ARSURI

1

• ARSURI
• Curs ANUL III

2
ARSURI

• Leziunea locala de arsura
• Factori
• Caldura gt 46 ºC
• Agresiuni chimice
• Agresiuni fizice (electricitate, radiatii
  ionizante, etc)
• ? plaga întreruperea continuitatii de cauza
  extrinseca comunicare directa ? tesuturi ? mediu

3
ARSURI TERMICE

• Actiunea caldurii
• 46 ºC ? 60 ºC ? degradare enzimatica
• gt60 ºC ? necroze de coagulare
• gt180 ºC ? caramelizarea glucidelor
• gt600 ºC ? carbonizare
• gt1000 ºC ? calcinare
• Gravitatea leziunilor
• Gradient termic ? diferenta de temperatura între
  tesut si agentul vulnerant
• Timpul de actiune

4
FIZIOPATOLOGIA PLAGII ARSE? profunzimea arsurii

• 1. superficiale (strat bazal al epidermului
  neafectat)
• Vindecare fara sechele (restitutio ad integrum)
• Eritem, edem, flictene cu continut serocitrin
• 2. intermediare afectare partiala a
  resurselor
• Flictena hemoragica deepitelizare (foliculi
  pilosebacei, gl. Sudoripare)
• Evolutie buna în 3 sapt.
• Evolutie cu granulare
• 3. profunde extradermice nu mai exista
  resurse de epitelizare, necesita acoperire
  chirurgicala (grefa)
• Escara bruna

5
EVOLUTIA BOLNAVULUI

• Plaga arsa ? acoperirea cât mai rapida
• Suprafata
• Profunzime
• Starea organismului
• Tratamentul efectuat
• Raspunsul organismului la
• Pierderi lichidiene
• Tulburari metabolice
• Dezechilibre endocrine, imune, etc
• Complicatii
• Locale
• Generale
• Decompensari functionale
• Epuizarea rezervelor functionale

6
Fig. 1 Repere anatomice ale profunzimii
arsurilor
7
Fig. 2 Volumul tisular afectat de injuria
termica (Robson - Jackson 1953)
8
FIZIOPATOLOGIA VINDECARII PLAGILOR POST ARSURA

• Etapa inflamatie detersie ? rolul citokinelor
• 
  ? racirea imediata a reg. lezate (30) ?rol
  benefic în vindecare
• Etapa de granulare
• Etapa de epitelizare
• Etapa de maturare a cicatricii

9

• Procentul lezional global totalitatea
  suprafetei arse
• exprimate în
• gt 15 socul
• gt 50 cazuri mortale

• Tabele de calcul ? barkow
• Regula lui 9 ? Wallace
• Indicele prognostic suprafata arsa în x
  profunzimea arsurii (gradul)

• Cap gât ? 9
• Membrul superior ? 9 x 2
• Membrul pelvin ? 18 x 2
• Trunchi anterior ? 18
• Trunchi posterior ? 18
• Perineu org.
• genitale ext. ? 1
• Total 100

10
EVOLUTIA REACTIEI POSTAGRESIVE LA ARSI

• Boala arsilor apare la gt 20 supr. Arsa
• EVOLUTIE STADIALA
• Stadiul I ? socul postcombustional (1-3 zile)
• Cauze de soc (apare la IP gt 40-60)
• Hipoxia
• Hipovolemia
• Durerea
• Toxinele (infectia)

11

• Stadiul II ? perioada metaagresionala,
  dismetabolica (4-21 zile)
• Zilele 4-6 ? rezorbtia edemelor, criza poliurica
• Ziua a-9-a ? dgn. Precis al gradului arsurilor
• Ziua a-12-a ? debutul decompensarilor ? IRA
  organica, etc
• Evolutia buna presupune
• Arsuri gr. II vindecate
• Arsuri de gr. III detersate cu pat granular
  constitut

12

• Stadiul III ? perioada chirurgicala sau de soc
  cronic (22-60 zile)
• Evolutie buna ? echilibru metabolic ? grefare
  între zilele 21-28
• Pierderea momentului operator sau arsura f.
  grava ? plagi granulare pe regiuni întinse ? soc
  cronic

13
SOCUL CRONIC

• Chiar înainte de 60 zile la b. tarati, vârstnici,
  copii
• Biologic
• Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)
• Hipoproteinemie (lt 3 g/l, rap. A/G 0,5)
• Transaminaze ?
• Clinic
• Casecsie
• Areactivitate
• Anorexie
• Adinamie
• Subfebra
• Plagi hipersecretante, fetide, fara tendinta la
  vindecare

14
EVOLUTIA ÎN RAPORT DE I.P. (indicele de
prognostic)

• I.P. lt 40 evolutie fara complicatii
• I.P. 40-60 apare socul postcombustional,
  supravietuire 100
• I.P. 60-80 cazuri complicate cazuri
  necomplicate, decese f. rare
• I.P. 80-100 complicatii majoritare, vindecari gt
  decese
• I.P. 100-140 soc cronic, decese ?, complicatii
  ?
• I.P. 140-160 decesele vindecarile
• I.P. gt160 decese majoritare

15
COMPLICATII

• Tulburari functionale ? leziuni reversibile
• Tulburari functionale necompensate ? agravare ?
  leziuni degenerative ireversibile ? MSOF
• Septice
• Locale
• Traheo-bronsice
• Pulmonare
• Urinare
• Septicemii
• Digestive
• HD la toate nivelurile
• Dilatatii gastrice
• Ulcere de stres
• Enterocolite, etc.
• Trombembolice
• Tromboflebite
• Embolii pulmonare
• (tromboplastina tisulara ?, repausul
• prelungit la pat)

• Urinare
• IRA
• Rinichiul de soc
• IRC
• Hepatice
• Icter toxic
• ? transaminazelor
• Neuropsihice
• Modificari
• de comportament
• Nevroze
• Psihoze
• Delir
• come

16

• Denutritia în socul cronic ? rata metabolica
  crescuta
• Consuma proteine în scopuri energetice (complexul
  citokine-hormoni produce o balanta proteica
  negativa)
• Produce glucoza în exces
• ? rezervelor de glicogen hepatic
• ? gluconeogenezei (lactat, alanina, glicerol)
• Glicemie ?
• Lipoliza ? sub actiunea catecolaminelor
• Imunitateadeprimata
• ? limfocitelor T
• ? PMN
• ? fribronectinei
• ? complementul
• ? sinteza Ig G si Ig M

17
SECHELE

• Cicatriciale
• Cicatrici
• Hipopigmentate
• Hiperpigmentate
• Hipertrofice
• Cheloide
• Retractii
• Tegumentare în pliurile de flexie
• Tendinoase
• Malignizarea cicatricilor postcombustionale ?
  cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice
  ? ablatie chirurgicala profilactica
• Sechele organice tardive
• Hepatice
• Renale
• Deformari orificiale ? ureche, nas, buze. Etc.

18
TRATAMENT

• Masuri de prim ajutor la locul accidentului ?
  Evacuare Transport
• Degajarea bolnavului
• Întreruperea agentului vulnerant
• Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2
• Hainele aprinse se acopera cu paturi
• Apa rece curata
• Transport rapid
• Confort termic
• Oxigenoterapie
• Antalgice
• Internare
• Arsuri termice gt 10
• Arsuri profunde ce necesita excizie si grefare
  precoce

19
TRATAMENTUL ÎN SPITAL

• Conditiile accidentului, antecedente
• Examenul general (functii vitale, etc)
• Profilaxie antitetanica
• Analize de urgenta, grupul sanguin, probe
  bacteriologice de pe tegumente
• Baia generala (la 28ºc-30ºc cu sapun cu betadine,
  clatire cu apa sterila sau ser fiziologic)
• Asigurarea unei magistrale venoase
• Prelucrarea arsurii (la sala de operatii) sub AG
• Alte masuri sonda gastrica (la gt40), sonda
  urinara, traheostoma sau intubatie orotraheala
  etc.
• La salon
• T ambianta 28-30 ºC
• Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie si aer
  conditionat

20
PRELUCRAREA PRIMARA A LEZIUNILOR DE ARSURA

• Urmareste
• Îndepartarea poluantilor plagii
• Evitarea suprainfectarii leziunilor
• Fixarea leziunilor
• Blocarea formarii toxinelor
• Diminuarea durerii
• Badijonaj cu alcool
• Ridicarea flictenelor
• Toaleta cu ser fiziologic
• Tamponament cu alcool

21
VARIANTE TERAPEUTICE (în functie de gradul
arsurii, localizare, dotarea sectiei, etc.)

• Pansarea arsurilor (cu exceptia capului si
  perineului)
• Expunerea arsurilor în conditii de izolare si
  control al aeromicroflorei
• Expunerea si tamponarea leziunilor cu nitrat de
  argint 5
• Alte masuri
• Inciziile de decompresiune (
• Inciziile de circumvalare
• Primul pansament la maximum 24 ore în sala
  speciala
• La 72 ore primul bilant al leziunilor si
  aprecierea indicatiei de excizie ?grefa
• Baia terapeutica a bolnavului

22
TRATAMENTUL GENERAL AL ARSILOR

• Combaterea durerii (acuta Si de fond)
• Mialgin, alcool 70º coaguleaza chimic
  terminatiile nervoase
• Psihotrope (haloperidol)
• Opioide restrictie
• Tratamentul tulburarilor cardiovasculare de
  dinamica circulatorie
• Compensarea pierderilor si dislocarilor
  lichidiene ? prevenirea socului hipovolemic
• Necesarul lichidian S x Kg x Grm necesar
  bazal
• În primele 24 h ? ½ în primele 8 h si apoi ¼ în
  urmatoarele 8 h
• Reechilibrarea electrolitica (sub controlul
  ionogramei si pH-ului)
• Prevenirea disfunctiilor renale (monitorizarea
  diurezei gt 30 ml/h)
• Reanimarea respiratorie
• Prevenirea disfunctiilor cardio-vasculare si
  fluido-coagulante

23
SOLUTII PERFUZABILE

• Glucoza 5 1UI insulina la 2 gr. Glucoza
• S.F. 9 , Ringer Lactat
• Plasma (proaspata, congelata sau uscata)
• Albumina solutie 5
• Plasma expanderii dextran 70 si 40 ( rol în
  ameliorarea microcirculatiei si ? sludge-ului)

24
ARSURILE CHIMICE (nontermice)

• Leziuni diferite de arsurile termice atât prin
  mecanism declansant (iritante,
• toxice, necrozante) cât si prin tratamentul
  individualizat fctie de noxa.
• frecventa 5-8
• Etiopatogenie 5 categorii
• Agentii oxidanti
• Peroxizi
• Hipoclorit de Na
• Agenti corozivi
• Fenol
• Fosforul alb
• Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca
• Agenti desicanti (deshidratarea
• celulara rapida)
• Acizi minerali (H2SO4)
• Acizi organici
• Aldehide

• Agentii citotoxici
• Produc esteri (ac. Formic, ac. Acetic)
• Inhibitori sau competitori metabolici (HCl,
  HFl)
• Agentii vesicanti
• compusi de arseniu (?perita)
• agenti alkilanti (distrug ADN-ul celular)

25
MECANISM

• Contactul cu tesuturile det. degajare termica
  (reactii exoterme) ? leziune nespecifica prin
  combustie
• Necroza cutanata
• ? melanocitelor
• Factori de gravitate
• Natura agentului
• Concentratia
• Durata contactului
• Penetratia

26
CLASIFICAREA CLINICA

• ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH lt
  2, organici slabi)
• Acizi tari
• Deshidratare celulara severa, rapida
• Escara uscata cartonata, insensibila (cenusie,
  galbena, gri etc) în final neagra
• Escara limiteaza act. Acidului si absortia
  sistemica
• Acizi slabi esteri acizi
• Escara moale evolutiva
• Evolutie septica lenta, torpida
• Permite resorbtia sistemica

• HCl
• H2SO4
• HNO3
• H3PO4

• ac. Acetic
• ac. Oxalic
• ac. Carbonic

27
ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)

• Formeaza proteinati bazici, saruri bazice,
  saponificarea grasimilor si lichefierea partilor
  moi lezate
• Escara umeda, mucilaginoasa evolutiva în
  profunzime
• Suprainfectie

28
TRATAMENT

• Îndepartare inactivare
• Lavaj cu apa calduta
• Lavaj cu antidotul specific
• Îndepartarea mecanica (oxidul de calciu)
• Calmarea durerii
• Combaterea socului (când sunt semne)
• Reechilibrarea hemohidroelectrolitica si
  metabolica (sânge, solutii micro si
  macromoleculare)
• Monitorizare (gaze sg., ionograma serica,
  echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)
• Alte masuri dializa, trat. Specific depresiei
  miocardice, etc.

29
TRATAMENTUL LOCAL

• Îndepartarea hainelor
• Irigatii cu apa sau ser fiziologic
• Irigatii cu antidoturi, neutralizante ? HFl ?
  calciu gluconic gel
• Pansamente protectoare cu solutii antiseptice si
  pomezi
• Excizia necrozelor cu grefa imediata
• Prevenirea sechelelor
• Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral
  si risc ? de malignizare

30
LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

• Mecanism lezional
• Arcul voltaic ? caldura ? arsura termica
• Pasajul C.E. Prin tesuturi ? electrocutia
• Asociate ? ? gravitatea
• ARSURA ? degajare de energie termica maxima la
  portile de intrare iesire a C.E. ?
  marca electrica
• LEGEA LUI OHM IU/R
• I intensitate
• U tensiune
• R rezistenta
• i se masoara în amperi ? A omoara
• U tensiunea volti ? Voltii ard
• R rezistenta ? direct proportionala cu
  cantitatea de colagen

31
2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

• R mare
• Cedare de energie termica ?
• Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ?
  al conductorului)
• Oase
• Tendoane
• Tegumente
• Muschi
• Vase
• Nervi

R ?
32
ALTI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR

• Durata contactului
• Traseul parcurs ( ? gravitate mâna stg. ? picior
  stg., ce traverseaza cordul)
• Suprafata de contact
• FIZIOPATOLOGIE
• Necroze de coagulare endoteliu vascular ?
  tromboze, ischemie acuta
• Necroze tisulare
• Tromboze secundare
• Mediatorii inflamatiei

33
TABLOUL CLINIC

• Stare generala grava pâna la socul electric
• CORDUL
• Cel mai sensibil la trecerea C.E.
• Tulburari de ritm
• Tulburari de conducere
• Grav F.V. si STOP C.V.
• Leziuni coronariene ischemice IMA
• Suferinta organelor de epurare ficat, rinichi
  (Hb, proteine denaturate, toxine)
• Leziuni viscerale directe cerebrale
• Afazie
• Ataxie
• Coma
• Convulsii
• Pareze
• Etc.

34
LEZIUNILE LOCALE

• Marca de intrare (necroza de coagulare)
• Gri albicioasa sau galbuie cu zona de carbonizare
  centrala
• Subdenivelata
• Perilezional
• Congestie
• Edem
• Marca de iesire
• Tegumente rupte radiar
• Carbonizari
• Explozii tisulare
• Escare prin carbonizare în cazurile grave
  (segment. Membru, sechestrari osoase)
• Evolutie grava progresiva
• Tromboze secundare
• Caracter extensiv al necrozelor musculare

35
TRATAMENT

• SOCUL ELECTRIC
• Resuscitare cardiorespiratorie
• Defibrilare electrica
• Analeptice cardio-respiratorii
• Reechilibrare volemica si electrolitica
• LOCAL
• Asistarea eliminarii escarei debridari largi
• Necrectomii repetate
• Amputatii (cu bont deschis)
• Interventii reparatorii (7-8 luni)

36
ARSURILE RADICE

• FACTORI
• Raze RÖENTGEN
• Radiatii ionizante (Ra, Co, ? )
• Accidente atomo-electrice
• ACTIUNE
• Supradozaj acut (accidental, explozii)
• Iradiere cronica boala de iradiatie
• SEMNE GENERALE
• Anorexie
• Greata
• Voma
• Cefalee
• Agitatie
• Leziuni fibrozante pe tesuturi si organe

37
ARSURILE RADICE

• SEMNE LOCALE
• Eritem
• Radiodermita acuta (la 2-4 saptamâni)
• Eritem
• Prurit
• Arsuri
• Radiodermita grava
• Pigmentare atrofia pielii
• Allopecie definitiva
• Teleangiectazii
• Ulceratii
• Fibroze cicatriciale