L

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LASSISTENZA AL PAZIENTE COLPITO DA ICTUS

• La gestione della fase acuta e post acuta

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LA STROKE UNIT

• CARATTERISTICHE
• multiprofessionalità approccio integrato medico
  e riabilitativo formazione continua del
  personaleistruzione dei parenti e dei pazienti
  (SPREAD 2007)
• Acccertamento mirato dei problemi con strumenti
• Gestione precoce
• Monitoraggio e gestione complicanze
• EFFICACIA delle stroke units riduzione dei
  decessi, rientro dell utente a domicilio in
  condizioni di autonomia
• (Stroke unit trialists collaboration 1997)
• Non ancora chiara l efficacia derivante dall
  utilizzo di percorsi assistenziali (Sandercok
  Cochrane 2004Kwan et al 2004)

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I problemi della fase acuta

• Peggioramento degli esiti
• Estensione dellarea perinfartuale e aumento
  della pressione intracranica
• Edema cerebrale
• Rischio di recidiva di ictus

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I problemi dalla fase acuta in poi

• Rischio di insorgenza complicanze
• Rischio di polmonite da ab-ingestis e/o da
  aspirazione e/o da stasi correlate a disfagia,
  allettamento
• Rischio di infezioni delle vie urinarie,
  incontinenza urinaria
• Trombosi venosa profonda
• Lesioni da decubito
• Deficit nutrizionale
• Deficit della comunicazione
• Deficit di mobilità e rischio di cadute
• Depressione , perdita del ruolo sociale e/o
  famigliare
• Riadattamento della famiglia

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Cosa valutare/monitorare/gestire nel paziente
colpito da ictus (linee guida SPREAD 2007)

• nelle prime 48 ORE e/o fino alla stabilizzazione

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Gli obiettivi sono

• stabilizzare/sostenere le funzioni vitali
• Ridurre l estensione dell area necrotica
  recuperando la zona dombra perinfartuale
• Prevenire o identificare precocemente le
  complicanze legate all ictus
• Iniziare precocemente la fase riabilitativa

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1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali

• Monitoraggio fondamentale nelle prime 24 -48
  dallevento acuto
• - Stato di coscienza e progressione/regressione
  sintomi
• Pressione arteriosa
• Respirazione - Ossigenazione ematica
• Glicemia
• Temperatura corporea
• (Rnao 2005 Spread 2007 Jones S.P. et al.2007)

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1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali

• Valutare e monitorare lo stato di coscienza e
  neurologico e l autonomia(Grado D)
• Glasgow Coma cale
• NHISS
• Barthel index o FIM
• Valutare e monitorare la situazione respiratoria
  /mantenere la pervietà delle vie aeree
• Come respira? Presenta cianosi? È ipossico?
• Presenta secrezioni?
• Comè il cavo orale?
• Ha il riflesso della tosse?
• Presenza di scialorrea
• Sat O2 ed eventualmente EGA
• Se l ossigenazione è lt 92 somministrazione di
  O2terapia partendo da 2-4 L/min riducendole
  progressivamente in base ai valori della
  saturimetria (Grado D)

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1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali

• Valutare/monitorare parametri cardiocircolatori
• Ecg all entrata e se presenza o rilevazione di
  aritmie, insufficienza cardiaca o altre
  cardiopatie presistenti allora monitoraggio
  continuo
• FC
• PAO gt 140 mmHg diastolica avvisare il medico è
  un emergenza nitroprussiato di sodio
• PAO gt 220 mmHg sistolica o diastolica fra 121/140
  mmHg avvisare il medico labetalolo
• PAO fra 185-220 mmHg sistolica o diastolica fra
  105-120 mmHg monitorare il parametro
• Nel trattamento dell ipertensione (prevenzione
  secondaria) si utilizzano gli ACE inibitori,
  sconsigliati i Ca antagonisti (Stroke Coding
  Guide of the American Academy of Neurology )

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1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali

• Mantenere un adeguata volemia
• Trattare le ipotensioni in caso di segni di
  disidratazione e /o valori significativamente
  minori rispetto a quelli usuali
• Aprire un bilancio idrico se necessario
  (attenzione non è sempre necessario
  cateterizzare)
• Utilizzare preferibilmente soluzione Fisiologica
  per il ripristino dei fluidi

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Funzioni vitali, posizionamento e mobilizzazione

• Maggioranza di studi relativi alle variazioni
  delle ossigenazione ematica in base al
  posizionamento del paziente
• La variazione di decubito non incide
  sullossigenazione ematica del paziente colpito
  da stroke in fase acuta (Tyson SF,2004)
• Lassunzione precocemente della posizione seduta
  favorisce lossigenazione, la prevenzione delle
  complicanze su lungo termine e linterazione con
  lambiente
• Nei pazienti con ictus esteso la pressione
  perfusoria cerebrale è ottimizzata nella
  posizione orizzontale o max 30
• Non ci sono variazioni pressorie significative
  alla mobilizzazione precoce nelle 48-72 ore
  (Panayiotou et al.2002)

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Motivazioni al corretto posizionamento e alla
mobilizzazione precoce.

• Proteggere lencefalo
• Migliorare il recupero durante la fase
  riabilitativa (schemi motori normali)
• Prevenire le complicanze legate allallettamento

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Ci sono posizioni migliori di unaltra?

• Non ancora raggiunto il consenso rispetto agli
  elementi chiave per il posizionamento della
  persona con ictus
• Posizionamento
• testata del letto fino a 30 se ischemico anche
  45 (non in fase acuta)
• Archetto alzacoperte
• Attenzione ad arti plegici superiori ed
  inferiori
• Variazione delle posizioni ogni due ore
• Attenzione alle posture viziate o scorrette
• Disposizione dei letti nella stanza recezione di
  maggiori stimolazioni possibili sul lato colpito

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2. Ridurre l estensione dell area necrotica
perinfartuale

• Prevenire o trattare l edema cerebrale
  precocemente
• Valutare e monitorare lo stato di coscienza e
  neurologico (Grado D) Glasgow Coma cale e NHISS
• Favorire la posizione semiortopnoica (30)
• Trattare la tosse persistente e ridurre la
  tracheoaspirazione
• Trattare le ipossie ed ipercapnie
• Monitorare la temperatura corporea se gt37 C
  trattare con paracetamolo ricercare la sede
  dorigine
• urinocoltura coltura dell espettorato,
  emcolture
• Monitorare gli hgt e eventualmente trattare le
  iperglicemie se gt 200 mg/dl con insulina e le
  ipoglicemie con boli di destrosio

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2. Ridurre l estensione dell area necrotica
perinfartuale

• se rapido deterioramento dello stato di coscienza
  o evidenze neuroradiologiche di edema cerebrale
• Somministrazione di Furosemide 40 mg
• Diuretici osmotici mannitolo o glicerolo 250 ml
  in 30-60 min ogni 6 ore

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3. Prevenire o identificare precocemente le
complicanze legate all ictus

• Prevenire le recidive ischemiche precoci
• impostazione terapia antiaggregante (ASA o
  clopidogrel)
• se cardiopatia o valvulopatia emboligena TAO o
  eparina e/v
• iniziare la prevenzione secondaria rispetto ai
  fattori di rischio identificati sul paziente
  (obesità, fumo, ipertensione, alcool)

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3. Prevenire o identificare precocemente le
complicanze legate all ictus

• Prevenire la sepsi delle vie urinarie
• Valutare e monitorare l addome rischio di globo
  vescicale
• Cateterismo solo se necessario
• Eventuale controlli post-minzionali se utenti
  senza disfunzioni vescicali apparenti

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3. Prevenire o identificare precocemente le
complicanze legate all ictus

• Prevenire la sepsi delle vie respiratorie
• Valutazione e gestione del cavo orale e della
  presenza di secrezioni (RS Loeb 03)
• Valutazione del grado di disfagia
• Utilizzo del BSA o il test dell acqua
• Utilizzare cannula di mayo se paziente
  incosciente
• Posizionamento di sicurezza

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• Prevenire la TVP da allettamento
• Calze elastiche (Mazzone, 2005 efficacia non
  documentata. In corso Studio Cloths)
• Mobilizzazione precoce passiva (da subito)ed
  attiva (3 giornata la verticalizzazione se
  emodinamicamente stabile)

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3. Prevenire o identificare precocemente le
complicanze legate all ictus

• Prevenire lo stato di malnutrizione
• Valutazione dello stato nutrizionale entro 24-48
  ore
• Quali metodi?
• Se l utente non si alimenta iniziare la NE entro
  il 2 giorno
• Con quali strumenti?

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FOOD a multicentre randomised trial evaluating
feeding policies in patients admitted to hospital
with a recent stroke (Health Technology
Assessment 2006 Vol 10 number 2)

• Trial 1. la supplementazione orale di routine
  migliora gli esiti nellictus in fase acuta?
• Trial 2. LA nutrizione enterale migliora gli
  esiti nei pazienti disfagici?
• Trial 3. La nutrizione enterale precoce tramite
  PEG migliora gli outcome rispetto alla nutrizione
  enterale tramite SNG?

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• 5033 partecipanti arruolati fra il 1996 e 2003
• Outcome misurati sopravvivenza e lo stato
  funzionale
• Conclusioni
• La supplementazione orale di routine non è
  supportata in pazienti normonutriti allingresso
• LNE precoce riduce il rischio di morte, ma il
  non utilizzo di NE precoce migliora la
  sopravvivenza con esiti poveri
• Miglioramento degli esiti funzionali nelle prime
  2-3 settimane tramite SNG, ma non della
  sopravvivenza

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Deficit della comunicazione

• Due processi comprensione e produzione delle
  parole orale o scritta
• Afasia
• Motoria (Broca)
• Sensitiva (Wernicke)
• Globale

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• Effectiveness of communication/interaction
  strategies with patients who have neurological
  injuries in a rehabilitation setting
• Authors Charity Shelton a Meg Shryock a
• Published in Brain Injury, Volume 21, Issue 12
  November 2007 , pages 1259 - 1266

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Alcuni interventi

• Domande semplici
• Parlare lentamente e chiaramente
• Utilizzare frasi brevi
• Mantenere il contatto con gli occhi
• Metodi alternativi se la capacità di scritttura
  non è compromessa lavagna, carta, matita
• Tavole con le immagini
• Attivare la logopedista
• Utilizzare i gesti
• Parlare uno alla volta
• Lasciare tempo

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4. Iniziare precocemente la fase riabilitativa

• La fase riabilitativa inizia fin dalla prima
  giornata
• Corretto posizionamento al fine di evitare
  contratture, sindrome spalla/mano
• Confronto con le fisioterapiste, logopediste e
  terapiste occupazionali per proseguire la
  riabilitazione anche durante il turno
• Scambio di informazioni fra le figure

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FAMIGLIA
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ICTUS

• Ischemico da occlusione o da embolizzazione
• TIA (transitory ischemic attack) esordio acuto,
  risoluzione rapida (entro 24 ore)
• RIND esordio acuto risolizione fra le 24 ore e
  le 3 settimane
• INFARTO COMPLETO esordio acuto risoluzione non
  completa
• Emorragico intracerebrale o subaracnoideo, da
  rottura di un vaso

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Fisiopatologia dellICTUS ischemico (1)

• soglia ischemica 20 ml/100 g/min.
• ISCHEMIC CASCADE
• insufficiente apporto di glucosio e ossigeno
• switch del metabolismo cellulare (aerobio
  anaerobio)
• deplezione di ATP
• blocco delle pompe di membrana
• reazioni citotossiche calcio mediate
• liberazione neurotrasmettitori eccitatori
  (glutammato)
• attivazione delle proteasi con produzione di
  radicali liberi

DANNO CELLULARE
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Fisiopatologia dellICTUS ischemico (2)

• PENOMBRA

• ISCHEMIC PENUMBRA
• la zona di parenchima priva di flusso è detta
  CORE
• le zone circostanti con flusso ridotto o
  marginale formano la PENOMBRA ISCHEMICA
• nella zona di penombra il parenchima resta
  recuperabile per molte ore

CORE
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Quali sono i segnali d allarme?

• Improvvisa incapacità a parlare o capire
• Difficoltà improvvisa a muovere gli arti
• Improvvisa difficoltà di visione con uno o due
  occhi
• Perdita di equilibrio e coordinazione
• Formicolii localizzati ad un emisoma
• Insorgenza di mal di testa improvviso e senza
  causa