ASMA

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ASMA


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ASMA

• Dr. Marco A. López, FACP, FACCP
• Gobernador ACP 2000-2004
• Regente ACCP 2004-2012
• Gobernador ACCP 2012-2013
• Medicina Interna (LSU) E.U.
• Neumología (LSU) E.U.
• Alergia e Inmunología (LSU) E.U.

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Definición de Asma

• Enfermedad de la vía aérea respiratoria
  caracterizada por obstrucción bronquial variable,
  inflamación crónica e hiper-reactividad
  bronquial.
• Últimamente el foco del tx se ha cambiado de
  control del broncoespasmo a regulación de la
  inflamación.

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ASMA

• Incidencia/Prevalencia
• Importancia para todos los involucrados en la
  salud
• Costo económico
• Etiopatogenia (celular, inflamación, mediadores)
• Patología
• Cuadro clínico (disnea, tos, sibilancias).
  Clasificación internacional
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento
• Casos clínicos

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ASMA

• Asma es el Síndrome caracterizado por obstrucción
  variable al flujo de aire, que mejora con o sin
  tx.
• Una de las enfermedades crónicas mas comunes
• Afecta a más o menos 300 millones de seres
  humanos en el mundo
• Prevalencia 10-12 en adultos
• 15 en niños

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ASMA

• Si extrapolamos a la realidad panameña
  tendríamos
• 3,000,000 población de Panamá
• 300,000 casos de Asma
• 60,000 moderados a severos
• 40muertes por Asma por año
• 5000 admisiones a los hospitales por año
• 20,000 visitas a urgencia por Asma por año

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ASMA

• La mayoría de los pacientes con Asma en las
  grandes ciudades son atópicos (?Ig-E y prueba de
  alergia positivas) y están sensibilizados a los
  ácaros y otros alergenos ambientales.
• Se presenta a cualquier edad con pico a los 3
  años
• en niños hay 21 niños mas que niñas
• En los adultos se empareja y probablemente se
  invierte la relación.

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ASMA

• La creencia de que el Asma se va en la pubertad
  parece ser algo cierto. Estudios por largos años
  con 40 años de seguimiento señalan que muchos se
  hacen asintomáticos durante la adolescencia, pero
  el Asma vuelve en algunos hacia los 40 años.
• Adultos con Asma raramente se tornan
  permanentemente asintomáticos.
• La severidad del Asma no varía significativamente
  en un individuo. Aquellos con enfermedad leve
  raramente progresa a enfermedad severa. Y
  aquellos con Asma severa la tienen desde su
  inicio.

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ETIOLOGIA

• Asma es una enfermedad heterogénea con
  inter-relación genética y ambiental
• Atopia es el mayor factor de riesgo para Asma.
  Individuos no atópicos tienen riesgo bajo para
  desarrollar Asma.
• Asmáticos sufren de otras enfermedades atópicas
  (80 tienen Rinitis Alérgica)
• Los alergénos son usualmente proteínas y los mas
  comunes son ácaros, pelo y caspa de perro y
  gato, cucaracha, polen de grama y arboles, moho,
  etc.

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ETIOLOGIA (Cont.)

• Una minoría de pacientes asmáticos (10) tienen
  
• pruebas de alergia negativa, Ig-E normal.
• Éstos pacientes no atópicos usualmente tienen
  
• asma de la edad adulta, muy frecuente tienen
• pólipos nasales y son sensibles o alérgicos a
  ASA.
• Usualmente tienen enfermedad severa y persistente
• Biopsias bronquiales y análisis de eosinófilos en
  el esputo son iguales a los pacientes atópicos.

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PATOGENESIS/PATOLOGIA

• Inflamación
• Linfocitos T
• Eosinófilos
• Mastocitos (Hist. PGD2, Leucotrienos
• Hipertrofia de células productoras de moco
• Angiogénesis
• Hiperreactividad bronquial
• Espasmo del músculo liso bronquial
• Citoquinas (IL 4,5,9,13)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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TOS, DISNEA, SIBILANCIASCuadro Clínico

• TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensación de pecho
  apretado
• Síntomas empeoran en la noche y temprano en la
  mañana
• Dx se confirma con PFT(PFTs), Espirometría, Body
  Box PEF (FEP)
• FEV1 lt 80//FEV1/FVC lt 80. Mejoría de 12 en
  FEV1. O de 200cc en FEV1

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CLASIFICACION INTERNACIONAL

• Intermitente
• Persistente (leve, moderada y severa)
• GINA

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TRATAMIENTO

• CORTICOIDES INHALADOS

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(No Transcript)
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TRATAMIENTO

• Broncodilatadores (corta y larga acción)
• Corticoides inhalados y sistémicos
• Teofilinas
• Antagonista de los receptores muscarínicos
  (ipratropio y tiotropio)
• Antileucotrienos
• Inmunoterapia
• Anti-Ig-E
• Educación

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Beta Agonistas de acción corta (SABA)

• Droga de elección en asma aguda y para la
  prevención del asma del ejercicio.
• No hay ventaja en usarlo con un esquema horario
  (PRN esta bien).
• No hay ventaja comprobada Levoalbuterol MDI vs
  Salbutamol MDI.
• NEJM 1996 335- 841

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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BETA Agonistas de larga acción

• Salmeterol y Formoterol
• Mejoran la función pulmonar
• Disminuyen la necesidad de SABA
• Medicación efectiva para prevenir asma del
  ejercicio

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(No Transcript)
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Anticolinérgicos

• No aprobado para asma por FDA todavía
• NHLBI panel de expertos posible role en el
  tratamiento de asma aguda en Urgencia en
  combinación con Salbutamol

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Corticoides Sistémicos

• Indicados en exacerbaciones moderadas o severas
• Uso frecuente de esteroides sistémicos (más de 3
  veces por año) debe de exigir una re-evaluación
  del asma

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Medicación de control a largo plazo

• Coticoides inhalados (ICS)
• B-Agonistas de larga acción ( LABA)
• Immunomoduladores (Omalizumab)
• Modificadores de leucotrienos
• Estabilizadores de mastocitos
• Metilxantinos

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ICS Que tan seguros son

• Efectos locales Efectos Sistémicos
• Disfonía Osteoporosis y Tx?
• Candidiasis Supresión adrenal
• Se evitan con Ojos?
• espaciadores

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Disminución de Dosis de ICS

• Los estudios señalan que si se consigue control
  con una dosis por 2 meses continuos se puede
  reducir la dosis hasta en un 50.
• Disminución completa lleva a un empeoramiento del
  Asma en unas semanas.

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EFECTIVIDAD de ICS
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Corticoides Inhalados

• La medicina mas potente y efectiva para el asma
  persistente
• mejora la calidad de vida
• mejora PEF (FEP) y Espirometría
• disminuye exacerbaciones
• disminuye el uso de corticoides sistémicos
• disminuye consultas en urgencia
• No tiene efectos adversos en la función pulmonar

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BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION

• Salmeterol/Formoterol
• Mejoran la función pulmonar
• Disminuyen la necesidad de SABA
• Medicación efectiva para prevenir asma del
  ejercicio.

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Seguridad de LABAs

• Hay preocupación por muertes relacionadas con
  beta agonistas.
• SMART Trial (N26.355) mostró aumento de las
  muertes, 13 muertes/13,176 comparado con placebo
  3/13,176
• Igual hallazgo con formoterol

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Seguridad de LABAs

• US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA
  revelaron 6.3 eventos severos en exceso por 1000
  pacientes de tratamiento (hospitalización ,
  intubación y muertes)
• En 2010, FDA publicó anuncios de seguridad (BLACK
  Box) por LABA como monoterapia
• Uso de LABA en combinación con ICS reducen
  significativamente las exacerbaciones de asma
  severa, mejor que ICS solo y no parece documentar
  la mortalidad del asma

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Modificadores de los Leucotrienos

• Antagonistas de los receptores (LTRAs)
• Montelukast y Zafirlukast
• 5- inhibidor de la lipo oxigenasa Ziluton
• Mejora la función pulmonar
• Disminuyen las exacerbaciones del asma
• Disminuye asma del ejercicio
• Mejora la calidad de vida
• Excelente para pacientes sensibles a ASA

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LTRAs Eficacia

• Estudios comparativos de LTRAs vs ICS muestran
  que son menos efectivos que ICS
• En pacientes con asma no controlada en ICS, la
  acción de LTRAs es inferior a acciones de LABA
• Aunque hay estudios prácticos que señalan que
  LTRAs son comparable a ICS y con igual potencia
  que LABA al añadirlos como segunda droga al Tx.
• Categoría B en embarazo

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Inmuno Moduladores

• Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a Ig E
• IV resulta en reducción al 95 de Ig E
• Tx es s.c. c/2 - 4 semanas
• Indicado por asma alérgica moderada y severa
• Tiene 1 - 2 de frecuencia de anafilaxis
• Costo por paciente 10,000 a 30,000 / año

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Anticolinérgicos (LAMA)

• En estudio reciente de 912 pacientes con Asma de
  difícil control en ICS/LABA mejorarán
  significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas) 2
  puff c/mañana
• No hubo cambios en la calidad de vida
• FDA no ha aprobada para asma todavía.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Metilxantinas

• Inferior vs ICS en el control de 2 semanas
• Añade algo de beneficio, si se añade al ICS
• Ventana terapeútica estrecha
• ( naúseas, cefalea, nerviosismo, insomnio)

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(No Transcript)
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ASMA/Caso Clínico 1

• Asmática severa 20 años, llega a URG con paro CR
• HP. Madre asmática y fumadora de 3 paq/día
• Paciente desarrolla asma a los 4 años de edad
• Múltiples hospitalizaciones, visitas a URG por
  Asma, exacerbaciones x ejercicios, infecciones,
  irritantes, etc.
• Crisis asmática principalmente nocturnas
• No cumplía con citas médicas y uso errático de
  medicinas.
• Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/día
• Status asmático a los 8 años, nunca se intubo
• Nunca se encontró eosinófilos en sangre

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Asma/Caso Clínico 1 (Cont.)

• Evl. Obesa, tenía RGE, se retiró de la escuela a
  los 15 años por la enfermedad.
• Examen físico 6 semanas antes en URG
• P/A152/62 F.C.120x F.R.28x Sat.O290-95
• Habito cushingoide
• Pulmones con sibilancias
• Tórax PA ? Pulmonía Basal Izquierda
• Tx.
• Salbutamol
• Atrovent en nebulizaciones
• Antibióticos

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Aspectos Importantes de Este Caso

• Genética
• Ambiente
• Edad de Inicio
• Role de Infecciones, Alergenos e Irritantes
  (exacerbado)
• Curso Diario
• Cumplimiento del tx (adherencia)
• Abuso a B-Agonista
• Control Actual
• Tx en Urgencia
• Eosinofilia
• Obesidad
• Co-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.

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Factores de Riesgo paraAsma con Peligro de Muerte

• Duración larga del Asma
• Pobre control del Asma
• Dependencia de corticoides sistémicos
• Pobre cumplimiento con sus medicinas
• Factores Psicológicos
• Pobre condición socioeconómica
• Inconsistencia en su seguimiento
• Cuidado médico demorado
• Vejez
• Tabaquismo positivo
• Sensibilidad a ASA
• Hospitalización previa x Asma
• Uso de Ventilación Mecánica en el Pasado

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CASO 2

• ? 38 años de edad. Asma leve a moderada
  persistente.
• Test (ACT) score 24, sin quejas
• FEV1 68 (2.8 lt). Tórax Normal.
• 1 exacerbación al año.
• Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff Bid.
• Salbutamol 1 vez al mes
• No fuma. No irritantes

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Pregunta

• Qué ayudaría mas en el control de ésta paciente?
• Perfil de Síntomas
• Medir óxido nítrico exhalado.
• Eosinófilo en el esputo
• Provocación con Metacolina
• ACT score

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CASO 2 (Cont.)

• 20 (difícil control)
• Umbral de NO 35 part/billones, para ajustar dosis
  de esteroides.
• 2005 Dr. Smith publicó que c/3meses el paciente
  debe ser re-evaluado.
• En el contexto correcto, niveles de óxido nítrico
  exhalado puede en forma no invasiva evaluar el
  grado de inflamación bronquial mediada por
  eosinófilos.

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(No Transcript)
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CASO 3

• ? 48 años con obesidad morbida se presenta con
  tos crónica de 4 años, que progresa gradualmente
  a disnea de pequeños esfuerzos, sibilancias
  centrales y al dormir ronca muy alto.
• PFT leve restricción. FEV1 2.5lt 70
• Metacolina negativa.
• No angina. No dolor toráxico. DLCO Normal
• SkT negativo, PMH. Obesidad
• Tx. Mometasona/Formoterol. Tiotropio.
  Nebulizaciones con Albuterol. O2 x cánula nasal 2
  lt/min.

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CASO 3 (Pregunta)

• Cuál de lo siguiente mejoraría su tratamiento?
• Prueba de Apnea del Sueño y referencia a cirugía
  Bariátrica.
• CAT SCAN de Pulmones
• Ecocardiograma
• Broncoscopia
• CAT SCAN de Senos Paranasales

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CASO 3 (Cont.)

• Pte. maltratado por Asma.
• Sus sibilancias eran a nivel de la glotis.
• Ptes. Obesos tienen ? de la incidencia del Asma
• Obesidad y Asma coexisten. Excluir RGE, OSA,
  Traqueomalacia.
• CPAP indicado
• Tx bajar de peso. Con solo perder 40lbs éstos
  pacientes obesos mejoran su co-morbilidad. Por
  ejemplo Asma, Diabetes, Dislipidemia, CHF, HBP

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CASO 3 (Cont.)

• Estudios hechos 10 años post Bypass gástrico han
  demostrado mejoría de
  Asma? H--- 100
• D ? H-- 100
• H ? H 85
• CHF ? H 85

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Caso 4

• ? obesa de 61 años con hx de tos crónica y
  sibilancias centrales no posicionales por 3 años.
  Ahora tose y está con disnea al caminar menos de
  30 metros en un lugar plano. No hay mejoría aun
  con cortisona.
• P/A 136/76
• BMI 43
• Sibilancias centrales en tráquea
• Ruídos cardíacos distantes
• Edema en MsIs

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CASO 4 (Cont.)

• Cuál de lo siguiente mejoría su condición ?
• CPAP
• Nebulizaciones con Salbutamol
• Rinolaringoscopia y Broncoscopia
• Curso corto de cortisona
• Tx empírico para RGE

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Respuesta

• No todo lo que silba es Asma
• Estenosis subglótica
• Disfunción de cuerdas vocales
• Laringe y lesiones supraglóticas
• Asma Cardíaca (edema peribronquial)
• Traqueo broncomalacia
• Aspiración de cuerpo extraño
• Tumor endobronquial

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(No Transcript)
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CASO 5

• ? de 63 años, nunca fumó, con asma persistente
  por 10 años e intermitente, disfonía por 1 año,
  no tos seca, drenaje nasal, dolor de garganta.
• Fluticasone 3puff Bid
• Salbutamol 1 vez/semana
• PFT ok.
• Temp. 37.3C
• Sat. O2 95
• Pulmones claros
• Corazón ok.
• No candidiasis oral

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CASO 5 (Cont.)

• Cuál de lo siguiente no mejoraría la disfonía
  en éste paciente?
• Añadir Espaciador
• Enjuagarse la boca post inhalación
• Añadir un broncodilatador de larga acción
• Cambiar Fluticasona por Ciclesonide
• Bajar la dosis de Fluticasona

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CASO 5 (Cont.)

• Efectos adversos de los corticoides inhalados
• Disfonía
• Candidiasis orofaringea
• Laringotraqueobronquitis y esofagitis
• Mejoran con el uso de espaciadores y enjuague
• Bajar dosis de esteroides inhalados
• Ciclesonida (se activa solo en tracto
  respiratorio bajo)

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CASO 6

• ? de 57 años, asmática, nunca fumó. Se presentó
  con hx de 2 años de tos intermitente productiva
  de esputos espesos verde chocolates como tapones
  y leve disnea de esfuerzo. Niega fiebre, RGE,
  sudoración de noche, exposiciones inusuales.
• Tx.
• 3 meses albuterol y fluticasona (sin mejoría)
• Rx Tórax/CAT SCAN Língula opaca
• FEV1 75 Ig-E460 No eosinófilos en sangre
• Gramneg. Cultivo neg. Esputo15 eosinófilos
• EF. Algo de sibilancias difusas Sat. O2 ok.
• Sin moniliasis oral

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CASO 6 (Cont.)

• Cuál de los siguientes tratamientos debe ser
  mas útil?
• Mucolíticos ordenados
• 2-6 semanas de Tx antifungíco x vía oral
• Añadir broncodilatadores de larga acción
• Rotar antibióticos diferentes cada mes
• Corticoides orales sistémicos e inhaldos

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ABPA/ABPM

• Representa hipersensibilidad para Aspergillus
• Hx de Asma
• Infiltrados pulmonares cambiantes
• Bronquiectasia centrales
• Eosinofilia periférica y/o en esputo
• Ig-E muy elevada
• Ig-G contra aspergillus elevados
• Esputo chocolate con tapones que tienen
  aspergillus

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CONCLUSION

• Recordar que hemos revisado una enfermedad muy
  común conocida desde hace muchos siglos, cuyo tx
  ideal todavía buscamos.
• La prevalencia de ésta enfermedad (Asma) es
  altísima.
• En los niños es la enfermedad crónica más común y
  la primera causa de hospitalización en los países
  desarrollados.
• La etiopatogenia principal es la inflamación
  endobronquial y hacia allá va dirigido el tx.

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CONCLUSION (Cont.)

• La relación con la Rinitis Alérgica es altísima.
• 40 de los pacientes con Rinitis, también tienen
  Asma y 80 de los asmáticos tienen Rinitis.
• En el control del Asma siempre pensar en Rinitis
  Alérgica y en Sinusitis, sobre todo en los
  pacientes que no mejoran.