliniziare a deambulare, difficoltà
  a girarsi), può essere definita come aprassia
  dellandatura, per sottolineare lincapacità a
  compiere movimenti familiari e decisi in assenza
  di paralisi o altri disturbi sensitivo-motori e
  le difficoltà ad adattare la postura durante il
  cammino.
• Le fibre del fascio motorio corticospinale
  destinato agli arti inferiori passano più vicine
  a i ventricoli laterali, prima di raggiungere la
  capsula interna ciò spiega perché i disturbi
  dellandatura siano generalmente i primi a
  comparire ed i primi a risolversi dopo un
  intervento di derivazione liquorale.

86

• Decadimento cognitivo graduale, fluttuante è
  caratterizzato da disturbi attentivi, difficoltà
  a ricordare gli eventi, difficoltà a pianificare,
  bradifrenia (slow thinking). Si tratta di una
  demenza sottocorticale, o meglio,
  fronto-sottocorticale, lentamente progressiva
  (meni rapidamente rispetto a quella di tipo
  Alzheimer), di grado medio severo, che tende
  dapprima a coinvolgere la vigilanza e solo negli
  stadi terminali procura completa inerzia motoria
  e verbale. Non sono presenti afasia, agnosia o
  deficit di lato.
• Disturbi urinari insorgono generalmente mesi o
  anni più tardi rispetto a quelli dellandatura i
  pazienti riferiscono pollachiuria, nicturia, ma
  soprattutto urgenza minzionale, che si accompagna
  negli stadi terminali a franca disinibizione.
  Questi disturbi potrebbero essere dovuti
  inizialmente al coinvolgimento delle fibre
  sacrali del fascio corticospinale
  successivamente sono da imputare anche alla
  demenza.

87
(No Transcript)
88
The criteria for the clinical diagnosis
of probable vascular dementia include all of the
following
89
1. Dementia defined by cognittive decline from a

• previously higher level of functioning and
  manifested by
• Impairment of memory and of two or more cognitive
• domains (orientation, attention, language,
  visuospatial
• functions, executive functions, motor control,
  and praxis),
• preferably established by clinical examination
  and
• documented by neuropsychological testing
  deficits should be
• severe enough to interfere with activities of
  living no due
• to physical effects of stroke alone.

90

• Cerebrovascula disease, defined by the presence
  of focal
• signs on neurologic examination, such as
  hemiparesis, lower
• facial weakness, Babinski sign, sensory deficit,
  hemianopia, and
• Dysarthria consistent with stroke (with or
  without history of stroke),
• and
• evidence of relevant CVD by brain imaging (CT or
  MRI) including
• Multiple large-vessel infacts or a single
  strategically placed infarct
• (angular gyrus, thalamus, basal forebrain, or PCA
  or ACA
• territories), as well as multiple basal ganglia
  and white matter
• lacunes or extensive periventricular white matter
  lesions, or
• combinations thereof.

91
(No Transcript)
92

• 3. A relation between the above two disorders,
• manifested or inferred by the presence of one or
• more of the following
• Onset of dementia within 3 months following a
• recognized stroke
• (b) abrupt deterioration in cognitive functions
  or
• fluctuating, stepwise progression of cognitive
• deficits.

93
Clinical features consistent with the diagnosis
of probable vascular dementia include the
following (a) Early oresence of a gait
disturbance (small step gait or marche a petits
pas, or magnetic, apraxic-ataxic or parkinsonian
gait) (b) history of unsteadiness and frequent,
unprovoked falls (c) early urinary frequency,
urgency, and other urinary symptoms not explained
by urology disease (d) pseudobulbar palsy
and (e) personality and mod changes, abulia,
depression, emational Incontinence, or other
subcortical deficits including psychomotor retardt
ion and abnorma executive function.
94
Clinical diagnosis of possible vascular
dementia may be made in the presence of demntia
with focal neurologic signs in patients in whom
brain imaging studies to confirm definite CVD
are missing or in the absence of clear
temporal relationship between dementia and
stroke or in patients with subtle onset and
variable course (plateau or improvement) of
cognitive deficits and evidence of relevant CVD.
95
CRITER CLINICI (NINDS-AIREN) PER LA DIAGNOSI
DEMENZA VASCOLARE (Roman GC et al, Neurology
199343250)

• Demenza vascolare probabile
• 1. Demenza declino cognitivo rispetto a un
  precedente livello funzionale più elevato,
  caratterizzato da alterazione della memoria e di
  due o più funzioni corticali superiori che
  comprendono l'orientamento, l'attenzione, le
  capacità linguistico-verbali, le abilità
  visuo-spaziali, il calcolo, le funzioni
  esecutive, il controllo motorio, la prassia,
  l'astrazione, e le capacità di giudizio. I
  deficit devono essere gravi abbastanza da
  compromettere le attività della vita quotidiana,
  non tenendo conto di quelli causati dalle
  conseguenze motorie dell'ictus. Vanno esclusi i
  pazienti con disturbi della coscienza, delirio,
  psicosi, grave afasia, o alterazioni
  sensitivo-motorie che possano precludere una
  corretta esecuzione dei test neuropsicologici.
  Non devono inoltre essere presenti altre
  patologie cerebrali o sistemiche in grado di
  produrre una sindrome demenziale.
• 2. Cerebrovasculopatia presenza di segni
  neurologici focali compatibili con una diagnosi
  di ischemia cerebrale e dall'evidenza
  neuroradiologica di lesioni cerebrali di origine
  vascolare (infarti multipli da occlusione di
  grossi vasi, singoli infarti strategici del giro
  angolare, del talamo, della base del tronco
  encefalico, dei territori della cerebrale
  anteriore o posteriore, lacune ischemiche della
  sostanza bianca sottocorticale, leucoaraiosi
  periventricolare).
• 3. Correlazione temporale tra demenza e
  cerebrovasculopatia insorgenza di demenza nei
  tre mesi successivi alla diagnosi di ictus,
  oppure storia di esordio brusco e andamento a
  scalino del deficit cognitivo.
• Criteri aggiuntivi presenza precoce di disturbi
  dell'andatura storia d'instabilità e cadute
  frequenti pollachiuria, impellenza alla minzione
  e altri sintomi urinari non attribuibili a
  malattie urologiche paralisi pseudobulbare
  modificazioni della personalità e dell'umore con
  abulia, depressione, incontinenza emotiva
  alterazioni di natura sottocorticale quali
  ritardo psicomotorio, anormalità delle funzioni
  esecutive.

96
CRITERI CLINICI (NINDS-AIREN) PER LA DIAGNOSI
DIDEMENZA VASCOLARE(Roman GC et al, Neurology
199343250)

• Demenza vascolare possibile
• Demenza
• 2. Cerebrovasculopatia
• 3. Assenza del criterio temporale tra demenza e
  cerebrovasculopatia oppure nessuna evidenza alla
  TC o RM di lesioni cerebrali ischemiche oppure
  insorgenza subdola e decorso variabile (plateau o
  miglioramenti) della demenza.
• Demenza vascolare certa
• Dimostrazione autoptica in soggetto con diagnosi
  clinica di demenza vascolare probabile.

97
CRITERI CLINICI (NINDS-AIREN) PER LA DIAGNOSI
DIDEMENZA VASCOLARE(Roman GC et al, Neurology
199343250)

• Diagnosi differenziale condizioni che presentano
  alterazioni all'imaging cerebrale caratterizzate
  da lesioni diffuse o focali della sostanza bianca
  
• Leucoencefalopatia senile
• Leucodistrofia con insufficiente mielinizzazione
• Adrenoleucodistrofia, distrofia a cellule
  globoidi, leucodistrofia metacromatica
• Disordini emodinamici
• Encefalopatia ipertensiva
• Emorragia subaracnoidea
• Malformazioni arterovenose
• Angiopatia amiloide cerebrale
• Trombosi venosa cerebrale
• Policitemia
• Edema cerebrale
• Infarto recente, trauma, metastasi
• Idrocefalo
• Ostruttivo, idrocefalo normoteso
• Irradiazione cerebrale
• Encefaliti

98
(No Transcript)
99

• La malattia delle piccole arterie e arteriole
  che penetrano nella corteccia e raggiungono le
  strutture sottostanti della sostanza bianca e dei
  nuclei della base rappresenta circa 1/3 degli
  stroke.
• La malattia dei piccoli vasi include
  larteriosclerosi (danneggiamento o ispessimento
  della parete arteriolare, nota anche con il
  termine fibroialinosi o lipoialinosi) e
  langiopatia amilidea cerebrale (deposizione del
  peptide ß- amiloide nella parete vasale)

100
Magnitudo del problema

• Negli studi clinici, la proporzione di demenza
  vascolare causata da malattia dei piccoli vasi
  varia dal 35 al 65.
• Infarti lacunari sono riscontrabili nel10/30
  degli stroke sintomatici, con una prevalenza
  nella popolazione generale del 13 per 100.000
  abitanti.
• Il Cardiovascular Health Study ha evidenziato la
  presenza di almeno una lacuna allo studio RMN in
  circa un quarto dei 3660 partecipanti con età
  superiore ai 65 anni. La maggior parte delle
  lacune (90) risultano clinicamente silenti.
• Le alterazioni a carico della sostanza bianca
  sono presenti in circa il 20 della popolazione
  anziana. La loro presenza è associata alletà
  avanzata, ipertensione arteriosa, malattie
  cardiovascolari, ipotensione ortostatica, fumo e
  basso livello socio-culurale.
• I disturbi cognitivi e la difficoltà alla
  deambulazione sono in relazione diretta con
  lestensione delle lesioni.

101
Ipertensione e declino cognitivo ruolo della
sostanza bianca.

• Valori elevati di pressione arteriosa causano
  ialinizzazione della parete vascolare
• La ialinizzazione associata ad episodi di
  ipotensione può portare ad ipoperfusione e
  ischemia in aree cerebrali più vulnerabili, in
  particolare la sostanza bianca profonda.
• La conseguente demielinizzazione può generare
  alterazioni dei circuiti cortico-sottocorticali
  con conseguente declino cognitivo e demenza

102
Fisiopatologia
Hypertension
Arteriolosclerosis
Occlusion
Hypoperfusion
Complete infarct
Incomplete infarct
White matter signal hyperintensities
Lacune
Lacunar state
Binswangers disease
Roman, 2002
103
Fisiopatologia

• Lo stato lacunare e le lesioni della sostanza
  bianca frequentemente coesistono. Non è
  infrequente, inoltre, la presenza di malattia
  cerebrovascolare sia dei piccoli che dei grandi
  vasi. In circa metà dei casi di VC microinfarti
  corticali e dei gangli della base coesistono,
  anche se non rilevabili alla RMN.
• I meccanismi coinvolti nelle alterazioni della
  microcircolazione cerebrale comprendono fattori
  emorreologici, aumentano della resistenza al
  flusso, ridotta autoregolazione, alterazioni
  endoteliali e della barriera emato-encefalica e
  dilatazione degli spazi perivenricolari.
• Leffetto combinato genera ipoperfusione e
  infarti incompleti della sostanza bianca.

104
CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI DEMENZA
VASCOLARE SOTTOCORTICALE(Erkinjuntti T. et al, J
Neural Transm Suppl, 20005923-30) 30)

• I criteri per la diagnosi clinica della demenza
  vascolare sottocorticale includono tutti i
  seguenti
• 1. SINDROME COGNITIVA che include entrambi i
  seguenti
• -sindrome disesecutiva deterioramento nella
  formulazione di obiettivi, nella iniziazione,
  pianificazione, organizzazione, performance di
  azione, esecuzione, cambiamento e mantenimento
  della risposta, astrazione
• -deficit di memoria (potrebbe essere lieve)
  rievocazione deteriorata, riconoscimento
  relativamente intatto, amnesia meno grave,
  beneficio dai suggerimenti che indicano declino
  da un precedente più elevato livello di
  funzionamento, e che interferiscono con complesse
  (esecutive) attività occupazionali e sociali, non
  dovuto agli effetti fisici della sola malattia
  cerebrovascolare.
• 2. MALATTIA CEREBROVASCOLARE che include
• -evidenza di rilevante malattia cerebrovascolare
  attraverso l'imaging cerebrale (lesione sfumata o
  leucoaraiosialmeno un infarto lacunare)
• -presenza o storia di segni neurologici come
  evidenza per una malattia cerebrovascolare come
  emiparesi, paralisi facciale centrale, segno di
  Babinski, deficit sensitivi, disartria,
  alterazioni della deambulazione, segni
  extrapiramidali compatibili con lesioni cerebrali
  sottocorticali.

105
Clinica della demenza vascolaresottocorticale
(SIVD)

• Rallentamento psicomotorio (alterazioni del
  linguaggio, apatia, disturbi di memoria).
• Nel setting neurologici, segni neurologici focali
  sono riscontrati maggiormente nei setting
  psichiatrici prevalgono i disturbi
  comportamentali, nei setting geriatrici prevale
  la ripercussione dei disturbi comportamentali sui
  familiari (Pantoni, 2003).
• Alterazioni delle funzioni esecutive, secondaria
  allinteruzione dei circuiti prefrontali-sotocorti
  cali da lacune a livello dello striato, globo
  pallido, talamo o da alterazioni della sostanza
  bianca a livello del giro cingolato ateriore,
  gangli basali o proiezioni di talamo-corticali.

106
Correralazione fralesione ischemiche e demenza

• La severità della demenza nella patologia
  vascolare sottocorticale dipende maggiormente dal
  grado di atrofia ippocampale e cerebrale rispetto
  alla severità della sostanza bianca.
• Esiste una relazione diretta fra atrofia
  cerebrale e lesioni a carico della sostanza
  bianca.
• Lipoperfusione, le alterazioni metaboliche e la
  concomitanza con la malattia di Alzheimer
  costituiscono possibili spiegazioni del fenomeno.

107
(No Transcript)
108
I DISTURBI DELLA MEMORIA NON SONO PREPONDERANTI
NELLA DEMENZA VASCOLARE! E INDICATO ESPLORARE
LE FUNZIONI ESECUTIVE, IL SOLO MSE NON BASTA!
109
(No Transcript)
110
Funzioni esecutive

• Le funzioni esecutive sono capacità metacognitive
  che controllano le funzioni corticali strumentali
  necessarie per lesecuzione di azioni
  finalistiche. Esse possono essere sinteticamente
  definite come linsieme dei processi mentali
  messi in atto nellintervallo tra uno stimolo
  esogeno o endogeno e la risposta.
• Controllano e coordinano le funzioni cognitive
  strumentali.
• Permettono di
• - reagire a nuove situazioni
• - pianificare e applicare nuove strategie
• - inibire stimoli irrilevanti
• - controllare prestazioni
• - aggiustare risposte future via feed-basck
• Le principali componenti sono
• - memoria di lavoro e memoria prospettica
• - consapevolezza di sé
• - ideazione, iniziativa e mantenimento

111
Criteri diagnostici
112
Criteri diagnostici(2)
113
(No Transcript)
114
Conclusioni

• Fino al 95 dei casi di demenza in fase iniziale
  non vengono diagnosticati dal medico di medicina
  generale (Gifford Cummings, 1999)
• Esistono barriere alla diagnosi precoce
• - il paziente spesso nega, minimizza o è
  completamente inconsapevole dei sintomi
• - una valutazione geriatrica multidimensionale di
  screening risulta dispendiosa in termini di tempo
  e non adeguatamente incentivata dal SSN
• - esiste ancora la convinzione che un certo grado
  di deterioramento sia fisiologico con
  linvecchiamento
• - convinzione che la demenza sia una patologia
  non curabile
• - ruolo del geriatra è sempre più fare da
  raccordo con gli altri specialisti.

115
Clinical assessment

• Detailed history (from the patient and an
  informant)
• Full mental-state examinations
• Full cognitive examinations
• Full physical (including neurological)
  examinations
• McKeith et al. Lancet Neurology 2004

116
Revised criteria for the clinical diagnosis
ofdementia with Lewy bodies (DLB)
117
CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI DEMENZA A
CORPI DILEWY(McKeith IG et al, Neurology 1999
Sep 2253(5)902 -5)

• 1. La caratteristica chiave necessaria per la
  formulazione della diagnosi di demenza con corpi
  di Lewy è la presenza di un decadimento cognitivo
  di entità sufficiente per interferire con le
  normali occupazioni lavorative o sociali. Il
  disturbo di memoria preminente e persistente può
  non essere presente nelle fasi iniziali ma di
  solito compare con la progressione della
  malattia. Particolarmente spiccati sono di solito
  disturbi di attenzione, delle abilità
  frontali-sottocorticali e visuospaziali
• 2. Due delle seguenti caratteristiche centrali
  della malattia sono indispensabili per la
  formulazione della diagnosi di demenza con corpi
  di Lewy probabile, e una sola caratteristica per
  quella di demenza con corpi di Lewy possibile
• -fluttuazioni della cognitività con importanti
  variazioni di attenzione e stato di coscienza
• -allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente
  strutturate e dettagliate
• -caratteristiche motorie di parkinsonismo
• 3. Caratteristiche che supportano la diagnosi,
  anche se non necessariamente presenti, sono
• -cadute ripetute
• -sincopi
• -episodi transitori di perdita di coscienza
• -esagerata sensibilità ai neurolettici (sviluppo
  di parkinsonismo con minime dosi)
• -deliri strutturati
• -allucinazioni non visive
• -disturbi del sonno REM
• -sintomi depressivi
• 4. La diagnosi di demenza con corpi di Lewy è
  meno probabile se vi è evidenza di
• -malattia cerebrovascolare, come segni
  neurologici focali o dimostrata con neuroimaging
• -qualunque altra malattia somatica o cerebrale
  sufficiente per spiegare il quadro clinico

118
Revised criteria for the clinica diagnosis of
dementia with Lewy bodies (DLB)

• Central feature (essential for a diagnosis of
  possible or probable DLB)
• - Dementia defined as progressuve cognitive
  decline of sufficient magnitude to interfere with
  norma social or occupational function.
• - Prominent or persistent memory impairment may
  not necessarily occur in the early stages but is
  usually evident with progression.
• - Deficit on tests of attention, executive
  function, and visuospatial ability may be
  especially prominent.
• I. McKeith et al. Neurology 2005

119
Revised criteria for the clinica diagnosis of
dementia with Lewy bodies (DLB)

• Central feature (essential for a diagnosis of
  possible or probable DLB)
• - Dementia defined as progressive cognitive
  decline of sufficient magnitude to interfere with
  normal social occupationl function.
• - Prominent or persisten memory impairment may
  not necessarily occur in the early stager but in
  usually evident with progression.
• - Deficits on tests of attention, excutive
  function, and visuospatial may be especially
  prominent.
• Core feature (two core feature are sufficient for
  a diagnosis of probable DLB, one for possible
  DLB)
• - Fluctuating cognition with pronounced
  variations in attention and alertness
• - Recurrent visual hallucinations that are
  typically well formed and detailed
• - Spontaneous features of pakinsonism
• I. McKeith et al. Neurology 2005

120
Revised critetia for the clinical diagnosis
ofdementia with Lewy bodies (DLB)

• Suggestive features (if one or more of these is
  present in the presence of one or more core
  features, a diagnosis of probable DLB can be
  made. In the absence of any core features, one
  or more suggestive features in sufficient for
  possibile DLB. Probalble DLB should not be
  diagnosed on the basis of suggestive features
  alone.)
• - REM sleep behavior disorder
• - Severe neuroleptic sensitivity
• - Low dopomine transponter uptake in basal
  ganglia demonstrated by SPECT or PET imaging.
• I. McKeith et al. Neurology 2005

121
Revised critetia for the clinical diagnosis
ofdementia with Lewy bodies (DLB)

• Supportive features (commonly present but not
  proven to have diagnostic specificity)
• - Repeated falls and syncope
• - Trnsient, unexplained loss of consciousness
• - Severe autonomic dysfunction,e.g., orthostatic
  hypotension, urinary incontinence
• - Hallucinations in other modalities
• - Systematized delusions
• - Depression
• - Relative preservation of medial temporal lobe
  structures on CT/MRI scan
• - Generalized low uptake on SPECT/PET