Grossesse et exposition aux RX : r

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Grossesse et exposition aux RX réalité des
risques et conduite à tenir
YS Cordoliani
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Préambule

• Information insuffisante
• Justification
• Activités médicales ? Activités industrielles

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Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse
• Ordres de grandeur des doses délivrées par
  lexposition médicale
• Différentes situations dexposition et conduite à
  tenir

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Après une exposition in utero par un scanner du
pelvis

• A le principal risque à prendre en compte est le
  risque malformatif
• B lincertitude sur la dose doit faire
  recommander lIVG
• C le risque de cancer avant 15 ans passe de 2,5
  pour mille à 3 pour mille

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Effets des rayons X sur la grossesse

• Malformations
• Cancérogenèse
• Anomalies génétiques

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Effets malformatifs (tératogenèse)

• Déterministes
• (mort cellulaire)
• seuil
• Sensibilité variable au cours de la grossesse
• Organogenèse
• Taux élevé de malformations spontanées
• environ 3

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Étapes et sensibilité
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Effets malformatifs (tératogenèse)

• Avant l'implantation
• (J8 ou une semaine post-conception)
• Organogenèse
• (du 9 jour au début de la 9 semaine
  post-conception)
• Maturation fœtale
• (de la 9 semaine au 9 mois)

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Tératogenèse effet déterministe, à seuil

• CIPR 60
• "environ 0,1Gy, estimé à partir
  d'expérimentations animales. 

• Molé "0,4 à 2 Gy 
• Molé RH. Br J Radiol 1993 6 1095-102

• CIPR 84
•  100 à 200 mGy, voire supérieur 

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Tératogenèse en clinique humaine

• femmes enceintes irradiées pour cancer du col
• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu
  environ 2,5 Gy
• Dekaban. J Nucl Med 1968 9 471
• femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH,
  doses à l'utérus 250 mGy
• aucun effet mis en évidence
• Ward. Seminar Oncology 1989 16 39

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Risque de retard mental après une irradiation
8 à 15 semaine
Taux spontané QIlt70 3 des naissances
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(No Transcript)
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Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours
d'examens courants de médecine nucléaire
Rélt examen examen MBq début fin
99mTc scintigraphie osseuse scintigraphie osseuse 750 5 2
99mTc perfusion pulmonaire perfusion pulmonaire 200 0,5 0,8
99mTc ventilation pulmonaire ventilation pulmonaire 40 0,2 0,1
99mTc thyroïde thyroïde 400 4 4
99mTc fonction rénale fonction rénale 750 7 4
67Ga abcès, tumeur abcès, tumeur 190 16 25
123I captation thyroïdienne captation thyroïdienne 30 0,5 0,3
131I recherche métastases recherche métastases 40 3 11
10 mGy à la thyroÏde 10 mGy à la thyroÏde 30 Gy à la thyroïde 30 Gy à la thyroïde 30 Gy à la thyroïde 30 Gy à la thyroïde
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Effets des rayons X sur la grossesse

• Malformations
• Cancérogenèse
• (Anomalies génétiques)

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Risque théorique de cancer de l'enfance après
une irradiation fœtale
Risque relatif maximal 1,4
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Irradiation en cours de grossesse et
cancérogenèse différée.

• pas d'augmentation du risque chez les enfants
  exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki
• Yashimoto. JAMA 1990 264 596
• Schull. Effects of atomic radiations. 1995

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Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse
• Ordres de grandeur des doses délivrées par
  lexposition médicale
• Différentes situations dexposition et conduite à
  tenir

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Les ordres de grandeur des doses délivrées par
lexposition médicale

• en radiodiagnostic
• Radiologie conventionnelle
• Tomodensitométrie (TDM).
• en médecine nucléaire
• en radiothérapie

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Radiologie convenventionnelle Doses à lutérus
(mGy)
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Scanner Doses à lutérus (mGy)
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Grossesse et urgencesdoses à l utérus

• ASP conventionnel 0,2 mGy (1 mois IN)
• Angiographie pulmonaire 0,2 mGy (1 mois IN)
• Angioscanner pulmonaire 0,1 mGy (15 jours IN)
• Fracture du bassin 20 mGy (10 ans IN)

Scintigraphie perfusion pulmonaire,
0,8 ventilation pulmonaire, 0,1
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Objectifs

• Effets des rayons X sur la grossesse
• Ordres de grandeur des doses délivrées par
  lexposition médicale
• Différentes situations dexposition et conduite à
  tenir

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Différentes situations dexposition et conduite à
tenirradiodiagnostic

• Préalables
• recherche de grossesse incombe au médecin
  demandeur et au réalisateur
• Code de la santé, art. 1333-66
• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne
  peut être pratiqué sans un échange préalable
  d'information écrit entre le demandeur et le
  réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au
  réalisateur les informations nécessaires à la
  justification de l'exposition demandée dont il
  dispose. Il précise notamment le motif, la
  finalité, les circonstances particulières de
  l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état
  de grossesse, les examens ou actes antérieurement
  réalisés et toute information nécessaire au
  respect du principe mentionné au 2 de l'article
  L. 1333-1.
• La question sera posée !
• Secrétaire (fiche dinformation)
• Manipulateur
• Radiologue

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Différentes situations dexposition et conduite à
tenirradiodiagnostic

• si lexamen nintéresse pas labdomen le risque
  est négligeable
• Dose à lutérus toujours inférieure à 1 mGy
• donc lexamen sera pratiqué
• en informant la patiente,
• avec son consentement, mentionné sur le compte
  rendu

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Optimisation !
Tablierplombé
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Différentes situations dexposition et conduite à
tenir 1 radiodiagnostic

• Si lexamen intéresse labdomen/pelvis,
• Grossesse ?
• NON
• grossesse exclue
• OUI
• grossesse avérée ou probable (retard de règles)
• Peut-être
• patiente sans retard de règles mais pouvant être
  au début dune grossesse
• OUI a posteriori
• grossesse méconnue lors dexplorations
  radiologiques

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Grossesse avérée ou probable(examen intéressant
le pelvis)

• examens urgents doivent être pratiqués
• information et consentement
• optimisation

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Conduite à tenir pendant un examen incluant le
pelvis

• Grossesse
• CN fébrile, dérivation
• contrôle sonde
• Table numérique
• 1 exposition
• PDS 100 cGy.cm2
• DE 0,8 mGy
• utérus 0,1 mGy
• fœtus 15 jours IN

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Pelvimétrie scanographique

• 10 à 20 mAs
• pas 1,3 à 1,5
• reconstructions 2D MPR
• IDSv 0,5 à 1 mGy
• PDL 18 à 40 mGy.cm
• 0,2 à 1 mSv enfant

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Radiodiagnostic

• patiente sans retard de règles mais pouvant être
  au début dune grossesse grossesse présumée
• Examen intéressant le pelvis
• règle des 10 jours obsolète
• Sauf HSG
• Justification urgence ? pratiquer lexamen
• information
• absence de risque significatif de lexamen
• risque de ne pas faire lexamen
• consentement
• mention dans le compte rendu
• optimisation
• Justification sans urgence, dose prévisible gt 50
  mGy
• ? différer (test grossesse)

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Grossesse méconnue lors dexplorations
radiologiques

• CAT en fonction de la dose
• Radiologie conventionnelle
• Examen nintéressant pas le pelvis
• Examen intéressant le pelvis
• Scanner

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Grossesse méconnue Radiologie conventionnellePel
vis hors champ

• dose lt 1 mGy
• pas destimation nécessaire
• recevoir, rassurer
•  pas daugmentation du risque spontané 

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Grossesse méconnue Scanner

• Quelle est la dose reçue in utero sachant que le
  PDL de lexamen (Abdomen-pelvis) était de 650
  mGy.cm et le CTDIvol de 15 mGy

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Grossesse méconnue Scanner

• La dose reçue in utero est facile à estimer

Dose CTDIwvol 15 mGy
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doù lobligation légale

• code de santé publiquearticle R 1333-66
•  compte rendu tous les éléments nécessaires à
  lestimation de la dose 
• arrêté du 22 septembre 2006
•  IDSV (CTDIvol)  indispensable (en plus du PDL)
  pour les expositions du pelvis chez une femme en
  âge de procréer et pour les expositions
  abdomino-pelviennes justifiées chez une femme
  enceinte 

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Grossesse méconnue

• Deux approches possibles par calcul à laide
• dun logiciel (CT Expo, CT dose) prenant en
  compte les paramètres dacquisition
• de la formule simplifiée dose 1,2 CTDIvol en
  début de grossesse

• En pratique
• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100
  mGy
• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)
• Si nécessaire faire appel à un physicien médical
  ou à lIRSN (rpmed_at_irsn.fr)

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Grossesse méconnue Radiologie conventionnellePel
vis dans le champ

• Exploration simple lt 4 clichés lt 1 scopie dose
  lt 10 mGy
• Il nest pas nécessaire de faire calculer la dose
• Recevoir, expliquer
• Pas daugmentation du risque spontané de
  malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
• Exploration complexe (UIV, LBDC, UCRM)
• dose le plus souvent lt 50 mGy, à calculer (IRSN)
• Recevoir, expliquer
• Pas daugmentation du risque spontané de
  malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque

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Grossesse méconnue Scanner

• Pelvis dans le champ
• 1 acquisition, CTDIvol 20 à 50 mGy 12 lt dose lt
  30 mGy
• Faire valider le calcul de dose (IRSN)
• Recevoir, expliquer
• Pas daugmentation du risque spontané de
  malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
• Plusieurs acquisitions, dose ? 100 mGy
• Faire valider le calcul de dose (IRSN)
• Recevoir, expliquer
• Pas daugmentation du risque spontané de
  malformation mais risque de retard mental
  pourrait augmenter très faiblement
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
• RM 97 devient 96,98, Kc 997,5 pour mille
  devient 995 pour mille

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Règles de conduite

• Prévention
• Médecin demandeur et personnel du service
  dimagerie
• Exposition toujours lt 100 mGy
• quasi totalité des examens diagnostiques
• Recevoir et expliquer
• Inverser la perception du risque

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Différentes situations dexposition et conduite à
tenir exposition professionnelle

• Limite de dose 1 mGy
• Fœtus public
• Pas dobligation de retrait de poste
• 1 mGy dosimètre ? 1 mGy fœtus ( 25)
• Respect du choix individuel

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Exemples de débits de dose mesurés en salle
conventionnelle au pupitre
Temps démission cumulé lt 2 minutes par jour
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Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en
mGy par coupe)
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Grossesse et exposition en radiodiagnostic
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Radiographies au lit

• Dose dans lair
• 75 kV, 400 mAs, à 2 m 0,07 mGy (0,28 mGy à 1m)
• Dose sous tablier / 50 à 70

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Bloc opératoire

• Débits de doses autour de lamplificateur BV 300
  (en mGy par heure de scopie)

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Exposition en radiodiagnostic
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Exposition au bloc opératoire
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Exposition en cours de grossesse interruption
volontaire de grossesse

• (Elefant. J Radiol 1991 72 681)
• Malade
• aucun examen diagnostique n'est susceptible de
  délivrer à l'utérus plus de 50 mGy
• 14 d'IVG
• Professionnelle
• 93 des doses cumulées annuelles sont
  inférieures à 2 mGy, 99  inférieures à 5 mGy.
• 18 d'IVG

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Conclusion