Trombolisi Preospedaliera: Razionale e Proposte Organizzative

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Trombolisi Preospedaliera Razionale e Proposte
Organizzative
Dott. Nicola di Martino Responsabile
UTIC Congresso ASL NA 5 2005
2
Mortalità per IMA
Le sfide
M. extra H
M. intra H
Sopravvissuti
3
Mortalità per IMA
Le sfide
M. Chiaranda Guida illustrata delle emergenze
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Mortalità per IMA
Gli obiettivi
Aumentare il numero di pazienti con IMA che
arrivano vivi in ospedale
Arrivare il più precocemente possibile ad una
adeguata terapia di riperfusione, tenendo conto
che sia la mortalità che la quantità di tessuto
miocardico che può venire salvato sono
direttamente proporzionali ai tempi di intervento
Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002
5
Mortalità per IMA
Gli obiettivi
Migliorare qualità percorsi intra e
interospedalieri
Efficace rete di intervento territoriale
Riduzione del ritardo evitabile
6
Mortalità per IMA
Intervenire sui punti di debolezza
Sintomi dellIMA
Paziente
Trasporto
In ospedale
Terapia
Attuale
Obiettivi
ore
A Informazione - B C D Telemedicina
Trombolisi pre-ospedaliera organizzazione
intra H e Trombolisi pre-trasferimento
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TBL Ospedaliera
Il tempo sacrificato
Anno
Pazienti
GUSTO I GUSTO II GUSTO III ASSENT-2 GUSTO
V ASSENT-3
1990-93 1993-95 1995-97 1997-98 2000-01 2000-01
41.021 2.053 15.059 16.949 16.116 6.095
2.8 2.9 2.7 2.8 2.7 2.7
1
2
3
0
Tempo medio alla terapia (ore)
8
Mortalità per IMA
Intervenire sui punti di debolezza
Riconsiderare lopportunità della
somministrazione preospedaliera della TBL

• Domicilio del paziente
• Ambulanza durante trasporto in H

TNK
Documento di Consenso FIC IMA ST elevato
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TBL precoce vs P. PTCA
Strategia vincente
Metanalisi 23 principali studi di confronto tra
PTCA e TBL
Mortalità
Eventi combinati Morte reIMA - Stroke
Ritardo gt 60 minuti P. PTCA TBL
Ritardo gt 93 minuti P. PTCA TBL
Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol 2003 92
824-826
10
TBL precoce vs P. PTCA
Una considerazione
Nella nostra realtà, oggi, non è possibile
sottoporre a PTCA primaria pazienti che giungono
in PS né entro 60, né entro 90 minuti
ANZI
Trasferimento altre UTIC
Spesso NO TBL
PS
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• Allora è necessario fare
• Le cose giuste
• Le cose possibili
• Soprattutto far PRESTO!!!

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Una cosa giusta e possibile Trombolisi a tutti

Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
13
Unaltra cosa giusta e possibile Trombolisi
presto!!!
14
Unaltra cosa giusta Trombolisi presto!!!
il GISSI
il tempo
15
Trombolisi presto!!!
Mortalità a 35 giorni in
relazione al tempo di somministrazione della
trombolisi
FTT Collaborative Group (Lancet 1994 343
311-22)
Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al.
Lancet 1996 348 771-75)
50 40 30 20 10 0
100 80 60 40 20 0
35/1000
65/1000
25/1000
Vite salvate per 1.000 pazienti trattati
Vite salvate per 1.000 pazienti trattati
37/1000
16/1000
29/1000
0 3 6 9 12 15 18 21 24
0 3 6 9 12 15 18 21 24
ore dallesordio dei sintomi
ore dallesordio dei sintomi
16
Trombolisi presto!!!
Sopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora
dallinizio dei sintomi
GISSI-1 Database
100 90 80 70 60 50
Probabilità di sopravvivenza ()
Trombolisi
90 vite /1000 trattati
Controlli
64.7
55.7
0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
Anni
Franzosi et al. Circulation 1998 98 2659-65
17
Trombolisi presto!!!
REPAIR Study
Rotterdam Prehospital Thrombolysis Programme
(1988-1999)
n1.052
100 90 80 70 60 50
Trattati entro 2 ore
Pazienti vivi ()
71
p0.009
Trattati tra 2 e 6 ore
62
0 12 24 36 48 60
72 84
Follow-up (mesi)
Boersma et al. Eur Heart J 2000 21 (suppl) 175
18
Trombolisi presto!!!
CAPTIM Study - mortalità
Esordio lt 2 h
5,7
2,2
Steg PG. Circulation 2003 108
19
Trombolisi presto!!!
CAPTIM Study - shock
Esordio lt 2 h
5.3
1.3
20
TBL pre-H
Soluzione più immediata rispetto PTCA primaria
PTCA primaria
Tempo sacrificato
21
TBL pre-H Il
tempo sacrificato
Gersh B.J et al. JAMA 23 febbraio 2005
22
TBL pre-H Il
tempo risparmiato
Studio Guadagno tempo
(minuti) GREAT (1992) 130
RaMI (1998) 75 Castaigne et al
(1989) 60 CAPTIM (2001)
60 Start PILOT (2003) 58 Juliard et
al (1999) 58 EMIP (1993)
55 Schofer et al (1990) 43 Roth et al
(1990) 43 ASSENT-3 Plus (2002)
40 McAleer (1992) 34
MITI (1993) 33 ER-TIMI 19 (2002)
32
23
TBL pre-H Il
tempo risparmiato
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Pazienti ()
53
28
ASSENT-3 Trombolisi in ospedale
ASSENT-3 Plus Trombolisi preospedaliera
0-2 ore
2-4 ore
4-6 ore
gt 6 ore
Circulation 2003 108 r1-r8
24
TBL pre-H
Infarti abortiti
20 15 10 5 0
17.1
17.1
plt0.05
4.5
4.5
n468
n264
Lamfers EJ et al. Heart 2003 89 496-501
Esperienza di Nijmegen-Arnhem, Olanda
25
TBL pre-H
Infarti abortiti in relazione al tempo di
trattamento
Taher T et al. JACC 2004 4438-43
26
TBL pre-H vs Ospedaliera
Altro vantaggio Mortalità durante il ricovero
14 12 10 8 6 4 2 0
Registro di Belfast
13
Mortalità intraospedaliera ()
7
n217
n257
Pazienti assistiti in ospedale
Pazienti assistiti in sede preospedaliera
Mathew TP et al. Eur Heart J 2003 24 161-71
Esperienza di Belfast, Irlanda del Nord
27
TBL pre-H vs Ospedaliera
Mortalità durante il ricovero Metanalisi di
Boersma
Meglio trombolisi pre-H
Meglio trombolisi intra-H
Studio Trombolisi pre-H Trombolisi intra-H
Pazienti Mortalità Pazienti Mortalità
McNeill et al (1989) 27 7.4
30 10.0 Schofer et al (1990) 40 2.5 38
5.3 Barbash et al (1990) 43 2.3 44
6.8 Castaigne et al (1989) 50 6.0 50
4.0 McAleer et al (1992) 43 2.3
102 11.8 GREAT (1992) 163 6.7 148 11.5 MITI
(1993) 175 5.7 185 8.1 EMIP
(1993) 2750 9.7 2719 11.1 Tutti gli
studi 3291 9.0 3316 10.7
1
0.0
0.5
1.5
Odds ratio (95 IC)
Boersma E et al. N Engl J Med 2000 342 890-91
28
TBL pre-H
Mortalità a 5 anni
47
36
25
Mortalità ( )
19
16
8
RaMI
GREAT
REPAIR
Preospedaliera
Ospedaliera
29
Trombolisi pre-ospedaliera Le Linee
Guida
ACC/AHA Guidelines STEMI (2004)
Defibrillazione precoce e terapia fibrinolitica
iniziata nel momento di valutazione
preospedaliera potrebbero salvare un maggior
numero di vite umane.
30
Trombolisi pre-ospedaliera A che
punto siamo?
Trombolisi preospedaliera
TBL in PS
71/553 13 In corso procedure per attivarla
35 (55.4 in assenza di UTIC) SI
11/553 2.0 SI
85 NO
65 NO
Censimento ANMCO Strutture Cardiologiche Ital
Heart J 2003 4 (Suppl 3) 3S-75S
31
TBL Pre-H Proposte organizzative
Quando e a chi
Dolore toracico tipico da gt20 minuti e lt 6 ore
Sopraslivellamento del segmento ST in più di
quattro derivazioni o presenza di blocco di
branca sinistra
Orientamento temporo - spaziale conservato
e accettabile cooperazione del paziente
Assenza di controindicazioni assolute alla
trombolisi
Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002
32
TBL Pre-H Proposte organizzative
Come
Ambulanza punto decisionale e di trattamento
Emodinamica
CENTRALE OPERATIVA
Concordare ev. IIB-IIIA
Trasmissione dati clinici ed ECG - TBL
UTIC altro Presidio
Ospedale S. Leonardo
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TBL Pre-H Proposte organizzative
Come

• Traffico intenso
• Zone rurali non facilmente accessibili

MOTO MEDICALIZZATA
Primo soccorso defibrillazione trasmissione
ECG
34
TBL Pre-H Proposte organizzative
Come

• Elevata sensibilità e specificità
• Allertamento equipe ricevente
• Percorso preferenziale allinterno dellospedale
• Riduzione della mortalità

ECG 12d
National Heart Attack Alert Program - 1994
35
TBL Pre-H Proposte organizzative
In caso di fallimento?
Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
36
PTCA rescue
Risoluzione ST al termine della trombolisi
gt 50 per IMA anteriore
gt 70 per IMA inferiore
Inefficacia della TBL
PTCA rescue
37
TBL Pre-H Proposte organizzative
In caso di shock
cardiogeno?
Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
38
Conclusioni
Garantire a tutti
TBL a PZ con STEMI in cui non vi siano
controindicazioni prima possibile dallinizio dei
sintomi. Riconsiderando un programma di TBL
preospedaliera.
P PTCA in presenza controindicazioni alla TBL
concordare somministrazione IIB-IIIA
PTCA di salvataggio per pazienti con trombolisi
inefficace.
PTCA facilitata per pazienti con shock cardiogeno.