PROF. GIOVANNI PENNISI

1
MALATTIE DEL MOTONEURONE

• PROF. GIOVANNI PENNISI

2

• Il termine Malattie del motoneurone indica un
  insieme di patologie aventi come comune
  denominatore la compromissione primaria dei
  neuroni motori corticali, midollari e dei nuclei
  dei nervi cranici motori.

3
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA o malattia dei
motoneuroni

• Il nome di questa malattia ne sintetizza le sue
  caratteristiche più salienti
• indurimento (Sclerosi) della porzione laterale
  del midollo spinale (Laterale) e riduzione della
  massa muscolare (Amiotrofica)
• E una grave malattia delletà adulta,
  caratterizzata dalla progressiva compromissione
  dei neuroni di moto centrali (corticali) e
  periferici (nuclei dei nervi cranici motori
  somatici e corna anteriori del midollo)

4
La malattia non coinvolge la funzionalità del
cuore, del sistema digerente, della vescica,
anchessi muscoli ma i cui movimenti non
avvengono sotto il controllo volontario
5
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

• La malattia viene definita anche come
• Malattia di Charcot (Neurologo francese che per
  primo la indentificò e la descrisse)
• Malattia di Lou Gehrig (Famoso giocatore di
  baseball americano che ne fu colpito alletà di
  36 anni, nel 1939, allapice della sua carriera
  agonistica)

6
EPIDEMIOLOGIA

• E una malattia delletà adulta-anziana (età di
  insorgenza tra 50 e 70 anni)
• Prevalenza 5-10/100.000, con rapporto ?/?1.5/1
• In alcune aree del Pacifico (isole Marianne,
  Guam, Nuova Guinea) lincidenza sembra essere 10
  volte superiore e la patologia presenta delle
  caratteristiche particolari (associazione
  SLA-Parkinson-Demenza)
• Solo nel 10 dei casi la SLA è ereditaria di tipo
  autosomico dominante ed, in questi casi, letà
  desordio è più bassa (40 aa circa) solo nel 10
  dei casi di SLA familiare è stato identificato il
  difetto genico sul cr. 21 (gene della superossido
  dismutasi SOD

7

• Dal punto di vista epidemiologico è utile
  distinguere tre forme di malattia
• SLA sporadica classica,
• SLA familiare,
• SLA del Pacifico Occidentale

8
FORME CLINICHE

• In base al prevalente coinvolgimento di uno o
  dellaltro gruppo di motoneuroni, distinguiamo
• Sclerosi laterale primaria, con il coinvolgimento
  del solo motoneurone corticale.
• Atrofia muscolare Spinale, con il coinvolgimento
  del solo motoneurone spinale.
• Sclerosi Laterale Amiotrofica, con il
  coinvolgimento sia del motoneurone spinale che
  corticale.
• Paralisi bulbare progressiva

9
ETIOPATOGENESI

• A tuttoggi la causa della SLA rimane
  sconosciuta.
• Per questo molte sono le ipotesi.
• Sicuramente si riconosce una genesi
  multifattoriale.

10
IPOTESI ECCITOTOSSICA

• Eccesso di glutammato
• Il glutammato è un aminoacido usato dalle
  cellule nervose come neurotrasmettitore quando
  il suo tasso è elevato induce, a livello
  neuronale, iperattività metabolica, che può
  risultare nociva (eccito-tossicità), a causa
  dellaccumulo di Ca intraneuronale, con
  conseguente scatenamento della cascata di eventi
  metabolici che culminano nella morte cellulare.

11
IPOTESI PEROSSIDATIVA

• L'ipotesi dello stress ossidativo e delle azioni
  tossiche di un enzima anti-ossidante mutato è
  basata in parte sulle osservazioni nella SLA
  familiare, nella quale il 20 circa dei pazienti
  presenta una mutazione nel gene per la
  superossido dismutasi (SOD1) con possibile
  conseguente accumulo di radicali liberi.
• Tale meccanismo peraltro è stato invocato anche
  in altre patologie neurodegenerative, come il
  morbo di Parkinson.

12
IPOTESI AUTOIMMUNE

• L'ipotesi autoimmune/infiammatoria suggerisce la
  presenza di un processo infiammatorio (Troost,
  1988), con produzione di anticorpi verso un tipo
  di canali per il calcio nella SLA sporadica
  (Smith, 1992).
• I pazienti con SLA presentano un rischio maggiore
  rispetto alla popolazione generale di presentare
  malattie autoimmuni e paraproteinemie.

13
IPOTESI TOSSICA ESOGENA

• Lorigine tossica, è supportata da alcune
  evidenze
• Metalli pesanti piombo, ma non dà un
  interessamento selettivo al sistema di moto
• Cicas circinalis popolazione Chamorro in Guam
• Possiede componenti tossiche, con danno
  mitocondriale
• Neurolatirismo in tempo di carestia i baccelli e
  la pianta di cicerchia (Lathyrus sativus)
  diventano principale fonte di cibo.
• Degenerazione UMN e paraparesi spastica.
• A causa di un costituente tossico, agonista
  recettori AMPA

14
IPOTESI VIRALE

• E lipotesi più debole, basata solo sulla
  sporadica di RNA retrovirale nei motoneuroni dei
  pazienti deceduti per SLA

15
I PRIMI SINTOMI 1
Sintomi caratteristici di questa malattia sono
progressiva perdita di forza Può coinvolgere
tutti i muscoli volontari, con interessamento
iniziale dei muscoli distali degli arti superiori
ed inferiori. Inizialmente può essere colpito un
lato del corpo più dellaltro. atrofia
muscolare Perdita progressiva della massa
muscolare a decorso disto-prossimale (mano ad
artiglio, piede cadente) Ipotrofia della lingua
(tipica della variante bulbare).
16
I PRIMI SINTOMI 2

• La malattia può manifestarsi con difficoltà
• nel masticare
• nel deglutire
• nel parlare

SLA bulbare
Coinvolgimento dei motoneuroni localizzati nella
regione bulbare del tronco encefalo, che
controllano i muscoli della masticazione, della
fonazione e della deglutizione
17
I PRIMI SINTOMI 3

• Altri sintomi sono
• Fascicolazioni Contrazioni di singole unità
  motorie dovute ad impulsi anomali che si generano
  nel motoneurone in corso di patologie
  degenerative croniche del secondo motoneurone
  (espressione di denervazione)
• Spasticità muscolare (più evidente quando la
  perdita dei neuroni corticali prevale su quella
  dei motoneuroni spinali)
• Crampi e spasmi muscolari (improvvisa e dolorosa
  contrazione muscolare involontaria, che interessa
  in genere un singolo muscolo o più muscoli degli
  arti e del tronco)

18
SLA clinica El Escorial criteria 90

• I segni ed i sintomi devono avere carattere
  evolutivo e progredire coinvolgendo altri
  distretti, in 6-12 mesi dall'esordio.

progressione
UMN
LMN
Presenza di segni clinici, elettrofisiologici
o neuropatologici di compromissione del II
neurone di moto
Compromissione clinicamente evidente del I
motoneurone
19
SLA
UMN
LMN
Upper motor neuron
Lower motor neuron
20
LMN

• DEBOLEZZA
• ATROFIA
• FASCICOLAZIONI
• CRAMPI
• SDR MIASTENICA (dovuta alla reinnervazione)

21
(No Transcript)
22
UMN

• DEBOLEZZA
• SPASTICITA
• RISPOSTA PLANTARE IN ESTENSIONE
• RIFLESSI IPERECCITABILI
• SEGNI AFFETTIVI (Segni pseudobulbari riso e
  pianto spastico)

23
(No Transcript)
24
SEGNI BULBARI

• DISARTRIA
• DISFAGIA
• FACIES IPOMIMICA
• LINGUA ATROFICA E FASCICOLANTE

25
LA DIAGNOSI

• La diagnosi di SLA è sicuramente difficile in
  fase precoce

Fondamentale risulta la valutazione clinica
ripetuta nel tempo da parte di un neurologo
esperto.
Non esiste un esame specifico che consenta di
accertare immediatamente e senza alcun dubbio la
malattia.
26
LA DIAGNOSI

• La valutazione clinica deve focalizzare
  lattenzione su diversi segni e sintomi, quali
  possibili manifestazioni della malattia
• Stanchezza (nella SLA lattività di un singolo
  motoneurone può aumentare fino a 100
  volte il normale)
• Fascicolazioni ai cingoli e alla lingua
• Difficoltà nel deglutire
• Difficoltà nella respirazione

27
LA DIAGNOSI
28
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
29
Mielopatia spondilosica cervicale
SLA
30
(No Transcript)
31
LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA

• Levoluzione della malattia comporta una
  progressiva perdita delle capacità di movimento,
  che può arrivare alla completa immobilità

Exitus da 2-3 anni fino ad un massimo di
6 anni dallesordio
32
LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA

• La compromissione muscolare può investire
  importanti funzioni
• Masticazione
• Deglutizione
• Fonazione

33
LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA

• Gradualmente si manifesta nel soggetto affetto da
  SLA la paralisi respiratoria

34
RESPIRAZIONE E SLA
Ventilazione è quel processo, mediato
dallattività dei muscoli respiratori (diaframma,
mm. Intercostali, scaleni, retti delladdome) che
consente allaria di entrare ed uscire dai
polmoni.
Respirazione è quel processo che consente, a
livello della barriera aria-sangue alveolare,lo
scambio dei gas, con trasporto dellossigeno
dallambiente esterno nel sangue e della CO2 dal
sangue allambiente esterno.
Deficit di forza dei muscoli respiratori
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
SLA
Ipoventilazione alveolare
35
RESPIRAZIONE E SLA
CONDIZIONI AGGRAVANTI

• La perdita della funzionalità dei motoneuroni
  bulbari,
• con conseguente difficoltà nel deglutire e nel
  mantenere pervie le prime vie aeree durante il
  sonno, possono comportare laspirazione di cibi e
  liquidi, compresa la saliva.

• La diminuzione della forza della tosse, aumenta
  notevolmente il rischio di polmonite e
  aspirazione, poiché una tosse efficace è
  necessaria per liberare le vie aeree dalle
  secrezioni.

36
RESPIRAZIONE E SLA
QUANDO DIVENTA NECESSARIA LA VENTILAZIONE
MECCANICA
La VENTILAZIONE MECCANICA consiste
nellutilizzare un respiratore portatile che
supporta i polmoni ed aiuta a respirare. Non
blocca la progressione della malattia, ma
permette di compensare linsufficiente lavoro dei
muscoli respiratori
INVASIVA
NON INVASIVA
37
RESPIRAZIONE E SLA
VENTILAZIONE NON INVASIVA

• Consiste nellutilizzo di una maschera nasale,
  buccale o facciale collegata ad un piccolo
  ventilatore portatile.

Esempi di maschere nasali o facciali
38
RESPIRAZIONE E SLA
RESPIRAZIONE INVASIVA
La respirazione invasiva tramite tracheostomia
consiste nellapertura chirurgica della trachea e
nel posizionamento di un tubo metallico o in
plastica allinterno di essa.
39
RESPIRAZIONE E SLA
LASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI

• Laspirazione delle secrezioni può avvenire
  attraverso
• bocca
• naso
• tracheotomia.

40
ALIMENTAZIONE E SLA
DEGLUTIZIONE Si intende il trasferimento di cibo
e liquidi dalla bocca allesofago ed allo stomaco
La sequenza della deglutizione comprende tre
stadi 1) volontario (controllato da strutture
cerebrali, non indispensabile) 2) faringeo 3)
esofageo
Regolati in via riflessa dal Centro riflesso
della deglutizione
41
ALIMENTAZIONE E SLA
DISFAGIA Con questo termine si intende la
difficoltà a deglutire. In corso di SLA la
deglutizione può essere compromessa sia dalla
debolezza muscolare, sia da alterazioni dei
meccanismi riflessi (paralisi bulbare o
pseudobulbare)
Alimentazione orale nel paziente con disfagia Due
obiettivi 1) Mantenere un adeguato stato
nutrizionale 2) Garantire sicurezza durante
lalimentazione
42
ALIMENTAZIONE E SLA
OBIETTIVI
1) Mantenere un adeguato apporto calorico
(importante mantenere il proprio peso regolare)
2) Mantenere un adeguato apporto idrico (adeguare
la consistenza dei liquidi con leventuale
aggiunta di addensanti, o sostituire le bevande
più difficili da deglutire-acqua, caffè, tè-con
altre che abbiano una maggiore consistenza-succhi
di frutta, zuppe, frappè)
3) Assumere regolarmente unadeguata quantità di
fibre alimentari (importante è prevenire
linsorgenza di stipsi)
43
ALIMENTAZIONE E SLA
REGOLE DA OSSERVARE
1) Mantenere unadeguata pulizia del cavo orale
2) Mantenere libere le fosse nasali
(eventualmente, umidificare lambiente, in modo
che le secrezioni non si secchino allinterno
delle fosse nasali)
3) Assumere una postura corretta
44
ALIMENTAZIONE E SLA
METODI ALTERNATIVI DI ALIMENTAZIONE
1) Il sondino nasogastrico (consiste nel
posizionare un tubicino che, attraverso il naso,
giunga allo stomaco e che consenta di
somministrare gli alimenti direttamente)
2) Gastrostomia Endoscopica Percutanea
(PEG-consiste nellalimentarsi attraverso un
tubicino posizionato direttamente allinterno
dello stomaco attraverso la parete addominale)
45
ALIMENTAZIONE E SLA
ALIMENTAZIONE ENTERALE
46
ALIMENTAZIONE E SLA
NUTRIZIONE PARENTERALE Consiste nella
somministrazione di sostanze nutritive attraverso
una via venosa. Può essere praticato solo in
regime ospedaliero.
47
TERAPIA DELLA SLA

• Non esiste alcuna terapia specifica
• Riluzolo (inibitore del re-uptake del
  Glutammato) modesto aumento della sopravvivenza

48
PROSPETTIVE FUTURE NEL TRATTAMENTO DELLA SLA
Cellule staminali Il trapianto di cellule
staminali consiste nel trasferimento di cellule,
prelevate dal midollo osseo dello stesso soggetto
o da embrioni o feti, in grado di differenziarsi
in tutti i tessuti.
Terapia genica Consiste nellinoculare dei
vettori, generalmente virali (adenovirus o
retrovirus), affinchè infettando le cellule
nervose, possano trasferire loro i geni di
fattori trofici, diventando esse stesse in grado
di produrre queste molecole.
Farmaci sperimentali Ceftriaxone (incremento del
traposrto astrocitario di Glu), arimoclomol
(induttore delle hsp), talampanel (antagoinsta
dei recettori AMPA), Litio (aumento autofagia),
EPO.
49
PROSPETTIVE FUTURE NEL TRATTAMENTO DELLA SLA

• Agenti anti-ossidanti (nel topo di laboratorio è
  efficace la creatinina)
• Fattori di crescita
• Agenti inibitori del metabolismo del glutamato
• Fattori neurotrofici
• Fattori neuroprotettivi
• Fattori anti-infiammatori
• Fattori antigliali, antiangiogenesi

50
RIABILITAZIONE E SLA
ABILITA capacità di usare strumenti

• Riabilitare il paziente con SLA è possibile se
  forniamo alla persona disabile nuovi strumenti
  (ausili) e la addestriamo a servirsene in
  sostituzione di quelli che la malattia gli ha
  tolto.

• La riabilitazione presuppone laccettazione del
  deficit, la volontà di lottare contro la
  disabilità, di ridurre la dipendenza del malato e
  di migliorarne la qualità della vita

51
RIABILITAZIONE E SLA
CHINESITERAPIA Consiste di un insieme di
metodiche (mobilizzazione attiva e passiva) che
si propongono di mantenere mobili le
articolazioni ed elastici i tendini ed i muscoli.
Nella SLA lobiettivo della chinesiterapia non è
il recupero di una funzione normale, ma la
conservazione di una certa autonomia nei
movimenti e la prevenzione delle complicazioni
della ridotta mobilità (retrazioni
muscolo-tendinee, rigidità articolari).
52
RIABILITAZIONE E SLA
MOBILIZZAZIONE ATTIVA Proponibile a chi
possiede una sufficiente forza residua, consta
di esercizi che hanno lo scopo di fare lavorare
attivamente i muscoli e di mobilizzare
completamente le articolazioni.
53
RIABILITAZIONE E SLA
MOBILIZZAZIONE PASSIVA Indicata quando la
debolezza muscolare non permette più lesecuzione
autonoma degli esercizi precedentemente
proposti. Necessità di unaltra persona che
aiuti nel completare quei movimenti che
altrimenti verrebbero eseguiti solo parzialmente.
54
AUSILI
Intendiamo per ausilio tutto ciò che serve a
supportare quelle attività che altrimenti
sarebbero difficili da eseguire, se non
impossibili.
55
AUSILI PER IL CAMMINO E LA MOBILITA

• Molla di Codivilla (facilita o sostituisce la
  dorsiflessione del piede
  durante la fase del passo)

• Bastoni (offrono un punto dappoggio
  e migliorano la stabilità e la sicurezza
  del cammino)

56
AUSILI PER IL CAMMINO E LA MOBILITA

• Deambulatori (lo scopo del loro utilizzo è
  quello di fornire unampia base
  di appoggio per rendere sicuro il cammino)

• Carrozzelle (due categorie pieghevoli e non
  pieghevoli quella con sistema
  bascullante-che permette di variare
  linclinazione del sistema
  sedile-schienale-pedane rispetto al suolo-può
  offrire maggiori possibilità di
  variazioni posturali)

57
AUSILI PER IL SUPERAMENTO DELLE SCALE

• Ascensore (in assoluto lo strumento più
  confortevole, rapido e di facile
  impiego)

ALTRE SOLUZIONI

• Servoscala a piattaforma o a seggiolino

• Piattaforma elevatrice verticale

• Servoscala elettrico mobile

58
SLA E SPORT
Sono 57 i calciatori o ex calciatori italiani
affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica, un
numero venti volte superiore la media della
popolazione mondiale! SEMPLICE COINCIDENZA?

• Uno studio epidemiologico (Guarinello 1999)
  condotto su un campione di 24 mila calciatori che
  hanno giocato tra il 1960 ed il 1996, ha messo in
  evidenza due importanti aspetti
• Lelevata incidenza della malattia nel campione
  selezionato
• Letà media desordio, sensibilmente inferiore
  rispetto a quella della popolazione generale

59
SLA E SPORT
Beretta et al. Lancet Neurology 2003 Cruz DC. Et
al. Neuroepidemiology 1999 Sienko DG. Arch
Neurology 1990

• Molte sono le ipotesi, poche le certezze
• Elevato uso di antinfiammatori (diclofenac) e
  di antidolorifici?
• Doping?
• Uso dei pesticidi nei campi di calcio?

I ciclisti sono relativamente risparmiati. Ruolo
dellEPO?
60
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (AMS)

• Sono malattie ereditarie, ad esordio usualmente
  infanto-giovanile, del motoneurone periferico.

61
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (AMS)

• AMS tipo I (acuta) e tipo II (cronica)
  malattia di Werdnig-Hoffmann
• Tipo I autosomica recessiva (cr. 5), esordio in
  prenatale o neonatale con ipotonia generalizzata
  (floppy infant), ritardo nello sviluppo motorio,
  deficit della suzione, disfagia, respiro solo
  diaframmatico per ipovalidità dei riflessi
  propriocettivi, posizione a rana morte entro
  il 2 anno di vita
• Tipo II esordio nel 2 anno di vita con
  debolezza ed atrofia muscolare ai cingoli,
  anadatura anserina, aumento del CK sierico e
  decorso più lento con morte intorno al 10 anno
  di vita.

62
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (AMS)

• AMS tipo III Malattia di Kugelberg-Welander
• Autosomica recessiva (cr. 5)
• Esordio nella seconda decade di vita con deficit
  ed atrofia della muscolatura dei cingoli,
  andatura anserina, lieve aumento del CK sierico
• Decorso lentamente invalidante con modesta
  riduzione della spettanza di vita

AMS tipo IV e V Si manifestano in età adulta con
deficit progressivo della muscolatura dei cingoli
senza riduzione della spettanza di vita.
63
Sindrome post-poliomielitica

• Pazienti colpiti in età infantile da poliomielite
  acuta
• Età adulta-anziana
• Deficit motorio progressivo con fascicolazioni e
  atrofia sia a carico dei muscoli precedentemente
  colpiti che dei vicini
• Decorso molto lento e benigno.
• Coinvolgimento dei soli motoneuroni periferici.
• Causa ignota. Possibile reinnervazione delle
  grandi unità motorie o riattivazione del
  poliovirus dallo stato latente