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Lorthoptiste et le patient diabétique
Céline FIZAINE
URPS ORTHOPTISTE
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Complications oculaires du diabète La
Rétinopathie Diabétique (RD)

• La rétine est un tissu nerveux, constituée de
  deux zones la macula qui permet la vision
  centrale et la perception des détails et la
  rétine périphérique qui entoure la macula à qui
  lon doit la vision latérale et la perception de
  lenvironnement
• La RD est une des complications liée à latteinte
  des petits vaisseaux de la rétine (lésions
  micro-angiopathiques du diabète).
• Les capillaires rétiniens saltèrent et sont
  obstrués des micro-anévrismes se développent,
  ce sont les premières lésions visibles, puis
  elles aboutissent à un œdème rétinien et
  parallèlement à un manque doxygène.
• Des complications sont fréquentes, comme une
  hémorragie intra-vitréenne ou un décollement de
  la rétine.?

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Limportance de la rétinopathie diabétique

• 30 à 40 des diabétiques, soit 800.000 personnes
  en France, ont une RD plus ou moins importante.
• La RD est une grave complication du diabète qui
  touche 50 des patients diabétiques de type 2.
• En France, la RD est la première cause de cécité
  avant 65 ans.
• Globalement après 15 ans dévolution du diabète 
  environ 2 des diabétiques sont aveugles et 10
  souffrent de déficience visuelle.

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Limportance de la rétinopathie diabétique

• Ainsi, en France  environ 1 000 personnes
  deviennent aveugles chaque année du fait de la RD
  et 5000 malvoyants.
• La RD reste une cause majeure de malvoyance et de
  cécité en France car sa prise en charge est
  souvent trop tardive.
• Selon lOMS
• La cécité légale est définie par une acuité
  visuelle corrigée inférieure à 1/20e.
• la malvoyance pour une acuité visuelle corrigée
  comprise entre 4/10e et 1/20e, ou un champ visuel
  compris entre 10 et 20 degrés.

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Le rôle de lorthoptiste dans le dépistage de la
Rétinopathie Diabétique
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DECRET DE COMPETENCE ET NOMENCLATURE DES ACTES

• Art. 4342-5 (du code de santé publique) - Les
  orthoptistes sont habilités, sur prescription
  médicale, à effectuer les actes professionnels
  suivants ? Rétinographie non mydriatique?L'inter
  prétation des résultats reste de la compétence du
  médecin prescripteur.
• Une cotation a été validée par la NGAP pour
  lacte de rétino-photographie, elle est en
  attente de validation par lHAS.

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Dépistage par photographie du Fond dœil
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Dépistage par photographie du Fond dœil

• Cette méthode présente de nombreux avantages,
  elle est
• Aussi fiable que lexamen classique du fond dœil
  pratiqué par un ophtalmologiste.
• Moins contraignante pour le patient délais de
  rdv courts, pas de dilatation de la pupille,
  durée relativement courte.
• Le matériel de dépistage est facilement
  transportable.

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Dépistage par photographie du Fond dœil

• Elle économise beaucoup de temps médical les
  ophtalmologistes peuvent se concentrer sur
  linterprétation des clichés et la prise en
  charge des patients dépistés.
• En aucun cas, cet examen ne doit être considéré
  comme une méthode exclusive de dépistage, mais
  une alternative supplémentaire susceptible de
  laméliorer.
• Elle constitue une réponse adaptée aux
  difficultés à venir liées à la croissance du
  nombre des patients diabétiques et à la
  diminution des spécialistes.

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Exemple du dépistage itinérant de la RD en
Bourgogne
Un dépistage itinérant et gratuit, porté par
l'URPS Médecins Libéraux et financé par lARS
montre son efficacité.
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Prévention de la RD

• Les complications de la RD sont en grande partie
  évitables 
• Par un bon équilibre de la glycémie et de la
  tension artérielle chez le diabétique.
• Grâce au traitement par laser lorsque les
  premiers signes de RD grave apparaissent.
• En conclusion, il semble souhaitable que les
  orthoptistes libéraux puissent assurer un
  dépistage précoce des RD chez tous les patients
  diabétiques et sintégrer ainsi dans un protocole
  de prise en charge pluridisciplinaire.

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Complications oculaires du diabète hors
Rétinopathie Diabétique

• Cornée ulcère, troubles de la cicatrisation
• Réfraction, presbytie plus précoce
• Cristallin cataracte plus fréquente et précoce
• Accommodation perturbée
• Anomalie du Nerf Optique oedème papillaire
• Glaucome
• Paralysies oculo-motrices III / IV / VI
• Anomalie de la vision des couleurs axe
  bleu/jaune

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Le rôle de lorthoptiste dans les troubles
binoculaires du patient diabétique
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Signes dAlerte

• Sensation de vision floue, de voile
• Gêne visuelle mal définie
• Diplopie
• Baisse de lacuité visuelle brutale
• Difficultés de fixation prolongée
• Intolérance brutale et récente à sa correction
  optique
• Apparition dune anomalie de la vision des
  couleurs

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Le bilan et la rééducation orthoptique

• Les signes dalerte vont nécessiter la
  prescription dun bilan orthoptique.
• Le rapprochement des signes fonctionnels avec la
  variation de la glycémie est intéressant pour
  faire prendre conscience au patient diabétique de
  linteraction qui les lie.

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Déséquilibre binoculaire

• Cest un dysfonctionnement qui rend la
  coopération entre les deux yeux difficile.
• La rééducation permet de développer et de
  renforcer une vision binoculaire efficace et
  endurante afin de maintenir une vision simple et
  nette à toutes distances.
• Le patient diabétique est souvent atteint dune
  grande fatigue visuelle avec restriction
  attentionnelle il faut donc adapter le rythme
  de la rééducation.

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Diplopie

• Elle peut être due à
• une paralysie oculomotrice
• La décompensation dune hétérophorie
• Des capacités fusionnelles insuffisantes dans le
  déséquilibre binoculaire.
• Une rééducation orthoptique est rapidement mise
  en place avec
• une compensation prismatique pour restaurer la
  vision binoculaire.
• un filtre ou une occlusion lorsque la
  préservation binoculaire nest pas envisageable.

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Troubles de laccommodation

• L instabilité de la glycémie a des répercussions
  sur laccommodation, ce qui peut désorganiser
  léquilibre sensori-moteur des deux yeux.
• Il est donc important de quantifier et de
  contrôler dans le temps lamplitude
  daccommodation de façon rigoureuse.

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Malvoyance

• En cas de RD avancée ou de neuropathie diabétique
  la rééducation basse vision constitue une aide
  indispensable.
• Latteinte peut toucher la rétine centrale ou la
  rétine périphérique à des degrés plus ou moins
  sévères
• Elle est proposée au patient pour travailler la
  discrimination visuelle, la coordination
  oculo-manuelle et lorientation du regard.
• Une aide optique est souvent nécessaire. Elle est
  définie en collaboration avec lopticien.

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Troubles posturaux

• Un conflit visuo-proprioceptif peut apparaitre
  
• La modification des appuis podaux réclame un
  équilibre binoculaire et une efficacité visuelle
  renforcée pour supplanter le trouble
  proprioceptif.
• A linverse, toute fonction visuelle déficiente
  entraine une moins bonne capacité à gérer
  lespace vertiges, sensation ébrieuse et
  chutes.

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Conclusion

• Lorthoptiste occupe une place importante dans le
  suivi oculaire des patients diabétiques, tant au
  niveau du dépistage quau niveau des prises en
  charges rééducatives
• On peut également penser que les orthoptistes ont
  un rôle à jouer dans la prévention et léducation
  sanitaire des patients diabétiques quils sont
  amenés à voir régulièrement
• Aider nos patients à garder une vision la
  meilleure possible, cest leur permettre un
  maintien à domicile avec une autonomie
  satisfaisante, une préservation de leurs
  activités et de leur plaisir de vivre

Céline FIZAINE Merci à Frédérique et
Marie-Odile
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