AUDITORIA DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD

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Auditoría de Prestaciones de Alta Complejidad
2
Definición de alta complejidad

• La alta complejidad puede definirse en función de
  tres variables que, inexorablemente, se asocian
  en casi todos los casos
• Equipamiento y/ o aparatología de refinada
  tecnología.
• Personal con preparación y entrenamiento
  especializado.
• Alto grado de precisión en cuanto a los fines
  diagnósticos y terapéuticos buscados.

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• El creciente costo global de la atención médica
  ha obligado a que la administración de los
  recursos para salud adquiera un rol protagónico a
  través de un análisis de las variables
  tecnológicas que permita resolver las coberturas
  en un marco de la optimización de los recursos ,
  rol que debe cumplir la auditoria medica.

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• A efectos de dar respuesta a este
  protagonismo, se deberá tener en cuenta que

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• El crecimiento de la tecnología parece obedecer
  más a razones económicas que al beneficio médico
  que producen .

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• No hay planificación reguladora eficaz.

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• Hay una tendencia a la medicina mecanicista antes
  que intelectual.

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• El estado carece de los mecanismos reguladores
  necesarios.

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• Los profesionales de la salud, modelados por la
  revolución tecnológica, sin un pregrado que los
  eduque en este aspecto, son la variable principal
  en cualquier estrategia de reducir la brecha
  entre gastos y recursos, disminuir el costo de
  oportunidad, moderar el consumo y acrecentar la
  eficacia.

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Función del Médico Auditor
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• Recae por lo tanto en los auditores profesionales
  el esfuerzo de profundizar en la docencia de sus
  pares, a efectos de instruirlos en la precisión
  de sus indicaciones y en la implicancia económica
  que tienen las mismas.

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• Su acción debe contribuir a la reformulación de
  las políticas de selección de tecnología
  apropiada a efectos de que sean utilizadas
  aquellas con adecuada evidencia de utilidad por
  sobre los intereses puramente económicos o de
  comercialización.

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• Al mismo tiempo deberían programar la
  protocolización de las patologías prevalentes
  priorizando el ordenamiento de la metodología
  diagnostica y terapéutica, particularmente en lo
  relativo a la alta complejidad.

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Análisis de una solicitud de prestación de Alta
Complejidad

• Deberán tener en cuenta algunos interrogantes
  como

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• Cual es la sensibilidad y especificidad del
  método diagnóstico elegido para la patología
  sospechada?

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• La asociación de dos métodos permite mejorar la
  sensibilidad y especificidad o por el contrario
  se superponen?

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• El resultado de un test o prueba diagnóstica es
  imprescindible para establecer un pronóstico o un
  tratamiento racional?

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• Se puede llegar a una conclusión similar con
  procedimientos mas económicos?

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• El uso de un procedimiento mas costoso está
  justificado por una menor morbilidad o por una
  rapidez significativa en obtener la información.

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• La efectividad y eficacia de la intervención
  terapéutica está avalada por la evidencia
  disponible en las grandes bases de datos?

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El extraordinario recurso de la evidencia

• La aparición de la medicina basada en la
  evidencia democratizó el conocimiento médico
  permitiendo a cualquier profesional interesado
  acceder a él a través de la Web, volviéndose por
  lo tanto un recurso imprescindible para la
  auditoria de prestaciones médicas tanto
  diagnósticas como terapéuticas.

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Tipos de estudios que aportan evidencia

• Ensayos clínicos controlados y aleatorizados
• Estudios controlados no aleatorizados
• Estudios de cohorte (longitudinal y prospectivo
  de individuos sanos expuestos a distintos grados
  de exposición a factores riesgo)
• Casos y controles (estudio observacional
  retrospectivo sobre poblaciones sanas y enfermas)
• Series de casos
• Observaciones no sistemáticas
• Revisiones sistemáticas
• Meta-análisis (Conjunto de revisiones
  sistemáticas o ECAAs relacionados)

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Tipo de pregunta / tipo de estudio

• Diagnóstico corte transversal (sobre
  poblaciones), comparación con test de referencia
  (métodos diagnósticos)
• Pronóstico Cohorte, casos y controles, series de
  casos
• Terapéutico ECCA
• Etiología, daño ECCA, cohorte, casos-control
• Prevención ECCA, cohorte, casos-control

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Jerarquía de la evidencia en cuestiones
terapéuticas

• Alta Revisiones sistemáticas / Meta-análisis
• Ensayos clínicos controlados aleatorizados
  (ECCA)
• Revisiones sistemáticas de estudios
  observacionales
• Estudios controlados no aleatorizados
• Estudios de cohortes
• Casos-controles
• Serie de casos
• Baja Observaciones no sistemáticas

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Calidad de la evidencia

• Grado I meta-análisis o al menos un ECCA
• Grado II 1 Ensayo controlado no aleatorizado
  bien diseñado
• Grado II 2 Estudios de Cohortes
• prospectivos
• retrospectivos
• Grado II 3 Series con o sin grupo de control
• Grado III Opiniones de expertos, estudios
  descriptivos

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Búsqueda de Información
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ECCAS, ensayos no controlados, cohortes, etc

• SUM Search
• http//sumsearch.uthscca.edu/espanol.htm
• Medline
• www.nlm.nih.gov
• Embase
• www.embase.com
• LILACS
• www.bireme.br/bvs/E/ebd.htm

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Revisiones sitemáticas/Meta-análisis

• Colaboración Cochrane
• Colección internacional de revisiones
  sistemáticas actualizadas en forma periódica
• http//cochrane.bireme.br
• DARE (Database of abstracts of reviews of
  effectiveness)
• Centro de revisiones clinicas de la universidad
  de York
• http//agatha.york.ac.uk/darehp.htm

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Revisiones sitemáticas/Meta-análisis

• TRIP (turning research into practise)
• Meta buscador
• http//www.tripdatabase.com/
• SUM.Search
• http//sumsearch.uthscca.edu/espanol.htm
• IECS (Instituo de efectividad clínica y
  sanitaria)
• http//www.iecs.org.ar

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Evaluación de la tecnología médica

• The UK Health Technology Assessment Programme
• www.hta.nhsweb.nhs.uk/
• INAHTA The International Network of Agencies
  for Health
• www.inahta.org/
• NSHTA Clearing House Web Site
• www.nzhta.chmeds.ac.nz/

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CAUSAS MAS FRECUENTES DE DEBITOS EN SOLICITUDES
DE COBERTURA PRESENTADAS AL F.S.N.
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• Preexistencia no declaradas.
• Afiliaciones que no respetan las sugerencias
  establecidas como patologías no afiliables en el
  Manual del F.S.N.
• Inadecuada selección de los ingresos de afiliados
  individuales.
• Prolongación de internaciones sanatoriales
  pasibles de internación domiciliaria.

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• Prolongación de días de UTI, no justificado en la
  Historia Clínica.
• Exceso de días de cobertura en la profilaxis
  antibiótica en cirugía.
• Demoras injustificadas en la provisión de
  prótesis.
• Demoras injustificadas en el alta sanatorial.

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• Diferencia con valores modulados de referencia.
• Prestaciones incluidas en los módulos de
  referencia.
• Débitos de medicamentos no justificados en hojas
  de indicaciones médicas o de enfermería.
• Diferencia con los valores reconocidos por el
  F.S.N.

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10 SUGERENCIAS PARA EVITAR DEMORAS EN SU
COBERTURA POR EL F.S.N.
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1. Corroborar el envío previo de la denuncia de caso
   por patología.
2. Asegurar el envío las solicitudes e informes de
   las prácticas facturadas.
3. Asegurar el envío de los certificados de
   implantes de prótesis y los stickers
   correspondientes.
4. Asegurar el envío de los estudios previos que
   justifican la prestación facturada, ej. Historia
   Clínica y CCG en las coberturas de A.T.C.
5. Asegurar la constancia de las características
   técnicas de las suturas mecánicas en el protocolo
   quirúrgico.

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1. Asegurar que las facturas estén correctamente
   auténticas con sello y firma del responsable del
   prepago.
2. Asegurar el envío de la autorización del CAFEF
   ante la solicitud de cobertura de tratamientos
   oncológicos.
3. Asegurar el envío de Historias Clínicas y
   protocolos quirúrgicos legibles.
4. Constatar la correspondencia de los troqueles y
   stickers con las características técnicas
   mencionadas en las facturas.
5. Asegurar el envío de tres (3) presupuestos para
   la cobertura de prótesis que no tengan un valor
   referencial establecido por el F.S.N.