Corticoster

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré - Natal

Surfactante Pulmonar
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal(CS)
• Surfactante Pulmonar
• Não há prova definitiva que uma intervenção
  seja ambas efetiva e segura.
• Mas há momentos que diz
• Mais ensaios clínicos antiéticos perda de
  recursos
• Nos últimos 30 anos 18 ensaios clínicos
  evidenciam que o CS pré-natal reduz a
  morbimortalidade neonatal
• CS pré-natal um dos tratamentos melhor
  documentado
• Efetividade Redução de Custos
• Surfactante Pulmonar nenhuma foi tão testada!

www.medico.org.br
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Antes 12 18 500 1500 g uso de
  esteróide
• National Institutes of Heath Consenses
  Development Conference Statement
• ( Effect of corticosteroids for fetal maturation
  on perinatal outcomes )
• February 28 March 2, 1994
• ( Am J Obstet Gynecol 1995 173 246 52 )
• Depois - 60 uso de esteróide Objetivo 90
  100
• - No Brasil 10 39 ( 30 1998 1999)
• Hoje 98 Cursos Múltiplos ( Reino Unido )
• - 75 concordam com estudo

Não devemos passar da realidade benéfica ao
exagero prejudicial
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal Repercussões no RN
• Efeitos pulmonares
• DMH
• Hérnia Diafragmática
• Displasia
  Broncopulmonar
• Efeitos não pulmonares
• 
  Canal Arterial
• 
  Enterocolite necrosante
• 
  Hemorragia Peri / Intraventricular
• 
  Leucomalácia Periventricular
• Pré
  Eclâmpsia severa
• Rotura
  prematura de membranas
• Follow-up e
  Múltiplos Cursos

Ao usar o esteróide pré-natal considerar o pulmão
e o cérebro
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Hérnia Diafragmática
• Schnitzer e cl (1996) experimental ( ovelhas
• melhora significativa - paO2 pós -ductal
• - Complacência pulmonar
• - Maturação Pulmonar
• Okoye e cl ( 1998 ) experimental ( ratos )
  estudo controlado
• - Inibição da Hipertrofia
  medial
• - no de vasos
  intracinares muscularizados
• Shima e cl ( 2000 ) experimental ( ratos )
• - Modulação do tônus vascular no pulmão
• hipoplásico ( via
  endotelina ) -- vasodilatação
• Ford e cl (2002) 24 - 26 sem (3 RN) extubados
  em 19 dias sobreviveram

PHP
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Displasia Broncopulmonar
• Van Marter e cl (2002) 1454 RN lt 1500g
• (sem variação no DBP / Múltiplos cursos?)
• Canal Arterial
• Clyman e cl ( 1981 ) da sensibilidade
  corticosteróide induzida à prostaglandina
• Melhora a adaptação cardiovascular ao nascer
  Deruelle e cl (2003) altera a reatividade
  vascular pulmonar
• Potencializa os efeitos vasc. das catecolaminas
• ( vasodilatação pulm. mediada pela
  norepinefrina)

Margotto, PR, ESC/SES/DF
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CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL
TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Enterocolite Necrosante
• Hallac e cl ( 1990 )
• 210 gestantes com beta gt 24 h 3,4
• 130 gestantes com beta lt 24 h 6,9
• sem beta
  14,45
• Crowley ( 1989 ) Meta - análise
• 51 x 1,6 ( tratado )
• OR 0,32 IC 0,16 0,64
• -Kling PJ, Hutter JJ (2003)
• 
  PAF- acetilhidrolase
• 
  PAF acetiltransferase
• (PAFPlatelet Activated Factor citocina-necrose
  intest.)

Margotto, PR HRAS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Hemorragia Peri / Intra ventricular /
  Leucomalácia PV Surfactante Não a
  incidência de HP / HIV
• Surfactante Esteróide Pré Natal HP / HIV
  e LPV
• Mecanismos
• Estabilização da pressão Arterial ( 1os 3 dias )
• Fechamento espontâneo do Canal
• Acelera a diferenciação neuronal
• Aumenta a maturação dos vasos da matriz
  germinativa

Annel e cl , 1994
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• HP / HIV / LPV
• Cooke RW ( 1999) 1722 RN lt 1500g 1982 - 1993
  
• sobrevivência OR 3,34 ( IC 95 2,31 - 4,79
  )
• Hemorragia cerebral parenquimatosa
• OR 0,44 ( IC 95 0,28 - 0,71 )
• Risco de Paralisia Cerebral
• OR 0,47 ( IC 95 0,27 - 0,81 )
• Demarini S ( 1999) 178 RN lt 1500 g
• PAM com 3 , 6, 12 , 18 - 24 h
• Expansores de volume
  Vasopressores de suporte
  

• Proteção contra
• HP / HIV

Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS
• Ecoluscência da substância branca
• Ventriculomegalia
• HP / HIV
• Leviton e cl 1604 RN lt 1500 g
• Ecoluscência nos casos com HP / HIV
• nos casos com vasculite fetal
• nos casos com hipotiroxinemia
• HP / HIV ( 40 a 50 ) - Curso Completo
• hipotiroxinemia (completo / parcial OR 0,5 (
  IC 95 0,2 - 0,98 )
• Ventriculomegalia
• Curso Completo OR 0,3 (IC (5 0,2 -
  0,6 )
• Curso Parcial OR 0,5 (IC 95 0,3 -
  0,96)

Ao usar o esteróide pré-natal considerar o pulmão
e o cérebro
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide (CS) Pré-Natal
• Linder e cl (2003) HP/HIV para cada dose de
  CS pré-natal
• (OR 0,52 0,3 - 0,9)
• Tavares (2003) o não uso do CS 15 X mais HP/HIV

Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Leucomalacia Periventricular / Infarto
  Hemorrágico
• Citocinas pró-inflamatórias e Infecção
  intra-uterina

TNF - alfa, interleucina - 1 beta Interleucina -
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Degeneração mielínica
Apoptose oligodendrócita
Leucomalacia Periventricular
Corticosteróide pré-natal potente inibidor as
síntese de
citocinas pró - inflamatórias
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide (CS) Pré-Natal
• Verma e cl (1997) 745 RN - peso 500 1750g
• RPM HP/HIV
• Corioammionite gravidade lesões
• Kadhim e cl (2001,2002) receptores IL - 2 nas
  lesões cerebrais
• Induz a TNF ? (fator mielotóxico)
• IL - 1?

Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO CEREBRAL
  Patogênese Citocinas X Infecção intrauterina
• Burguet e cl (1999)
• RN lt 32 sem
• RPM 4,3 ( 1,6 11,8 ) Paralisia cerebral
• Dammann e Leviton ( 1997)
• corioamnionite 3 x (
  ecoluscência periventricular )
• - Spinillo e cl ( 1995 )
• RN 24 34 sem
• RPM 5,7 x ( severa deficiência
  neurocomportamental )
• Spinillo e cl ( 1998)
• ITU 5,71 x ( Leucomalácia cística )
• Developmental Epidemiology ( 1998)
• Placenta com inflamação saco amniótico 3 x
  HP / HIV

Margotto, P.R. UN - HRAS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO
  CEREBRAL
• Galvão / Margotto (2003) Lesão Placentária
• Corioamnionite X LPV OR 2,33 ( 0,59 - 9,23)
• Corioamnionite X HP/HIV )R 5,63 ( 1,25 -
  27,44)
• De Felice, et al (2001)
• Corioamnionite X Hiperecogenicidade PV OR
  2,41 - (1,8 - 3,2)
• Corioamnionite X HP/HIV (gt 3) OR 3,5 (2,4 -
  5,2)
• Corioamnionite X Ventriculomegalia OR 2,7 (1,8
  - 1,42)
• Linder et al (2003)
• Sepses precoce X HP/HIV OR 8,19 (1,53 - 43,1)

Margotto, P.R. UN - HRAS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO CEREBRAL
• Antibioticoterapia Pré-Natal
• 19 ensaios (6000 pacientes)
• Cochrane Database (Syst Rev, 2003)
• Diminuir RR para
• Atraso do Nascimento
• Corioamnionite 0,57 (0,37-0,86)
• Infecção Neonatal 0,68 (0,53-0,87)
• Uso de Surfactante 0,83 (0,72-0,96)
• Terapia pelo O2 0,88 (0,81 - 0,98)
• US Cerebral anormal na alta 0,82 (0,68 - 0,98)
• Aumenta o RR
• ECN c/ uso de amociclav 4,6 (1,98-10,72)

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO
  CEREBRAL
• Corioamnionite ocorre em 47 - 97
• Antibioticoterapia sem corticoterapia
• OR para corioamnionite (62), endometrite
  (50)
• Sepses Neonatal e HP/HIV 68 e 50
• Amoxiclav RR de enterocolite 4,6 (1,98 -
  10,72) - Kenyon e cl (2003)
• O uso concomintante do corticóide o efeito
  do antibiótico
• Conclusões
• Há indicação para ambas as terapias
• Não foi demonstrado efeito aditivo
• O uso sequencial ao inves de concomitante -
  benéfico para ambas terapias?

(Concomitant uso of glucocoticoids a comparison
of two metaanalyses on antibiotic tretament in
preterm premature rupture of membranes)
Am J Obstet Gynecol 178 899 - 908,1998)
Margotto, P.R. ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Pré-eclâmpsia severa
• Amorim e cl ( 1999) Am J Obst.. Gynecol (
  Pernambuco)
• Estudo prospectivo , duplo cego , randomizado
• 218 gestante - 26 - 34 sem
• DMH RR 0,53 ( IC 95 0,35 - 0,82 )
• HP / HIV RR 0,35 ( IC 95 0,15 - 0,86 )
• DAP RR 0,27 ( IC 95 0,08 - 0,95 )
• Infecção Perinatal RR 0,39 ( IC 95 0,39 -
  0,97 )
• Mortalidade Neonatal(14 x 28 / RR 0,5 ( IC
  95 0,28 - 0,8 )
• do risco de diabetes gestacional
• Natimorto e pressão arterial média s/
  diferenças
• Gonzales e cl (1 999 ) 31 gestantes ( 28 - 33
  sem ) , controlado L / E gt 2
  81 - esteróide
• DMH 47 ( esteróide ) X
  100

Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Follow - up
• Salokorpi e cl ( 1997 ) Cresc / Desenv .aos 2
  anos
• 82 RN - IG de 24 - 33 sem
• (esteróide x placebo)
• Incidência de P
  Cerebral (10 x 22 )
• Arad e cl (2002) RN com ventriculomegalia e CS
  pré-natal
• aumento de 23 ptos no QI (6-8 anos)
• Dessens e cl (2000) follow - up de 20 anos (1
  curso)
• 1 curso de esteróide sem
  efeitos adversos
• na vida adulta Capacidade intelectual
• Crescimento / Desenvolvimento
• Orientação sexual
• Grupo esteróide pressão arterial
  sistólica

Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Múltiplos Cursos
• Sem evidências em gemelares (Murphy e cl,
  2002)1032gem
• Redução do peso e PC ao nascer (11 de redução do
  vol craniano)
• Redução do peso do pulmão (persiste na idade
  adulta)
• gt 3 cursos Risco de morte (OR 3,2)
• Risco de DBP (OR 3,3)
• Insuficiência adrenal (Cushing Neonatal)
• da endometrite pós-parto (3,4 x)
• Redução do volume do hipocampo em até 30
• (Degeneração neuronal dose dependente)
• Efeito no comportamento / função neuroendócrina

Margotto, PR, ESC/SES/DF
Margotto, PR HRAS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Betametasona X Dexametasona
• Baud e cl (1999) 883 RN 24 - 31 sem (Paris)
• Grupo beta LPV 4,4
• Grupo dexa LPV 11
• Grupo controle LPV 8,4
• Efeito neuroprotetor da betametasona não
  esclarecido
• Configuração do grupo metil (posição 16)
• Presença de sulfito na dexa (neurotóxico)
• Christensen e cl (1997) experimental (ratos)
• Beta 2 X potente na aceleração da maturidade
  pulmonar
• Rayburn e cl (1997) experimental (ratos)
• Beta melhor desempenho neurocomportamental

No momento, é mais prudente optar pela
betametasona
Margotto, PR, ESC/SES/DF
Margotto, PR HRAS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Corticosteróide Pré-Natal
• Cursos Múltiplos
• Caughey eParer (2002) Recomendações
• 24 a 31 sem com risco de nascimento
• 1 curso de betametasona 2 doses de 12 mg cada 24
  h
• Havendo risco de nascimento prematuro subsequente
  
• Repetir o curso 2 semanas após
• Os obstetras esperaram 20 anos após o 1º estudo
• (15 ensaios clínicos randomizados)
• Hoje, sem ensaios randomizados - de 1 a múltiplos
  cursos
• Ao usar cursos múltiplos, informar a gestante que
  não há evidências de eficácia

Não Fazer mais do que 2 cursos
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Margotto, PR HRAS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• 1903 - Hochhein descreve a DMH
• 1959 - Mary H Avery TS de 7 dyn/cm (pulmões
  normais) e 30 dyn/cm (DMH)
• 1961 - Clements Avery e Patle (Oxford) definem
  o surfactante
• 1970 - Gregory CPAP (decréscimo dramático na
  DMH)
• 1971 - GluckMaturação Pulmonar (LA relação
  L/E)
• 1972 - Liggins e Howie corticosteróide
  pré-natal - maturação pulmonar
• 1980 - Fujiwara desenvolveu método de
  administração SP

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar

Complexo Lipoprotéico
TS
Estabiliza os alvéolos
Impede o colabamento
Complacência Pulmonar
- Sintetizados pelos pneumócitos Tipo II (cobrem
7 da superfície alveolar) após a 20ª sem (
corpúsculos lamelares 22 ª sem) - Duração da
síntese e secreção 30 a 48 h - 90 é reciclado
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA
Surfactante Pulmonar
Margotto, PR, ESC/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA
Surfactante Pulmonar
Margotto, PR, ESCSES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA
Surfactante Pulmonar
Margotto, PR, ESCS/SES/DF
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA
Surfactante Pulmonar
Margotto, PR
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA
Surfactante Pulmonar
Margotto, PR, ESCS
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Sulfactante Pulmonar
• 90 - fosfolipídios (fosfatidilcolina - 70 com
  DPPC)
• responsável direto da TS
• Proteínas SP-A (5) - Reciclagem
• - Renovação de patógenos
• SP-B(1) - Adsorsão dos
  fosfolíipides
• SP-C SP-D
• Modelos animais - eliminando a SP-A mielina
  tubular ausente
  RN sem problemas
• - eliminando a SP-B desaparece c.
  lamelares
  além da mielina
• RN
  morreram
• A deficiência congênita é letal

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• Surfactantes Exógenos
• Propriedades ideais eficácia, segurança, boa
  resistência e degradação, baixo custo
• Tipos de Surfactante
• Natural LA (risco de contaminação viral)
• Naturais Modificados (pulmões de animais) 1
  SP-B de SP-C
• Survanta e Alveofact - bovino
• Curosurf - porcino
• Sintéticos
• Exosurf - livre de proteínas
• Surfaxin - sinapultide (KL4) mimetiza a SP-B
• Ventricute SP-C recombinante
• Estímulo a síntese de surf endógeno 1,3
  mg/Kg/dia/dose de Survanta

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• Inibição dos surfactantes
• (proteínas plasmáticas) - 65 resposta
  imediata - 10 - 20
  relapso
• - 15 - 20 não respondem
• Idade de administração Faz a diferença
• - Ideal antes de 2 a 4 h de vida
• - RN lt 1250g 1 º 10 -15 min de vida
• - Thomson (2002) CPAP
  VM
• Não DBP
• - Walti e cl (2002) HP/HIV
  (OR0,63IC0,46 - 0,87)
• HIV grau III e IV (OR 0,51
  IC0,36 - 0,73)

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• Dose Pool de surfactante alvéolos RN normais
  100mg/kg

(RN com DMH 10mg/Kg)
Doses maiores são mais efetivas ( RN lt 1500g)
Usamos 100mg/Kg
Administrado em forma de bolus 3-5 ml/Kg com
pressões baixas do Resp obstrução aguda VA
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• Mecânica Pulmonar Curosurf
• significativa e imediata melhora da troca
  gasosa de O2
• complacência 3-12 h (18 e 39) curosurf
• resistência inspiratória - (resolução da
  atelectasia)
• resistência expiratória (não
  significativo)
• Prolongamento da CT exp PEEP inadvertido
• PEEP resp
• pneumotórax
• enfisema intersticial

PEEP resp Fluxo Tempo insp Tempo exp
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• Possíveis Complicações
• Pneumotórax inadequados parâmetros
  ventilatórios
• HP/HIV grau I e II (hiperoxemia)
• Hemorragia Pulmonar / PCA
• -Complacência pulmonar/ Resistência
  vascular - shunt D-E pelo PCA
• -RN muito imaturos/ventilação com baixas
  pressões

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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA

• Surfactante Pulmonar
• Outros usos
• SAM lavagem pulmonar com Surf. diluído
• retira material nocivo mecônio
• neutrofilos
• debris proteináceos
• Hemorragia Pulmonar
• Hérnia Diafragmática (estudo de Janssen e cl,
  2003, questiona)
• Pneumonia pelo Strepotcoccus do Grupo B
• Hipertensão Pulmonar

O surfactante Pulmonar na DMH é uma realidade
clínica
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TERAPIAS DEMONSTRADAS EM PERINATOLOGIA
Boa Noite !!!
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