Kijk naar de nieren en leer over het hart

1
Kijk naar de nieren en leer over het hart

• Bart De Moor
• namens
• Hilde Keuleers, Koen Stas en
• Johan vanwalleghem

Virga Jesseziekenhuis
2
End-Stage
CHF
ESRD
Arteriosclerotic cardiovascular disease events
Chronic renal insufficiency ( GFR)
Progression
Albuminuria Proteinuria
Coronary artery disease Left ventricular
hypertrophy
Initiation
Elderly,DM, BP
Elderly,DM, BP
At Risk
Cardiovasculardisease
Chronic renaldisease
Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis
200035S11731.
3
Casus 1

• Man 55 jaar oud
• Werkt bij de spoorwegen
• Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk
• Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden
  jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts niet
  bevestigd. Anno 2005 terug proteïnurie

4
Hypertensie probleem

• Stadiëring
• Ernst van de bloeddruk
• Risicoprofiel
• Eindorgaan weerslag of
• Eindorgaan schade
• Secundaire oorzaken uitsluiten

5
Risico stratificatie 1
normaal hoog nl graad I graad II
graad III 120-129 130-139 140-159
160-179 gt 180 80-84 85-89
90-99 100-109 gt 110
licht
1-2 RF gt2 RF of TOD of Diabetes ACC
matig
hoog
zeer hoog
RF risicofactor TOD target organ damage ACC
aquired clinical condition
6
Risicostratificatie 2
hart nieren bloedvaten AMI
creat gt 1.5 M perifeer
lijden hartfalen creat gt 1.4 V
cerebrovasc CABG macroproteïn.
retinopathie
diabetes nuchter gt126 postprandiaal gt 200
hart nieren bloedvaten LVH
creat 1.3-1.5 M carotis IMT
creat 1.2-1.4 V microalbuminurie
man vrouw familie roken lipiden
obesitas CRP gt 55j gt 65 j
premature chol gt250 buikomtrek
gt 1mg/dl hartziekten
LDL gt155 man gt 102 cm

HDL lt 40 (48) vrouw gt 88 cm
7
Microalbuminurie
in mg/24 uur 30 - 300 in mg/g creat 30 - 300 in
mg/min 20 - 200 in mg/l 20 - 200
Odds ratio voor cardiovasculaire dood
8
NefroprotectieltgtNefrodetectie

• URINE
• microalbuminurie
• eenmalig urinestaal
• normaal lt 20 mg/l
• microalbuminurie 20-200 mg/l
• macroproteïnurie gt 200 mg/l
• microalbumine/creatinine verhouding
  in mg/g
• normaal lt 30 mg/g
• microalbuminurie 30 - 300 mg/g
• macroproteïnurie gt 300 mg/g

• BLOED
• serumcreatinine
• normaalwaarden in mg/dl
  vrouw man
• lt 1.2 lt 1.3
• klaring in ml per minuut

Formules C-G MDRD
omrekenen
9
MICROALBUMINURIE NIERFUNCTIE
ml/
ml/
15 30 60 90 ml/'
0 15 30 300 mg/g
3
3
2
2
4
4
1
1
5
parkeermeter
snelheidsmeter
1 gt 90 normale nierfunctie 2 60-89 licht
gedaalde nierfunctie 3 30-59 matig gedaalde
nierfunctie 4 15-29 ernstig gedaalde
nierfunctie 5 lt 14 eindstadium nierfalen
1 0-15 geen albuminurie 2 15 - 30
licht verhoogde albuminurie 3 30 - 300
microalbuminurie 4 gt 300 macroproteïnurie
10
Casus 1 stadiëring

• Bloeddruk (3 metingen) 146/94 mmHg
• Man, 55 jaar oud, moeder diabetes
• Rookt niet
• Gewicht 78 kg, Lengte 1 m 64, BMI 29 kg/m².
  Buikomtrek 102 cm
• Urine-onderzoek microalbuminurie in mg/l delen
  door creatininurie in mg/dl gt 30 betekent
  microalbuminurie
• Bloedonderzoek creatinine 1.35 mg/dl
• Cholesterol 210 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL 154
  mg/dl, Triglyceriden 170 mg/dl

11
Definitie van metabool syndroomATP III criteria

• Abdominale obesitas buikomtrek man gt 102 cm,
  vrouw gt 88 cm
• Triglyceriden gt 150 mg/dl
• HDL-cholesterol man lt 40
  mg/dl, vrouw lt 50
• Bloeddruk gt 130/85 mmHg
• Nuchtere glycemie gt 100 mg/dl

DIABESITY
Diagnose bij drie van de vijf criteria
12
Oorzaken van hypertensie

• Essentiële vorm vroeggeboorte, familiaal
• Metabool syndroom
• Renovasculair lijden
• Pickwick syndroom
• Endocrinologische vormen
• Hypercorticisme (Cushing) bij obesitas-hyperglyce
  mie
• Hyperaldosteronisme (Conn) bij hypokaliëmie
  zonder diuretica gebruik
• Hyperthyreoïdie
• Feochromoctymen

13
Prevalentie diabesity

• PROMISE screening in België1600 huisartsen,
  29.000 willekeurige patiënten met
  hypertensie30.6 overgewicht (BMI gt 25), 23.7
  obees (BMI gt 30 kg/m²)20 diabetes
• PIUMA screening in Umbria (Italië) bij
  onbehandelde hypertensie populatie (n1.742)34
  metabool syndroom14 diabetes

Am Coll Cardiol, 2004
14
Morbiditeit van diabesity

• Metabool syndroomgt viermaal zoveel kans op
  cardiovasculaire incidentengt negenmaal zoveel
  kans op ontwikkeling van diabetes
• Diabetes type IIgt twee- tot viermaal zoveel
  kans op CV incidenten. gt 60 kans op
  vroegtijdig overlijden

Clin Card 2003
15
Morbiditeit van diabesity

• Hyperglycemie
• microangiopathie
• retinopathie
• nefropathie
• polyneuropathie

• Hyperinsulinisme
• macroangiopathie
• cerebraal
• coronair
• renaal
• perifeer

16
Multifacettaire aanpak (1)
Bloeddruk lt 130/80 lt 120/75
Glycemie Hba1c lt 7 lt 6.2
proteïnurie lt 1 g/d ltltlt
ACE-i of AII RA
ACE-i of AII RA
vermageren, bewegen metformine,
glitazones, orlistat, chirurgie
rookverbod
bloedplaatjes
Lipiden LDL lt 100 lt 70
aspirine derivaat, clopidogrel
statines, ezetimibe, fibraten
17
Voordelen van angiotensine modulatoren (1)

• ACE-i
• Stop HPT 2
• CAPP
• HOPE
• ALLHAT
• SOLVD

• AII RA
• LIFE
• SCOPE
• ALPINE
• VALUE
• CHARM

22 minder risico op DM II (p lt 0.00001) NNT 45
patiënten over 4-5 jaar
Diabetes and Metabolism, 2004
18
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18
HOPE (ramipril) onset of new diabetes
19
Voordelen van angiotensine modulatoren (2)

• Beschermen de nier
• 1. ACE -i duidelijke vermindering van de
  proteïnurie, minder duidelijke preventie van
  eindstadium nierfalen
• 2. AII RA duidelijke vermindering van de
  proteïnurie, significante preventie van
  verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium
  nierfalen

20
Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20
MICRO-HOPE (ramipril) renal outcomes (II)
p 0.02
Placebo
p 0.001
Ramipril
21
IRMA 2 Normalization of Urinary Albumin
Excretion Rate
P0.006
34
Subjects ()
24
21
Control(n201)
150 mg(n195)
300 mg(n194)
Irbesartan
Parving H-H, et al. N Engl J Med
2001345870-878.
22
IDNTTime to Doubling of Serum Creatinine
Irbesartan Amlodipine Control
RRR 37 Plt0.001
RRR 33P0.003
PNS
Subjects ()
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Follow-up (mo)
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001345851-860.
23
ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor
Antagonisten
Angiotensine II
druk
Angiotensine II antagonisten en ACE-i
druk
minder filtratiedruk minder proteïnurie
24
ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor
Antagonisten
nierfunctie
creatinine stijging kan verwacht worden tot 30
is aanvaardbaar
ACE-i
zonder ACE-i
tijd
creatinine stijging van gt 50 denken aan
renovasculair lijden
25
(No Transcript)
26
Voordelen van angiotensine modulatoren (3)

• Verminderen de mortaliteit
• 1. ACE-i significante 20 reductie in
  mortaliteit
• 2. AII RA significante reductie bij hoog risico
  hypertensieve patiënten (LIFE studie met
  losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i
  (CHARM studie met valsartan)

27
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27
HOPE (ramipril) primary outcomes (I)
p lt 0.001
Placebo
Ramipril
28
Multifacettaire aanpak werkt
1. Dieet 2. 30 min/d inspanningen 3.
Rookstopbegeleiding 4. ACE-i of AII RA of
allebeiverder bètabl, calcium antag 5.
Aspirine 6. Vitamine C, E, foliumzuur 6. Statine
- fibraat 7. Metformin of gliclazide of NPH
insuline
N Eng J Med, 2003
29
Antihypertensiva bij DMII
ACE-i
Thiazide zo klaring gt 30 Lisdiureticum zo lt 30
Belangrijke proteïnurie AII RA of nood aan
cardiale preventie Bètablokker
Proteïnurie, geen bètablokker Tildiem retard of
Lodixal
Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum,
DHP-calciumantagonist
30
Intermezzo
31
Casus 2

• Vrouw 75 jaar oud,
• Recent opgenomen op de afdeling cardiologie
  wegens hartfalen
• Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang

32
Hartfalen

• Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en
  biochemie
• Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en
  euvolemisch (droog)
• Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en
  koud (laag hartdebiet)
• Streefdoel warm en droog
• Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts,
  ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek

33
Vier quadranten theorie
CONGESTIE
warm warm droog nat koud koud droog nat
HARTDEBIET
34
Kliniek alarmtekens

• Hoe herken je overvulling
• Goede (hoge) bloeddruk
• Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspnoe
• Jugulairen , HJR
• Hepatomegalie
• Oedemen
• Crepitaties

• Hoe herken je laag hartdebiet
• Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure,
  orthostatische hypotensie
• slaperig, suf
• koude extremiteiten
• droge mucosae, dorst

35
Biochemie alarmtekens

• Hoe herken je overvulling
• Optimale nierfunctie parameters (beter dan de
  uitgangswaarde)
• Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie)
• Hoog BNP

• Hoe herken je laag hartdebiet
• Prerenale nierinsufficiëntie
• Ureum gt 50 x creatinine
• Hoger urinezuur (cave allopurinol)
• Hyponatriëmie
• Wisselend BNP
• Urinaire elektrolyten

36
Vier quadranten theorie
CONGESTIE
warm warm droog nat koud koud droog nat
HARTDEBIET
BNP
100 200 400 pg/ml
37
Casus 2

• Klachten van duizeligheid
• Gewicht 54 kg, bij opname cardiologie 62 kg, bij
  ontslag cardiologie 56 kg
• Minimale malleolaire oedemen
• Bloeddruk 110/60 liggend en 95/60 staand (mmHg)
• Creatinine 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl,
  urinezuur 12.7 mg/dl)

38
Behandeling
Zoutbeperkt dieet Matige vochtbeperking

• meer diuretica
• diuretica in continu infuus
• sequentiële nefron blokkade

• ACE-i
• B-blokker
• Digoxine
• Aldactone

warm warm droog nat koud koud droog nat

• inotropica, mechanische support
• diuretica, SCUF, CAPD

• diuretica stop
• voorzichtige rehydratie

dagelijks wegen
39
Dank u voor uw aandacht