Prevenci

1
Prevención Secundaria de la Enfermedad Renal
Crónica en Chile

• Dr. Eduardo Lorca Herrera
• Asesor del Programa de Salud Cardiovascular y
  Renal,
• DECOR, SSMO
• Profesor Asistente, Departamento de Medicina
  Oriente,
• Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
• Nefrólogo, Sección de Nefrología, Área Médica,
• Hospital del Salvador
• elorca_at_saludoriente.cl

2
Temario 1.- Concepto actual y
Epidemiología de la ERC en Chile 2.-
Factores de Riesgo de ERC 3.- Screening
en Grupos de Alto Riesgo 4.- Manejo de un
Programa de Salud Renal en Chile
GPC Sochinefro 2008 y Minsal 2010 5.-
Intervenciones Terapéuticas para la Prevención y
Progresión de la ERC 6.-
Mensajes
3
El continuum de desarrollo, progresión y
complicaciones de la ERC
4
Definición actual de Enfermedad Renal Crónica
Presencia de un Filtrado Glomerular (FG)
inferior a 60 mL/min/1,73 m2

• Lesión o Daño Renal
• - Biopsia Renal
• - Hematuria y/o proteinuria
• - Alteración de la imagen renal
• con o sin descenso del FG

o
Durante un periodo de tiempo igual o superior a 3
meses
La combinación de ambos criterios diagnósticos,
es la base para la clasificación de la ERC en 5
estadios, según las guías de K/DOQI 2002.
5
The definition, classification, and prognosis
of chronic kidney disease a KDIGO 2009 report
Levey A et al. Kidney International (2011) 80,
1728
6
(No Transcript)
7
Epidemiología de la ERC en Chile
8
La Carga de la Enfermedad Renal Crónica en los
Países en Desarrollo
Incidencia y prevalencia de insuficiencia renal
tratada con diálisis o trasplante (IRCT) en 2008.
Chile a nivel mundial se ubica en el lugar 18 de
incidencia y en el lugar 8 de prevalencia.
Nugent R et al. Nephron Clin Pract
2011118c269c277
9
CHILE Total de pacientes en Hemodiálisis y nivel
de PMP
En Chile se ha incrementado de 12,7 pacientes
por millón de personas en 1980 a 857 por
millón de personas en el 2009.
Nefropatía Diabética 35,2
El total de pacientes en diálisis es de 14.563
M 85.200 o MUD 18 !
Registro de Hemodiálisis de la Sociedad Chilena
de Nefrología 2009
10
Prevalencia de ERC según grupos de edad y género
en relación al total de pacientes estudiados, en
centros urbanos de APS, Concepción, Chile
ERC Enfermedad renal crónica
Comparación entre los grupos de edad y género p
lt 0,05
Zuñiga C et al. Rev Med Chile 2011 139 1176-1184
11
Prevalencia de ERC oculta por grupos de edad,
en centros urbanos de APS, Concepción, Chile
Del total de pacientes con ERC n 3.371), 26,8
(905 pacientes) tenían ERC oculta, todas mujeres
con un incremento progresivo y significativo en
los grupos de mayor edad (p lt 0,0001)
Zuñiga C et al. Rev Med Chile 2011 139 1176-1184
12
Características de pacientes con ERC por
etapas,según genero y edad lt o 60 años (n
3.371), en centros urbanos de APS, Concepción,
Chile

• Valores expresados como número total de casos y
  porcentaje entre paréntesis.
• Valores expresados como media y desviación
  estándar entre paréntesis.
• c. VFGE (MDRD-4) Filtrado glomerular
  estimado expresado en ml/min/1,73.
• d. Las mujeres y los pacientes 60 años
  tuvieron porcentajes significativamente
• superiores (p lt 0,0001).

Zuñiga C et al. Rev Med Chile 2011 139 1176-1184
13
Por qué existe riesgo con FGlt60 ml/min
? Relación estrecha entre TFGe y Riesgo
Cardiovascular(Kaiser Permanente Renal Registry)
Go, et al. NEJM 2004 351 1296-1305
14
Factores de Riesgo de ERC
15
Factores de Riesgo de ERC
16
Prevalencia de ERC entre los participantes del
KEEP Ciudad de México y el KEEP Jalisco por
Factor de Riesgo
Obrador GT et al. Kidney International (2010) 77
(Suppl 116), S2S8
17
Concepto de SM como una amenaza emergente para la
función renal
Incidencia de enfermedad renal crónica
en pacientes con síndrome metabólico
Rashidi A, Ghanbarian A, Azizi F. CJAN 2007 2
(5) 976-983.
18
Histograma de los valores de HbA1c observada en
las personas con estadio 3 o 4 de la ERC
Alberta Kidney Disease Network
Shurraw, S. et al. Arch. Intern. Med. 171,
19201927 , 2011
19
Evolución de la PAM, TFG medida, y albuminuria
antes (lt0) y durante (gt0) tratamiento
antihipertensivo efectivo a largo plazo, en nueve
pacientes diabeticos insulino dependientes
quienes tenian nefropatía
Parving HH et al. British Medical Journal 294
1443, 1987
20
Evolución de periodo libre de IRC en enfermos con
GNCr Normotensos vs Hipertensos, a 15 años de
biopsia renal
21
Bangalore S et al. Circulation 2011,
1232799-2810
22
Metas actuales en Hipertensión en ERC por ND
El cuerpo actual de evidencia sugiere que el
control intensivo de la PAS (135 mmHg) reduce el
riesgo de complicaciones macrovasculares (muerte,
accidente cerebrovascular) eventos en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 / GAA / IGT. Un
objetivo del tratamiento de 130 a 135 mmHg,
similar a la PAS lograda de 133,5 mmHg en el
grupo de tratamiento estándar del estudio ACCORD,
es aceptable, y las metas más agresivas, a 120
mmHg, puede ser considerada en pacientes con
mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Sin
embargo, estos beneficios cerebrovasculares
tienen que equilibrarse con un mayor riesgo de
reacciones adversas graves y la falta de
beneficio para los resultados cardíacos, renales,
y de la retina.
23
Curva de sobrevivencia de Kaplan-Meier como
función de la hora del día del tratamiento de
la hipertensión
Hermida R et al. JASN 2011 22 23132321,
24
(No Transcript)
25
Desarrollo y Progresión de la N. Diabética en DM
II los resultados del UKPDS
Evolución a 10 años de hecho el Diagnóstico de DM tipo 2 Prevalencia ()
Microalbuminuria (30-300 mg/g creatinina) 25
Macroalbuminuria (gt300 mg/g creatinina) 5
Nefropatía Diabética con ERC prediálisis (creatinina pl. 2 mg/dl) o en diálisis 0,8
Adler AI, RJ Stevens, Manley SE, et al. K Int
2003 63225.
26
Tasas de eventos renales finales estratificadas
por nivel de albuminuria basal
De Zeeuw D et al, Kidney International, Vol. 65
(2004), pp. 23092320
27
Screening en Grupos de Alto Riesgo
28
Programa de Salud Renal
Prevención Primaria PESQUISA

A quién ? Cuando ? Cómo ? Quién la
realiza ? Costo beneficio ?
29
Grupos de Riesgo para Screening
Pacientes con Diabetes
Pacientes con ECV o FRCV
Pacientes con Hipertensión Arterial
El screening a la población general no parece
ser costo-efectivo
30
Grupos de Riesgo para Screening
Mayores de 50 años
Familiares en primer grado de hipertensos, diabéticos, nefrópatas
Síndrome Metabólico
El screening a la población general no parece
ser costo-efectivo
31
Programa de Salud Renal

• Prevención Secundaria
• Orientada en prevenir o enlentecer la
  progresión a insuficiencia renal extrema en los
  pacientes portadores de nefropatía crónica.

32
Posibles intervenciones terapéuticas en las
nefropatías
Rp Etiologico
100 50 10 0
Curación Retardo IRC Terminal
Rp Factores de progresión
33
Programa de Salud Renal

• Prevención Terciaria
• Cuando ya no es posible detener la
  progresión a la insuficiencia renal avanzada, se
  orienta hacia
• 1.- PROGRAMA PRE-DIALISIS
• Educación sobre modalidades
• de TRR (Hd- Pd-Tx)
• Control de la Anemia
• Metabolismo Ca/P
• Nutrición Renal Hiperlipidemia
• Acidosis Metabólica
• Acceso a Diálisis permanente
• 2.- DIÁLISIS PROGRAMADA
• Ingreso y mantención en diálisis,
  
• en las mejores condiciones
  posibles

34
Manejo del Programa de Salud Renal en Chile
GPC Sochinefro 2008 y Minsal 2010
35
Manejo de ERC
a) General (todas las etapas de ERC) Suspender
tabaquismo, controlar peso ( bajar 10 en caso
de sobrepeso u obesidad),
promover ejercicio aeróbico,
limitar alcohol a lt 2 unidades/día. Aspirina
75-100 mg/día si riesgo cardiovascular a 10 años
gt20. Evaluar lípidos y
tratar de acuerdo a Guías. Evitar AINEs y
otros nefrotóxicos (realizar nefroprevención
para uso de medio de contraste en
caso de TFGe lt60 ml/min) Nutrición
renal de acuerdo a TFGe. Vacunación
anti-influenza y anti-neumococo.
36
Manejo de ERC
b) ERC etapas 1-3 La mayoría de estos
pacientes no progresará a fase terminal de ERC,
por lo que el énfasis debe ponerse en reducir el
riesgo cardiovascular. Estos pacientes
pueden ser manejados en el nivel de atención
primaria de salud (APS). Los criterios de
derivación/co-manejo con el nefrólogo se muestran
en slides siguientes
37
Manejo de ERC

• b) ERC etapas 1-3
• Etapas 1-2, control anual
• VFGe, orina completo, UACR o UPCR
• Control meticuloso de presión arterial
• Etapa 3, control semestral
• VFGe, orina completo, UACR o UPCR
• Control meticuloso de presión arterial
• Si Hb lt 11 g/dl, evaluar ferritina
• Control semestral de Ca, P, PTH

38
Manejo de ERC
c) ERC etapas 4-5 Derivar al nefrólogo, con
urgencia en etapa 5 Referencia tardía se
asocia a pronóstico pobre Evaluación de
dieta Corregir acidosis Optimizar Ca, P y
PTH Inmunización hepatitis B Preparación de
acceso vascular Información y discusión sobre
alternativas de terapias de reemplazo de
función renal (diálisis, trasplante,
manejo conservador).
39
Criterios de derivación a Nefrólogo
40
Criterios de derivación por Hipertensión
41
Intervenciones Terapéuticas para la Prevención y
Progresión de la ERC
42
Factores de Descompensación en la ERC
43
Intervenciones Terapéuticas para la Prevención y
Progresión de la ERC
44
Mensajes Claves
45
Mensajes Claves
La enfermedad renal crónica (ERC) es un
problema de salud pública global por su carácter
epidémico y elevada morbimortalidad y costo.
ERC es común, su prevalencia se estima en 12 en
Chile, y es tratable si su detección es
temprana. Un paciente con ERC tiene mayor
riesgo de mortalidad cardiovascular que de
progresión renal. Una nueva definición y
clasificación de ERC, basada en el nivel de
función renal estimado (VFGe), la presencia de
UACR/UPCR, y manejo se ha definido.
46
Mensajes Claves
Los grupos de alto riesgo incluyen personas
con diabetes, hipertensión e historia familiar de
enfermedad renal. La prevención más
costo-efectiva es detectar y tratar al paciente
diabético e hipertenso en la comunidad (APS).
El énfasis de la terapia es lograr máxima
reducción del riesgo cardiovascular. En
diabetes es necesario además, lograr un óptimo
control de la glicemia, de los lípidos y de la
albuminuria.
47
Mensajes Claves

• ERC se detecta mediante 3 pruebas simples
• 1. Tomar la presión arterial.
• 2. Búsqueda de proteinuria/albuminuria en
• orina aislada y
• 3. Estimación de la función renal (creatinina,
• edad, sexo, raza).

48
Mensajes Claves
El manejo integral y tratamiento de cada uno de
los factores de riesgo, puede enlentecer, e
incluso, obtener remisión y regresión de la ERC
en el paciente con nefropatía (diabética y no
diabética) . Las metas terapéuticas deben ser
conocidas, y aplicadas INDIVIDUALMENTE,
sopesando los efectos adversos que pudieran
observarse con dichas intervenciones, ajustando
así, dinámicamente , la terapia entregada momento
a momento.
49
Mensajes Claves
Las complicaciones de ERC (anemia, alteraciones
óseominerales, acidemia) pueden ser identificadas
y tratadas precozmente. La mayoría de los
pacientes renales se detectan en la comunidad y
la organización de su cuidado inicial debe ser en
el nivel de atención primaria, en conjunto con el
programa de salud cardiovascular y renal.
50
(No Transcript)
51
Gracias por su atención...