Presentazione di PowerPoint

1
PROGETTO MONDIALE BPCO
lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease
GOLD
GARD Participant
Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008
2
PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

• GOLD Executive Committee
• Sonia Buist, MD Chair
• Roberto Rodriguez-Roisin, MD Co-Chair

Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair
Dissemination/Implementation Task Group
Christine Jenkins, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
3
PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per
ladattamento italiano

• Chairman L. Corbetta
• Definizione ed aspetti sistemici L.M. Fabbri, E.
  Balestro, C. Saltini,
• Classificazione di gravità P. Palange,  T.
  Benedetti, G. Caramori,
• Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco,
  P.Pisanti, R. Pistelli
• Fattori di rischio C. Mapp, M. Luisetti, M.
  Sofia
• Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, S.
  Baraldo, V. De Rose
• Diagnosi e monitoraggio
• Screening ed inquadramento diagnostico C.
  Tantucci, P. Maestrelli, A. Rossi
• Imaging e caratterizzazione fenotipica M.
  Pistolesi, M. Zompatori
• Riduzione dei fattori di rischio
• Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre
  azioni preventive E. Sabato, S. Nutini, A. De
  Martino
• 8. Trattamento della BPCO stabile
• Trattamento farmacologico della BPCO stabile M.
  Cazzola, M. Schiavina, V. Bellia
• Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici
  e delle comorbilità L. M. Fabbri, A.
  Scordamaglia,  R. Dal Negro, C. Giuntini
• Trattamento non farmacologico della BPCO stabile
  G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta
• Educazione del paziente e somministrazione  dei
  farmaci G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli
  Incalzi
• Markers ed outcomes di malattia e delle
  riacutizzazioni A. Papi, P. Boschetto, E.
  Marangio
• 9. Gestione delle riacutizzazioni
• Diagnosi e gestione clinica delle
  riacutizzazioni A. Spanevello, S. Calabro, M.
  Polverino

4
PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi

• Sensibilizzare gli operatori sanitari, le
  istituzioni e la popolazione generale sulla
  BPCO
• Migliorare la diagnosi, il trattamento e la
  prevenzione
• Stimolare la ricerca

5
PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza
CATEGORIA FONTE
A Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi
B Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi
C Studi non randomizzati e studi osservazionali
D Giudizio di un gruppo di esperti
6
Sommario

1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento

7
Definizione
NEW

• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO )
  è una malattia respiratoria cronica prevenibile e
  trattabile associata a significativi effetti e
  comorbidità extrapolmonari che possono
  contribuire alla sua gravità
• Le alterazioni broncopolmonari sono costituite
  da una ostruzione al flusso persistente ed
  evolutiva legata a rimodellamento delle vie
  aeree periferiche ed enfisema
• Lostruzione, il rimodellamento delle vie aeree
  periferiche e lenfisema sono dovuti ad una
  abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree,
  del parenchima polmonare e sistemica
  allinalazione di fumo di sigaretta o di altri
  inquinanti

8
La BPCO si associa frequentemente ad altre
malattie croniche, definite co-morbidità
Comorbidità

• Le comorbidità possono essere classificate come
• 1) causali (malattie con fattori di rischio
  comuni, es. fumo, età)
• 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)
• 3) concomitanti(malattie croniche coesistenti
  senza relazione causale nota con la BPCO)

Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006 341
9
Principali comorbidità

• Insufficienza cardiaca cronica
• Coronaropatia e Infarto miocardico
• Vasculopatia periferica
• Embolia polmonare
• Aritmie
• Neoplasia polmonare
• Sindrome metabolica
• Osteoporosi
• Depressione

10
Effetti sistemici o comorbidità della BPCO

• Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6,
  IL-8, TNF-a cellule infiammatorie circolanti
  stress ossidativo sistemico)
• Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del
  dispendio energetico e del catabolismo, alterata
  composizione del corpo)
• Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di
  massa muscolare alterazioni della struttura e
  funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)
• Aspetti cardiovascolari (malattia
  aterosclerotica)
• Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia,
  osteoporosi)
• Alterazioni ematologiche (anemia normocitica,
  normocromica)

11
Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO -
Malattie cardiovascolari)

• Le comorbidità hanno un importante effetto sulla
  prognosi del paziente con BPCO.
• La coesistenza delle due malattie è condizione di
  peggioramento della prognosi.
• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega
  solo un terzo circa della mortalità legata alla
  BPCO quindi fattori diversi dalla progressione
  della malattia polmonare devono avere un ruolo
  di rilievo.
• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono
  prevalentemente a causa delle comorbidità
  piuttosto che per la BPCO.
• Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50 dei casi
  di morte è imputabile a cause cardiovascolari.
• Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è
  affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio
  di morte.
• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di
  mortalità per tutte le cause.

12
Comorbidità prospettive future

• Nel programmare la gestione del paziente è
  indispensabile tener conto di possibili
  condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei
  pazienti di età gt65 anni.
• Non è noto se lapplicazione contemporanea di
  linee guida rivolte a differenti patologie
  interferisca con il raggiungimento degli
  obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e limplementazione di
  specifiche linee guida dovrà avvalersi di un
  contributo multidisciplinare comprendente in
  particolare il medico di medicina generale.

13
Classificazione spirometrica() di gravità
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 80 del teorico
II MODERATA III GRAVE VEMS/CVFlt 0.7 50 VEMS lt 80 VEMS/CVF lt 0.7 30 VEMS lt 50
IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 del teorico o VEMS lt 50 del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 lt 60 mmHg)
() Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
14
At Risk for COPD

• La stadiazione include 4 stadi di gravità in base
  ai dati spirometrici.
• La 5 categoria Stadio 0 A rischio-
  presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa
  nella stadiazionedella BPCO data lincompleta
  evidenza che i pazienti definiti a rischio
  (tosse ed espettorazione cronica, spirometria
  normale) necessariamente progrediscono allo
  Stadio I BPCO lieve.
• La presenza di tosse ed espettorato è comunque
  patologica e deve indurre alla ricerca di una
  causa sottostante.

15
Fattori determinanti la gravità/prognosi nella
BPCO
Aggiornamento 2008
NEW

• Gravità della dispnea
• Gravità della riduzione dellFEV1
• Gravità della riduzione alla tolleranza allo
  sforzo
• Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
• Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia
• Malnutrizione (BMI lt 21 Kg/m2)
• Numero e gravità delle Co-morbidità
• Numero di farmaci richiesti per controllare la
  malattia e le co-morbidità

16
Classificazione di gravità basata sulla dispnea
()
NEW
Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il
cammino a passo svelto in leggera
salita salita (MRC2) II Moderato Dispnea che
costringe Il paziente a fermarsi, durante il
cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi
minuti) (MRC 3-4) III Severa Dispnea che non
consente al paziente di uscire di casa,
vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni
clinici di scompenso cardiaco destro
() Basata sul grado di dispnea e di intolleranza
allo sforzo derivate dal questionario del Medical
Research Council
17
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

18
Prevalenza nel mondo

• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei
  Paesi industrializzati rispetto a quelliin via
  di sviluppo.
• È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento
  soprattutto nel sesso femminile.
• Aumenta con letà.

19
Prevalenza

• Il 4-6 degli adulti europei soffre di BPCO
  clinicamente rilevante.
• La pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei
  valori spirometrici è del 8.9.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con letà ed
  interessa più del 50 di maschi fumatori di età
  superiore ai 60 anni.

20
Prevalenza

• La BPCO è un problema non trascurabile fin
  dalletà giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei
  soggetti tra 20 e 44 anni, il 10 presenta
  tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
  bronchiale ed il 3.6 sintomi di ostruzione
  bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004 59120-125
21
Studio di prevalenza della BPCOin America Latina
La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF
post-broncodilatatore lt 0.70 aumenta bruscamente
allaumentare delletà in 5 città dellAmerica
Latina.
Menezes AM et al. Lancet 2005
22
Prevalenza in Italia

• È in aumento rispetto ai dati degli anni 80.
• È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi
  formulate attraverso questionari standardizzati
  negli studi epidemiologici.

Viegi et al Int J Tuberc Lung Dis 1999
23
Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione
ICD9cm 491.21

• Ricoveri in Regime Ordinario
• (FONTE SDO MINISTERO DELLA SALUTE)
• 
  sul totale dei ricoveri
• 2000 48.685 0.49
• 2001 77.264 0.78
• 2002 88.083 0.91
• 2003 94.829 1.03

Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti
di codifica,evidenziano un trend in netto
aumento dei ricoveri
24
Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non
specificata) in U.S.A.
14
12
10
8
Numero (milioni)
6
4
2
0
1980
1985
1990
1995
1998
Anno
25
Morbidità

• La morbidità è prevista in notevole aumento nel
  mondo con uno spostamento dal 12 al 6 posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i
  casi di BPCO risultano al 7 posto (fonte ISTAT
  2003).

26
DALY (Disability-Adjusted Life Year)

• Nel 1990 la BPCO era la 12 causa di DALYs persi
  al mondo, responsabile per il 2.1 del totale.
• Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO
  occuperà il 5 posto, preceduta soltanto da
  cardiopatia ischemica, depressione grave,
  incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.
• Questo sostanziale aumento nellimpatto globale
  della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni
  riflette, in gran parte, laumentato uso di
  tabacco in molti Paesi e le variazioni nelletà
  delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

27
Mortalità

• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti
  (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
  cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state 2.8
  milioni di morti per BPCO.

28
Mortalità in Italia

• Le malattie dell apparato respiratorio
  rappresentano la 3a causa di morte in Italia
  (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).
• La BPCO è causa di circa il 50 delle morti per
  malattie dellapparato respiratorio.
• La mortalità interessa le fasce di età più
  avanzate.
• La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei
  maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento
  anche tra le femmine.

29
Variazione percentuale della mortalità aggiustata
per letà in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
30
Impatto economico e sociale della BPCO

• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite
  mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16
  milioni.
• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati
  500.000 con una spesa sanitaria di circa 5
  miliardi di dollari.
• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati
  di 18 miliardi di ed i costi indiretti di 14.1
  miliardi di .

31
Impatto economico e sociale della BPCO

• La dimensione globale della BPCO crescerà
  enormemente oltre ogni logica previsione quando
  si manifesteranno le conseguenze dellabitudine
  al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
• I costi sono elevati ed aumenteranno
  proporzionalmente allinvecchiamento della
  popolazione, allincremento della prevalenza
  della BPCO ed al costo degli interventi medici e
  di salute pubblica già esistenti.

32
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

33
Fattori di rischioMessaggi principali

• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i
  fattori individuali e lesposizione ad agenti
  ambientali. La malattia di solito deriva
  dallinterazione fra questi due diversi tipi di
  fattori.
• Il fattore individuale che è meglio documentato è
  il deficit ereditario severo di alfa-1
  antitripsina. Altre condizioni genetiche
  potenzialmente candidate nella patogenesi della
  BPCO sono state identificate (tra queste, il
  deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
• I principali fattori ambientali sono
  rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e
  passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori,
  irritanti, fumi) in ambiente professionale,
  dallinquinamento degli ambienti interni ed
  esterni.

34
Fattori di rischio

• AMBIENTALI
  INDIVIDUALI
• Fumo di sigaretta
  Deficienza alfa1-antitripsina
• Fumo attivo
  Altri fattori genetici
• Fumo passivo
• Fumo materno
  Stress ossidativo
• Inquinamento outdoor, indoor Età
• Esposizione professionale
  Comorbidità
• (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile
  ?
• Stato socioeconomico/povertà Basso peso
  alla nascita,accrescimento polm.
• Nutrizione
  
• Infezioni
• 
  

35
Fattori di rischio recentemente valutati
NEW

• Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita
  ridotta (sviluppo polmonare intrauterino)
• Fattori di rischio nei bpco non fumatori
• Russamento ( per la bronchite cronica )
• Consumo alimentare di carne affumicata

36
Fumo di sigaretta

• Il fumo di sigaretta è la principale causa della
  BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6
  dei maschi e 20.3 delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di
  fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6
  miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore
  di vita la percentuale di fumatori sta crescendo
  in modo allarmante

37
Gli italiani secondo labitudine al fumo (stima1
su dati indagine Doxa-ISS 2007)
FEMMINE
TOTALE
MASCHI
FUMATORI 11,8 milioni
6,8 milioni 5,0 milioni
23,5 27,9
19,3 EX FUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni
3,4 milioni 17,5 22,6
12,8 NON FUMATORI 29,8
milioni 12,0 milioni 17,8 milioni
59,0 49,4
67,9  
1La stima è effettuata sulla base dei dati della
popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat
38
Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA
condotte tra il 1957 ed il 2007
NEW
- 0,8
39
NEW
Decessi per malattie legate al fumo EUROPA

• 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo
  di tabacco
• Il 20 di tutte le cause di morte sono
  attribuibili al fumo di
• sigaretta
• 35 tumori
• 56 malattie cardiovascolari e respiratorie
• 9 altre cause
• 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari
  sono
• imputabili al fumo di sigaretta

Decessi per malattie legate al fumo ITALIA

• 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di
  tabacco
• Il 34,4 di tutte le cause di morte attribuibili
  al fumo
• di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni

Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005
Redaz. EP 2002 Peto R., Lopez AD., Boreham J.,
Thun M., Mortality From Smoking In Developed
Countries 1950-2000, revised 09-JUN-2006.
40
NEW

• Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia)
• Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti
• 35-64 aa riduzione dell11.2
• 65-74 aa riduzione del 7.9
• Riduzione statisticamente significativa di eventi
  coronarici acuti dopo lentrata in vigore della
  legge 3/2003.
• Il decremento era in correlazione con la
  riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.

41
Studio Ministero-Regioni
NEW

• Aree Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania
• Popolazione 16 milioni di abitanti
• Periodo di osservazione dopo lintroduzione del
  bando 2 mesi
• Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005
  rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni
  13

Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress
2007
42
Fumo di sigaretta

• Circa il 30 dei fumatori (gt 10 pack-year)
  oltre i 40 anni presenta una limitazione al
  flusso aereo.
• Circa il 40-50 dei fumatori sviluppa BPCO.

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977 1
1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005 2331 Lokke
A, et al. Thorax 2006 61935 Shahab L, et al.
Thorax 2006 611043 Pelkonen M, et al. Chest
2006 1301129 Rennard SI, et al. Lancet 2006
3671216
43
Esposizioni professionali

• Il 15-19 delle BPCO che insorgono nei fumatori
  può essere riconducibile ad esposizioni
  professionali, questa percentuale sale al 30
  nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

44
Fumo passivo

• Anche lesposizione al fumo passivo può
  contribuire allinsorgenza di sintomi respiratori
  e della malattia, aumentando il carico globale di
  particelle e gas inalati.

de Marco at al Thorax 2004 59120-125
45
Inquinamento outdoor

• Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è
  associato a circa il 4 di aumento del rischio
  di mortalità per qualsiasi causa, il 6 per cause
  cardiopolmonari, l8 per cancro al polmone

Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et
all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and
tong term exposure to fine particulate air
pollution. JAMA 20022871132-41
46
Inquinamento indoor

• Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico,
  lutilizzo di combustibili biologici in ambienti
  con scarsa ventilazione è un fattore causale di
  BPCO

Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004 103
http//www.idgpublishing.org.uk Ezzati M.
Lancet 2005 336 104 Oroczo-Levi M, et al. Eur
Respir J 2006 27 542
47
Basso livello di stato socioeconomico

• E dimostrata una relazione significativa tra
  basso livello di istruzione ed aumento della
  mortalità per BPCO, indipendentemente
  dallabitudine al fumo

Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M.
Social position and mortality from respiratory
diseases in males and females. Eur Respir j
200321821-6
48
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni
successivi alletà del soggetto, in funzione dei
fattori di rischio (ISS, 2004)
49
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

50
Patogenesi
AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri
fattori
BPCO
51
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati allospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di riparazione
BPCO
52
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
53
Patogenesi
ASMA Allergeni
BPCO Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD4 Eosinofili
Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD8 Macrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
REVERSIBILE
IRREVERSIBILE
54
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

• Irreversibili
• fibrosi della parete bronchiolare
• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolare

55
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

• Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed
  essudato nei bronchioli
• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante lesercizio
  fisico

56
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

57
Trattamento della BPCOObiettivi

• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

58
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

59
Valutazione e monitoraggioDiagnosi

• La diagnosi di BPCO si basa sullanamnesi di
  presenza di fattori di rischio e sulla
  documentazione di una persistente riduzione del
  flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo
  aver escluso altre cause di bronco-ostruzione
  cronica.

60
Valutazione e monitoraggioSpirometria

• La spirometria rappresenta il test strumentale
  meglio standardizzato, più riproducibile ed
  oggettivo esso rappresenta il gold standard per
  la diagnosi e linquadramento della BPCO.
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti
  con BPCO dovrebbero avere la possibilità di
  eseguire una spirometria senza difficoltà.

61
Valutazione e monitoraggioSpirometria -
Indicazioni

• I soggetti con
• presenza di fattori di rischio (congeniti e
  acquisiti)
• e/o dispnea cronica
• e/o progressiva intolleranza allesercizio
• e/o con tosse cronica ed espettorato,
• dovrebbero essere sottoposti a spirometria per
  valutare la
• presenza di riduzione del flusso aereo.

62
Diagnosi di BPCO
SPIROMETRIA
63
Valutazione e monitoraggioSpirometria

• Si raccomanda un maggior impiego della
  spirometria nella popolazione generale come
  valutazione dell individuo a rischio, promuoven
  done lesecuzione a tutti i livelli di
  intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)
  purchè vengano rispettati e verificati i criteri
  di esecuzione ed interpretazione del test.

64
Potrebbe trattarsi di BPCO?

• Sai cosè la BPCO? È la Broncopneumopatia
  Cronica Ostruttiva, una patologia
  bronco-polmonare molto frequente, anche se
  molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
• Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da
  BPCO.
• 1. Hai tosse e catarro frequentemente?
  SI NO
• 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi
  coetanei? SI NO
• 3. Hai limitato lattività fisica per questo?
  SI NO
• 4. Hai più di 40 anni? SI NO
• 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande
  potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo
  medico se ritiene necessario che tu faccia una
  spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è
  fondamentale nel prevenire un aggravamento di
  questa malattia.

65
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)
NEW

• La presenza di ostruzione non completamente
  reversibile del flusso aereo viene suggerita
  dalla presenza nella semplice spirometria forzata
  espiratoria di un VEMS/CVF post broncodilatatore
  inferiore a 0.7

limpiego della CVF può indurre una sottostima
mentre la CV lenta migliora sensibilità e
specificità diagnostiche.
ATS/ERS Task Force.
Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005
Aug26(2)319-38.
66
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)
NEW

• Una più corretta valutazione spirometrica
  dellostruzione al flusso aereo richiede la
  misura del VEMS, della CV lenta e del loro
  rapporto (Indice di Tiffenau) un VEMS/CV lenta
  inferiore al 5 percentile del valore di
  riferimento  (LLN Lower Limit of Normal) 
  conferma la presenza di ostruzione e la
  diagnosi di BPCO compatibilmente con il quadro
  clinico complessivo
• onde non sovrastimare il numero di casi di BPCO
  soprattutto nei soggetti di età gt 70 anni
• un limite allapplicazione pratica è
  costituito dalla mancanza di adeguati valori di
  riferimento universali in particolare proprio per
  soggetti di età gt 70 anni e per valori
  post-broncodilatatore

ATS/ERS Task Force. Standardisation of
spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug26(2)319-38.
GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep
15176(6)532-55.
67
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)
NEW

• Il VEMS ( teorico) è il parametro di riferimento
  per la classificazione di gravità
  dellostruzione al flusso aereo

68
Spirometria normale e BPCO
Litri
0
VEMS CVF VEMS/CVF
Normale 4.150 5.200 80
BPCO 2.350 3.900 60
1
2
3
BPCO di grado II, moderato
4
CVF
NORMALE
CVF
5
1
2
3
4
5
6
secondi
69
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Test del cammino (6 minuti) distanza percorsa
  camminando alla massima velocità per 6 minuti
• Body Mass Index (BMI) peso (Kg) diviso Altezza
  al quadrato (m2)
• Grado di dispnea cronica (Scala del Medical
  Research Council)
• 1 dispnea per esercizio intenso
• 2 dispnea camminando a passo svelto in pianura o
  camminando su una leggera salita
• 3 impossibilità di mantenere il passo dei
  coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea
  camminando al proprio passo in pianura
• 4 necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100
  metri o dopo pochi minuti in pianura
• 5 impossibilità ad uscire di casa a causa della
  dispnea
• Assieme al VEMS ( teorico) permettono di
  calcolare il BODE index che è fattore
  prognostico di mortalità

70
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini -
BODE index
Variabili Punteggio nel BODE
index(1) 0 1 2
3 -----------------------------------
--------------------------------------------------
--------- VEMS ( teorico) gt65 50-64
36-49 lt35 Distanza percorsa in 6 min
(m) lt350 250-349 150-249 lt149 Grado di
dispnea (MMRC)(2) 0-1 2
3 4 Body-mass index gt21
lt21 ----------------------------------------------
------------------------------------------------ (
1) Celli et al. New Engl J Med 20053501005-12 (2
) Modified Medical Research Council
71
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Funzionalità respiratoria
• Curve flusso-volume per valutare la riduzione
  del flusso aereo massimale a riposo.
• Misura dei Volumi Capacità Vitale Inspiratoria,
  Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità
  Polmonare Totale. Per una valutazione più
  accurata e per risolvere incertezze
  diagnostiche.
• Test del transfer del CO per valutare il danno
  parenchimale e lalterata distribuzione
  della ventilazione alveolare.
• Test di reversibilità con broncodilatatori per
  ottenere il miglior valore individuale degli
  indici spirometrici e nel sospetto di asma
  bronchiale

72
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Pulsossimetria (SaO2) per misurare la
  desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e
  nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è
  indicata lemogasanalisi arteriosa.
• Emogasanalisi arteriosa per diagnosticare
  linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia.
• Test da sforzo al cicloergometro per valutare la
  tolleranza allesercizio fisico e la disabilità
  in previsione di una riabilitazione respiratoria
• Test di valutazione della forza dei muscoli
  respiratori Pi,max, Pressione
  transdiaframmatica etc.
• Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi,
  ipossiemia o insufficienza cardiaca ds non
  motivati dalla gravità della BPCO).

73
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Esame emocromocitometrico per valutare la
  presenza di poliglobulia
• ECG ed ecocardiografia nei pazienti con
  insufficienza respiratoria per valutazione di
  ipertensione sistolica polmonare e cuore
  polmonare cronico

74

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini

• La radiografia del torace è raramente
  diagnostica nella BPCO lieve o moderata può
  essere utile nella diagnosi di patologie
  concomitanti
• Le alterazioni radiologiche più comunemente
  associate alla BPCO sono segni di
  iperinsufflazione (come appiattimento del
  diaframma ed aumento dello spazio
  retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni,
  rarefazione e/o redistribuzione del disegno
  vascolare, bolle enfisematose, marcato
  ispessimento delle pareti bronchiali.
  Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a
  contenuto aereo oppure contenenti fluido o
  livelli idro-aerei, possono essere individuate
  sul radiogramma. Possono essere visibili i
  segni di ipertensione arteriosa polmonare con
  cuore polmonare cronico
• La radiografia del torace è utile nella
  valutazione delle gravi riacutizzazioni della
  BPCO (esempio scompenso cardiaco, polmoniti
  infettive, pneumotorace

75
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini-
Indicazioni alla TC

• La tomografia computerizzata (TC) del torace non
  è consigliata quale indagine di routine della
  BPCO
• La TC trova diverse utili applicazioni in casi
  selezionati
• pianificazione di un intervento chirurgico
• sospetta associazione di BPCO e di patologia
  infiltrativa diffusa interstiziale
• deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non
  spiegabili sulla base del quadro clinico e del
  radiogramma
• deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e
  follow-up)

76
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini-
Indicazioni alla TC

1. diagnosi differenziale tra le varie patologie
   (enfisema versus bronchiolite, per esempio)
2. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per
   escludere embolia polmonare (TC spirale con
   contrasto) e diagnosi di patologia concomitante
3. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la
   diagnosi preclinica dellenfisema aiuta ad
   evidenziare il contributo relativo
   dellostruzione delle vie aeree e della
   distruzione enfisematosa alla limitazione del
   flusso aereo, caratteristica della BPCO consente
   di valutare tipo prevalente di enfisema, sede,
   gravità o estensione (score visivo o TC
   quantitativa), di valutare la prognosi (insieme
   con altri indici clinico-funzionali) e di
   eseguire un follow-up non invasivo
   
   

77
Valutazione e monitoraggioDosaggio
alfa-1-antitripsina

• Il test diagnostico per il deficit di alfa-1
  antitripsina è indicato
• nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri
  evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza
  precoce (lt45 anni di età)
• in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di
  alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement AJRCCM 2003168 818- 900
78
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

79
Trattamento della BPCOIn base alla gravità

• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere
  caratterizzato da un progressivo incremento della
  terapia in relazione alla gravità della malattia.

80
Terapia della BPCO in base allo stadio
IV Molto Grave
III Grave
II Moderato
I Lieve
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 del predetto o VEMS lt 50 del predetto più insufficienza respiratoria cronica
VEMS/CVF lt 0.7 30 lt VEMS lt 50 del predetto
VEMS/CVF lt 0.7 50 lt VEMS lt 80 del predetto
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS gt 80 del predetto
Aggiungere un trattamento regolare con
broncodilatatori a lunga durata dazione (quando
necessario) Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in
caso di ripetute riacutizzazioni
Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in
caso di insufficienza respiratoria Prendere in
cosiderazione la terapia chirurgica
81
Stadio ILieve
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 80 Con o senza sintomi
cronici

• Broncodilatatori a breve durata dazione solo
  al bisogno

82
Stadio IIModerata
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 50 lt 80 Con o senza
sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve durata dazione al
  bisogno
• Trattamento regolare con uno o più
  broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace
  di sessioni (B)

83
Stadio IIIGrave
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 30 lt 50 Con o senza
sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve durata dazione al
  bisogno
• Trattamento regolare con uno o
  più broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
  ripetute riacutizzazioni (gt 3 negli ultimi 3
  anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)

84
Stadio IVMolto Grave
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 o VEMS lt 50 con
insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco
destro

• Trattamento regolare con uno o più
  broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
  ripetute riacutizzazioni (gt 3 negli ultimi 3
  anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
  respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico

85
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

86
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Importanti obiettivi per prevenire linsorgenza e
  levoluzione della BPCO sono la riduzione
  dellesposizione complessiva al fumo di tabacco,
  alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito
  professionale, allinquinamento degli ambienti
  interni ed esterni. In particolare vanno
  incoraggiate le normative che vietino il fumo
  negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e
  sensibilizzata la popolazione sulla necessità di
  non fumare nelle abitazioni.
• La cessazione del fumo è considerato lintervento
  più efficace ed economicamente più vantaggioso,
  nella maggior parte delle persone, per ridurre il
  rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la
  progressione (A).

87

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Un trattamento per la dipendenza dallabitudine
  tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad
  ogni fumatore (A).
• Alcuni tipi di intervento sono risultati i più
  efficaci (A) la terapia farmacologica ed il
  sostegno comportamentale
• Lefficacia del sostegno comportamentale aumenta
  in base allintensità dellintervento ma anche un
  counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o
  da altra figura sanitaria aumenta in modo
  significativo il numero di fumatori che smettono
  rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza
  alcun aiuto (5 - 10 - A).

88
Tassi di cessazione del fumoin funzione del
livello di intervento
25
20
15
Cessation Rate ()
10
5
0
0 lt3 3-10 gt10 - 2 2-lt4
4-8 gt8 lt1 2-3 4-7
gt7 Durata dellintervento Durata
dellintervento Durata dellintervento
(minuti)
(settimane)
(sessioni)
Rennard SI. Chest 2000 117 360S
89
Cessazione del fumo e mortalità per tuttele
cause secondo il Lung Health Study valutata a
14.5 anni di follow up

• Un programma di intervento intensivo e combinato
  (terapia sostitutiva nicotinica associata a
  sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la
  mortalità per tutte le cause in fumatori
  asintomatici con ostruzione bronchiale.

Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005 142233
90
Declino della funzione polmonare sopragli 11
anni secondo il Lung Health Study
A
2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2
Cessazione definitiva del fumo
VEMS (Litri)
Soggetti che smettono di fumare in modo
intermittente
Fumatori correnti
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11
Anno
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med.
2002 166 675
91
Strategie per aiutare il pazientea smettere di
fumare (le 5 A)

• Ask (chiedere)
• Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
• Advise (informare)
• Danni a breve e a lungo termine del tabacco
• Benefici della cessazione
• Assess ( valutare)
• Valutare la motivazione a smettere
• Assist ( assistere)
• Aiutare nel tentativo di smettere
• Arrange ( organizzare)
• Pianificare il follow-up
• Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per
loperatore sanitario, che può decidere di
fermarsi alle prime due A realizzando il minimal
advice, oppure, se le sue risorse personali e
organizzative lo consentono, può completare gli
interventi.
92

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Sono disponibili diverse terapie farmacologiche
  efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe
  essere somministrata in aggiunta ai consigli
  pratici se necessario ed in assenza di
  controindicazioni.
• Sono considerati di prima scelta i seguenti
  farmaci terapia sostitutiva nicotinica e
  bupropione a lento rilascio (livello di evidenza
  A).

93
Trattamenti vs controlli

• Terapie di primo livello Note Efficacia
  (Odds Ratio)
• Bupropione necessaria prescrizione 2.1
• Gomme alla nicotina automedicazione 1.7
• Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8
• Inalatori di nicotina necessaria prescrizione
  (autom. in Italia) 2.1
• Compresse alla nicotina automedicazione 2.0
• Spray alla nicotina
  necessaria prescrizione (non disp. in
  Italia) 2.3
• Consigli del medico, breve differenza assoluta
  nel tasso di cess. 2.5 1.7
• counseling individuale lt10 più contatto
  telefonico 1.6
• Programmi di gruppo 2
• Counseling telefonico attivo 1.4
• Terapie di secondo livello
• Clonidina (catapresan) necessaria prescrizione
  1.9
• Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8
• Altre terapie
• Materiale di auto-aiuto solo individualizzato 1
  .4
• Inibitori del fumo Fumo rapido. Non
  conclusivo 2
• Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No
  evidenze
• Ipnoterapia No evidenze

www.cochrane.org
94
Terapia sostitutiva con nicotina

• TIPO DISP. DOS. N. PEZZI
• GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150
• CEROTTO automed. 5 (7) mg 7
• 10 (14) mg 7
• 15 (21) mg 7
• INALATORE automed. 10 mg 42
• CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

95
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio
NEW

• Fra i nuovi farmaci, la vareniclina
  potrebbeavere un effetto terapeutico aggiuntivo
  rispetto alle terapie farmacologiche
  attualmente disponibili nel promuovere la
  cessazione della abitudine al fumo.
• Una recente metanalisi ha evidenziato che la
  vareniclina aumenta la probabilità di smettere di
  fumare di circa tre volte rispetto al placebo (
  astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95
  2.43-4.27)
• ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine
  receptor partial agonists for smoking cessation
  Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ,
  Issue 1. ArtNoCD006103)

96
Raccomandazioni della ERS Task Force per la
cessazione del fumo in pazienti con malattie
respiratorie
NEW

• I pazienti con patologia respiratoria hanno un
  bisogno maggiore e più urgente di smettere di
  fumare rispetto al fumatore medio pertanto lo
  pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e
  continuativo nel tempo per motivare e sostenere
  il tentativo di cessazione
• Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe
  essere integrato nella gestione della patologia
  respiratoria di fondo
• La terapia per smettere di fumare dovrebbe
  comprendere sia un trattamento farmacologico che
  un supporto motivazionale
• Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione
  adeguata
• Risorse economiche dedicate ad implementare
  queste attività dovrebbero essere individuate
• ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO
  Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez Ruiz, S.
  Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E.
  Dagli, R. West. Smoking cessation in patients
  with respiratory disease a high priority,
  integral component of therapy Eur Respir J 2007
  29 390-417)

97
Livelli di intervento
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
AMBULATORI SPECIALISTICI
OPERATORI SANITARI
MEDICO MED. GEN. (INTERVENTO MINIMO)
OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO
98
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

99
BPCO stabilizzata

• Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe
  essere caratterizzato da un progressivo
  incremento della terapia in relazione alla
  gravità della malattia.
• Leducazione sanitaria del paziente affetto da
  BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la
  malattia. È inoltre utile per raggiungere altri
  obiettivi, quale la cessazione dallabitudine
  tabagica (A).

100
A chi va rivolto lintervento di educazione

• Operatori sanitari
• Istituzioni ed amministratori
• Popolazione generale
• Pazienti e familiari
• Caregiver

101
Evidenze sulla educazione del paziente

• Leducazione
• - riduce il rischio di ricovero per
  riacutizzazione
• - attenua lansia e la depressione
• - migliora la risposta alle riacutizzazioni
• - non migliora i dati funzionali
• La cessazione dal fumo è efficace (A)

102
Contenuti del programmadi educazione 1
Caratteristiche della malattia Identificazione
e controllo dei fattori di rischio e di
aggravamento Obiettivi della terapia Piano
terapeutico scritto Utilizzo dei farmaci
Monitoraggio della malattia
103
Contenuti del programmadi educazione 2

• Ossigenoterapia
• Ventiloterapia
• Gestione delle attività quotidiane
• Esplicitazione delle preferenze e delle
  aspettative
• Contratto educativo

104
Contenuti del programmaeducativo le attese del
Paziente

• Conoscenza della malattia
• Gestione della dispnea e degli altri sintomi
• La riacutizzazione come riconoscerla e
  affrontarla.
• Uso dei farmaci
• Il supporto psicosociale
• Il welfare e i benefici sul piano
  amministrativo

105
Contratto educativo ad personam

• Identificazione dei problemi, delle richieste
  e delle aspettative
• Definizione e condivisione degli obiettivi, che
  vanno adattati alle reali attitudini e capacità
  del paziente, quali risultano da una valutazione
  dello stato cognitivo e affettivo, del livello
  attuale di autonomia, della disponibilità di
  supporto familiare e/o formale e della situazione
  abitativa
• Valutazione dei risultati secondo metodi
  standardizzati e ripetibili.

106
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo /- sussidi
visivi o audiovisivi /- materiale
scritto /- Internet
107
Programmi di educazione del Paziente
raccomandazioni

• Pur se dotati di una componente iniziale di
  gruppo, dovrebbero essere individualizzati e
  caratterizzati da un richiamo periodico del loro
  contenuto.
• In rapporto al variare delle necessità con la
  gravità della BPCO può servire lapporto di
  particolari competenze professionali, ad es. del
  terapista occupazionale se lautonomia personale
  è limitata.

108
Obiettivi del programma educativo
NEW
Procedurali Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire)
Di prodotto, oggettivi Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione visite mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6WT)
Di prodotto, soggettivi Miglioramento stato di salute (es. questionario di S George)
Di prodotto, indicatori indiretti Aderenza a norme basate sullevidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea o della vaccinazione antiinfluenzale)
109
Approccio progressivo alla educazione nel
paziente con BPCO
Vita quotidiana
Tecniche terapeutiche
Educazione anti-fumo
Emergenza
STEP 4 Molto Grave




Obiettivo il miglior risultato possibile
STEP 3 Grave




STEP 2 Moderata




Obiettivo prevenzione e controllo della br. cr.
STEP 1 Lieve



-
STEP 0 A rischio


-
-
110
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

111
BPCO stabile

• Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
  nel trattamento della BPCO si è
  dimostrato efficace nel modificare il
  progressivo peggioramento della funzione
  polmonare, caratteristico della malattia (A).
• La terapia farmacologica regolare è importante
  per migliorare i sintomi,
  migliorare la qualità della vita, aumentare la
  tolleranza allo sforzo e ridurre le
  riacutizzazioni (A) e può aumentarela
  sopravvivenza (B).

112
BPCO stabile

• Obiettivi del trattamento
• Migliorare le alterazioni funzionali
  (ostruzione, iperinflazione polmonare,
  lavoro respiratorio, scambi gassosi)
• Migliorare i sintomi
• Aumentare la tolleranza allo sforzo
• Ridurre il numero e la gravità delle
  riacutizzazioni
• Migliorare la qualità della vita
• Aumentare la sopravvivenza

113
BPCO stabile

• Categorie di terapie utilizzate
• Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
• Corticosteroidi inalatori (A)
• Vaccino antinfluenzale (A)
• Vaccino antipneumococcico (B)
• Teofillina (B)
• Immunomodulatori (B)
• Antiossidanti (B)
• Mucolitici (D)

114
BPCO stabileBroncodilatatori

• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel
  trattamento della BPCO.
• La via di somministrazione raccomandata è quella
  inalatoria.
• I broncodilatatori a lunga durata dazione sono i
  farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A)
  per controllare o migliorare i sintomi e lo stato
  di salute.
• I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga
  durata dazione sono i broncodilatatori di prima
  scelta (A).

115
BPCO stabileBroncodilatatori

• Laggiunta della teofillina, in considerazione
  dei possibili effetti collaterali e della
  necessità di monitoraggio dei livelli
  plasmatici, deve essere valutata nel singolo
  pazientein termini di rapporto
  rischio/beneficio.

116
BPCO stabileBroncodilatatori

• La somministrazione di broncodilatatori a lunga
  durata dazione (formoterolo, salmeterolo,
  tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve
  durata dazione (A) e può migliorare la
  compliance.
• Luso di più broncodilatatori a diverso
  meccanismo dazione migliora lefficacia del
  trattamento (A).

117
BPCO stabileBroncodilatatori

• Lefficacia dei broncodilatatori va valutata sia
  in termini di miglioramento funzionale
  (dellostruzione bronchiale e/o
  delliperinflazione polmonare) che di
  miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo
  sforzo e della qualità della vita (A).
• La mancata risposta spirometrica, in presenza di
  miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo
  di interruzione del trattamento.

118
BPCO stabileCorticosteroidi sistemici

• Il trattamento cronico con corticosteroidi
  sistemici ha un rapporto rischio-beneficio
  sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei
  pazienti con BPCO in fase di stabilità.
• La risposta ad un breve trattamento con
  corticosteroidi orali non consente di predire
  la risposta ai corticosteroidi
  inalatori (A).

119
BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori

• Il trattamento regolare con corticosteroidi
  inalatori è indicato nei pazienti
  con VEMS 50 del teorico (Stadio III grave e
  Stadio IV molto grave) con riacutizzazioni
  frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni)
  trattate con corticosteroidi sistemici e/o
  antibiotici (A).

120
BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

• Il trattamento regolare con corticosteroidi
  inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio
  III) o molto grave (Stadio IV) determina un
  miglioramento dei sintomi, della funzione
  polmonare, della tolleranza allo sforzo e della
  qualità della vita, e una riduzione del numero
  e della gravità delle riacutizzazioni (A).
• L uso dei corticosteroidi inalatori va valutato
  in relazione ai rischi di effetti collaterali
  nei pazienti
• trattati cronicamente a dosi elevate.

121
BPCO stabileTerapia combinata con
Corticosteroidi Inalatori Beta-2- agonisti long
acting

• Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2-
  agonisti a lunga durata d'azione che i
  corticosteroidi inalatori (BPCO grave, molto
  grave), la somministrazione di questi farmaci in
  combinazione mostra una migliore efficacia
  rispetto ai singoli componenti su diversi
  parametri clinico-funzionali (A).
• L'uso delle combinazioni precostituite
  (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più
  budesonide) può migliorare l'aderenza al
  trattamento (C).

122
BPCO stabile Terapia combinata con
Corticosteroidi Inalatori Beta-2- agonisti long
acting
NEW

• In un recente studio clinico prospettico
  randomizzato e controllato condotto su ampia
  casistica, lassociazione salmeterolo/fluticasone
  ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario
  dello studio) del 17,5, riduzione ai limiti
  della significatività statistica.
• A conferma di precedenti studi dimensionati su
  parametri clinici e condotti su pazienti più
  gravi, nello stesso studio tale combinazione è
  risultata superiore ai singoli componenti ed al
  placebo su alcuni importanti parametri clinici
  (stato di salute, frequenza delle
  riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in
  pazienti in stadio moderato-grave con VEMS
  pre-broncodilatatore lt 60 e senza storia di
  frequenti riacutizzazioni.
• I risultati supportano luso di questa terapia
  in pazienti di gravità minore rispetto a quelli
  indicati dalle linee guida precedenti,
  (trattamento sintomatico di pazienti con BPCO,
  con un FEV1 prebroncodilatatore lt60 del normale
  previsto ed una storia di riacutizzazioni
  ripetute, che abbiano sintomi significativi
  nonostante la terapia regolare con
  broncodilatatori). Tale raccomandazione è stata
  approvata dall'autorità regolatoria Europea
  (EMEA) e Italiana (AIFA)
• Nello stesso studio è stato rilevato un aumento
  significativo di polmoniti nei pazienti che hanno
  assunto la terapia di combinazione, legato
  allimpiego degli steroidi.
• Nello stesso studio la monoterapia con ICS era
  associata ad un significativo aumento di
  mortalirtà rispetto alla combinazione, il che
  conferma la raccomandazione delle attuali linee
  guida che non prevede l'uso degli ICS da soli
  nella BPCO.

Calverley PMA et al, NEJM 2007 356775
123
Terapia inalatoria nella BPCO

• Nella BPCO in fase stabile non sono state
  dimostrate significative differenze nel
  migliorare la funzione respiratoria con luso
  di broncodilatatori erogati mediante diversi
  inalatori nebulizzatori, spray predosati (MDI),
  MDI con distanziatori, inalatori di polveri
  (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono
  consigliati per un trattamento prolungato perché
  sono costosi e richiedono unappropriata
  manutenzione.

124
Terapia inalatoria nella BPCO La scelta
dellinalatore

• La scelta dellinalatore più adatto dovrebbe
  tenere in considerazione
• Labilità del paziente nellusare correttamente
  linalatore prescritto.
• La preferenza espressa dal paziente
• Il tempo necessario per istruire il paziente
  allimpiego di quel particolare inalatore e per
  monitorarne il corretto impiego
• La possibilità di usare lo stesso tipo di
  inalatore per somministrare tutti i farmaci
  necessari al trattamento
• La comodità del paziente, della famiglia e
  dello staff medico in
  termini di tempo per somministrare il farmaco,
  necessità di effettuare la manutenzione,
  trasportabilità e pulizia dellinalatore.
• Il costo della terapia.

125
BPCO stabileAltri trattamenti

• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50 la
  comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed
  antipneumococcica per via parenterale dovrebbero
  essere offerte a tutti i pazienti con