Presentazione di PowerPoint

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SCREENING
Se la prevenzione primaria non è possibile, il
riconoscimento della malattia in fase precoce e
il conseguente trattamento consentono spesso di
risolvere il processo patologico senza
conseguenze a lungo termine (prevenzione
secondaria). E perciò importante identificare i
soggetti colpiti dal processo patologico già in
fase asintomatica. Un SAGGIO DI SCREENING viene
impiegato per separare da un gran numero di
persone apparentemente sane, quelle che hanno
unelevata probabilità di presentare la malattia
considerata, in modo che tutte siano sottoposte
ad un controllo diagnostico e, se risultano
ammalate, siano opportunamente curate. Lo
SCREENING è una procedura rapida per identificare
i probabili malati. NON è quindi un test
diagnostico in senso stretto (la diagnosi andrà
fatta con procedure più approfondite sui positivi
allo screening). LE CARATTERISTICHE DI UN TEST DI
SCREENING COMPRENDONO 1) LA SUA VALIDITÀ
(SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ) 2) LA SUA
RIPRODUCIBILITÀ O AFFIDABILITÀ 3) LA QUANTITÀ DI
MALATTIA IDENTIFICATA NELLA POPOLAZIONE.
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VALIDITA È LA CAPACITÀ DI INDICARE CHI HA LA
MALATTIA E CHI NO. LE COMPONENTI DELLA VALIDITÀ
SONO LA SENSIBILITÀ E LA SPECIFICITÀ.
SENSIBILITÀ CAPACITÀ DI IDENTIFICARE
CORRETTAMENTE QUELLI CHE HANNO LA
MALATTIA. SPECIFICITA CAPACITÀ DI
IDENTIFICARE CORRETTAMENTE QUELLI CHE NON HANNO
LA MALATTIA
I concetti di VERA POSITIVITÀ e VERA NEGATIVITÀ
sono basati sulle procedure diagnostiche
definitive adottate dopo lapplicazione del test
di screening. TEST DIAGNOSTICO IDEALE ? 100
sensibilità e 100 specificità ? (PRATICAMENTE
IMPOSSIBILE)
3
Sensibilità e specificità sono solitamente
inversamente correlate incrementando luna
diminuisce laltra
O ANCHE
O ANCHE
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Esempio Relazione tra glaucoma e aumento della
pressione intraoculare
Il numero dei soggetti con occhi normali è più
elevato e ha pressione intraoculare variabile da
14 a 27 mmHg. I soggetti con occhi glaucomatosi,
meno numerosi, hanno pressione intraoculare tra
22 e 42 mmHg. Esiste pertanto una zona di
sovrapposizione tra le pressioni intraoculari di
sani e malati.
5
(No Transcript)
6
VALORE PREDITTIVO DI UN TEST DI SCREENING LA
CAPACITÀ DI PREDIRE LA PRESENZA O LASSENZA DI
MALATTIA DA PARTE DEI RISULTATI DEL TEST DIPENDE
DALLA PREVALENZA DELLA MALATTIA NELLA POPOLAZIONE
SAGGIATA, DALLA SENSIBILITÀ E DALLA SPECIFICITÀ
DEL TEST STESSO.
PIÙ ALTA È LA PREVALENZA, PIÙ È PROBABILE CHE UN
RISULTATO POSITIVO AL TEST SIA PREDITTIVO DI
MALATTIA.
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Il VALORE PREDITTIVO DI UN TEST indica la
capacità di un test di segnalare come malato un
individuo malato e come sano un individuo
sano. Il valore predittivo positivo è
rappresentato dalla proporzione di malati tra i
positivi al test. Il valore predittivo negativo è
rappresentato dalla proporzione di sani tra i
negativi al test
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Esempio Malattia con prevalenza del 2, test con
sensibilità del 90 e specificità del 95
applicato su 1.000 persone. Avremo (PREVALENZA
2) ? 20 malati e 980 sani 1.000 Applicando i
risultati dei test per i malati e per i non
malati avremo SENSIBILITÀ (0.90) x (20)
18 FALSI NEGATIVI 20 18 2 SPECIFICITÀ
(0.95) x (980) 931 FALSI POSITIVI 980 931
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I dati così ottenuti possono essere utilizzati
per costruire una TABELLA 2 X 2
9
Se consideriamo lo stesso campione (1.000
persone) con un test di uguale sensibilità e
specificità (90 e 95) ma con una malattia e
prevalenza 1 invece che 2 otteniamo
ABBASSANDOSI LA PREVALENZA, IL VALORE PREDITTIVO
DEI RISULTATI POSITIVI SI ABBASSA. PERCIÒ ANCHE
UN TEST MOLTO VALIDO DÀ RISULTATI POSITIVI
SCARSAMENTE PREDITTIVI SE LA PREVALENZA È BASSA.
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Esempio numerico
SENSIBILITÀ indica la capacità del test di
segnalare come positivo un individuo che lo sia
davvero (vero positivo). SPECIFICITÀ indica la
capacità del test di segnalare come negativo un
caso che lo sia davvero (vero negativo)
Sensibilità VP/(VPFN) x100 215/230 x100 93
Specificità VN/(FPVN) x100 114/130 x100 88
Valore predittivo negativo VN/(FNVN) x100
114/129 x100 88
Valore predittivo positivo VP/(VPFP) x100
215/231 x100 90
Il VALORE PREDITTIVO DI UN TEST indica la
capacità di un test di segnalare come malato un
individuo malato e come sano un individuo
sano. Il valore predittivo positivo è
rappresentato dalla proporzione di malati tra i
positivi al test. Il valore predittivo negativo è
rappresentato dalla proporzione di sani tra i
negativi al test
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(No Transcript)
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QUANTITÀ DI MALATTIA NON ANCORA DIAGNOSTICATA
SVELATA DALLO SCREENING
È INFLUENZATA DA DIVERSI FATTORI 1) PREVALENZA
DI MALATTIA NON ANCORA RICONOSCIUTA DIPENDE DAL
LIVELLO DI CURE MEDICHE DI UN PAESE (scarsa
diagnosi pregressa di malattia ? screening molto
utile) 2) SENSIBILITÀ DEL TEST DEVE ESSERE
ELEVATA PERCHÉ IL TEST SIA UTILE 3) SCREENING
MULTIFASICO È TALVOLTA CONVENIENTE APPLICARE PIÙ
TEST DI SCREENING PER DIVERSE MALATTIE NELLA
STESSA VISITA 4) FREQUENZA DELLO SCREENING LA
FREQUENZA IDEALE VARIA DA MALATTIA A
MALATTIA 5) PARTECIPAZIONE ALLO SCREENING E AL
FOLLOW-UP LA MALATTIA SOTTO STUDIO DEVE ESSERE
PERCEPITA DALLA POPOLAZIONE DA SOTTOPORRE ALLO
SCREENING COME UNA SERIA MINACCIA ALLA SALUTE
PERSONALE, MINACCIA CHE PUÒ ESSERE ANNULLATA
DALLA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA DI SCREENING
È FONDAMENTALE CHE SIA POSSIBILE INTRAPRENDERE
UNAZIONE APPROPRIATA (TERAPIA) IN RISPOSTA AI
RISULTATI DEL TEST DI SCREENING.
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• REQUISITI PER POTER EFFETTUARE UN TEST DI
  SCREENING
• La condizione studiata dovrebbe essere un
  importante problema di salute
• Ci dovrebbe essere un trattamento accettato per i
  pazienti con malattia riconosciuta
• Dovrebbero essere disponibili strutture per la
  diagnosi e il trattamento
• Ci dovrebbe essere una fase latente o di
  sintomatologia iniziale facilmente riconoscibile
• Ci dovrebbe essere un test adatto
• Il test dovrebbe essere accettabile per la
  popolazione
• La storia naturale della malattia (incluso lo
  sviluppo dalla fase latente a quella conclamata)
  dovrebbe essere adeguatamente compresa
• È necessario un consenso su chi sia necessario
  trattare come paziente
• Il costo per un caso identificato (inclusa la
  diagnosi e il trattamento) dovrebbe essere
  bilanciato economicamente in relazione alla
  possibile spesa per la cura medica in complesso
• La ricerca dei casi dovrebbe essere un processo
  continuo e non un progetto fatto una volta per
  tutte.

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IDENTIFICAZIONE DEI VALORI NORMALI
IL CONCETTO DI NORMALITÀ DESCRIVE UNA CONDIZIONE
IN CUI UN VALORE NON È CORRELATO AD UN RISCHIO
AUMENTATO DI MALATTIA DAL PUNTO DI VISTA
STATISTICO, SOLITAMENTE SI UTILIZZA LA
DISTRIBUZIONE NORMALE O GAUSSIANA DEI RISULTATI
DEL TEST, CONSIDERANDO NORMALI I VALORI
IDENTIFICATI DALLA MEDIA ? 2 DEVIAZIONI STANDARD.
IN TALE INTERVALLO RICADE SOLITAMENTE IL 95
DELLA POPOLAZIONE. Va inoltre considerato come i
VALORI NORMALI siano variabili in funzione del
sesso e delletà, tanto che alcuni preferiscono
usare percentili sesso-età specifici. Per
PERCENTILE o CENTILE si intende il livello di
misura al di sotto del quale cade una determinata
percentuale della distribuzione
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METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA APPLICATA ALLE
MALATTIE INFETTIVE
I primi dati storici riguardanti lepidemiologia
delle malattie infettive si riferiscono al numero
di decessi dovuti ad epidemie. Es. ? XIV
secolo PESTE IN EUROPA 25 milioni di morti su
una popolazione totale di 100 milioni ?
1520 AZTECHI metà della popolazione deceduta
per vaiolo

• Lo storico degli aztechi, Jacques Soustelle,
  scrive che la vittoria degli spagnoli sugli
  aztechi fu determinata da tre fattori
• Il primo fattore fu quello religioso Montezuma
  fu convinto per molto tempo che Cortès fosse un
  Dio azteco.
• Il secondo fattore fu una terribile epidemia di
  vaiolo che colpì gli aztechi.
• Il terzo fattore consiste nel fatto che la guerra
  degli spagnoli non fu soltanto la loro guerra ma
  quella di numerosi popoli e stati coalizzati
  contro gli aztechi a cui gli spagnoli fecero da
  guida

? 1918-21 RUSSIA 2.5 milioni di decessi per
tifo ? 1919 MONDO 20 milioni di morti per
influenza
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LA PESTE NERA IN EUROPA (1348)
La peste ebbe origine in oriente, con ogni
probabilità in Cina, e si diffuse con grande
rapidità, raggiungendo nella primavera del 1347
la prima città europea si trattava di Caffa in
Crimea, che a quel tempo era un centro di
commercio dei Genovesi. Si stima che nel 1348 sia
morta una percentuale compresa tra il trenta e il
cinquanta per cento della popolazione.
Frequenza del contagio
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LO SCAMBIO DI MICROBI TRA I DUE MONDI LA
SIFILIDE, IL VAIOLO E LA SINDROME INFLUENZALE.
sifilide
Vaiolo influenza
Il confronto con la popolazione spagnola illustra
alcuni aspetti chiave dellindagine
epidemiologica - base genetica della
resistenza - pressione selettiva applicata
dagli agenti patogeni sulle comunità umane -
la nozione di immunità acquisita.
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La diminuzione della mortalità globale in Europa
e in Nord America negli ultimi tre secoli, con un
incremento dellattesa di vita alla nascita da
25-30 anni nel 1700 a circa 70-75 anni nel 1970,
è ascrivibile principalmente al DECLINO DELLE
MORTI CAUSATE DA INFEZIONI BATTERICHE E VIRALI.
Le ragioni di tali cambiamenti sono in
sintesi - migliori standard igienici -
migliori standard di nutrizione - mutazione
genetiche delluomo - mutazioni genetiche dei
patogeni Nonostante il calo della mortalità
globale in Europa, la frequenza e la grandezza
delle epidemie é aumentata durante il 18 e 19
secolo a causa di - cambiamenti dei pattern
sociali - crescita di grandi centri
urbani Linversione di questa tendenza osservata
nei Paesi sviluppati nellultimo secolo é legata
ALLO SVILUPPO E ALLA DIFFUSIONE DELLE
VACCINAZIONI. I principali successi delle
vaccinazioni di massa consistono
nelleradicazione del vaiolo e nella notevole
diminuzione dellincidenza di difterite e
poliomielite paralitica in Europa.
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POLIOMIELITE
Morbosità per poliomielite in Europa dal 1938 al
1953
Da Donle Weltseuchenatlas
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POLIOMIELITE MODALITÀ DI TRASMISSIONE

• Serbatoio di infezione uomo
• Sorgente di infezione malato e portatore
• Veicoli reflui urbani, acqua ed alimenti
• Modalita' di trasmissione prevalentemente
  oro-fecale
• Soggetti a rischio non vaccinati

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FATTORI SPECIFICI MALATTIE Eventi sociali
crescita demografica Introduzione dellHIV e
migrazioni (movimenti da zone diffusione dellHIV
e di altrerurali alle città) guerre o conflitti
civili infezioni a trasmissione abitudini
sessuali tossicodipendenza sessuale
LHIV ha, al momento attuale, un notevole impatto
epidemiologico ed emotivo, con milioni di infetti
e centinaia di migliaia di morti. Lattenzione
rivolta allinfezione da HIV fa spesso
dimenticare molte infezioni batteriche e virali,
come morbillo e pertosse, che rappresentano le
principali cause di morte nei Paesi in via di
sviluppo. Queste patologie, insieme ad altre
quali malaria e dissenteria di origine batterica
o virale, svolgono un ruolo fondamentale sulla
mortalità umana età-specifica del mondo.
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• MICRORGANISMI HABITAT
• SAPROFITI Ambiente naturale (sostanze
  organichein decomposizione, acque, suolo)
• COMMENSALI Organismi viventi ai quali non
  provocano danno vivono sui tegumenti
  (pelle mucose apparato respiratorio,
  digerente, genito - urinario congiuntive
  ecc.)
• PARASSITI Organismi viventi a cui provocano
  danno
• PATOGENI Ambiente naturale organismi
  OPPORTUNISTI viventi Pseudomonas aeruginosa
  Escherichia coli Staphylococcus
  epidermidis Candida
• I PATOGENI OPPORTUNISTI possono essere
  responsabili di processi infettivi quando vengono
  meno le normali barriere difensive che
  impediscono loro di penetrare nellospite in
  condizioni ordinarie (ipoalimentazione,
  immunodeficienza, grave patologia debilitante).
• Le infezioni da microrganismi patogeni
  opportunisti costituiscono oggi un grave problema
  soprattutto in ambiente ospedaliero per una serie
  di fattori
• impiego di trattamenti immunosoppressori
• impiego di cateteri che raggiungono cavità
  normalmente sterili (cuore, vescica, trachea,
  ecc)
• reparti per ustionati, politraumatizzati,
  immaturi.

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MICROFLORA ABITUALMENTE RESIDENTE
NELLUOMO Costituiscono la microflora residente
i microrganismi costantemente presenti in un dato
distretto corporeo ad una data età
dellindividuo. OCCHIO Sulla congiuntiva
si trovano Streptococcus epidermidis, Neisseria
spp., bacilli Gram-negativi. La microflora
congiuntivale risulta tuttavia limitata dal
flusso delle lacrime che contengono
lisozima. APPARATO URINARIO Bacillus, coliformi,
Proteus, stafilococchi, streptococchi,
difteroidi APPARATO RESPIRATORIO Alla nascita
naso, faringe laringe, trachea e bronchi sono
sterili, ma già dopo 24 ore risultano colonizzati
da streptococchi e altri batteri. Nelladulto le
mucose del nasofaringe rappresentano un ambiente
adatto allo sviluppo di molte specie microbiche
aerobie ed anaerobie APPARATO DIGERENTE Esiste
una microflora residente in ogni tratto di questo
apparato
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• BARRIERE DELLOSPITE
• Lospite oppone tutta una serie di difese fin dal
  primo contatto con il parassita.
• DIFESE ASPECIFICHE
• FATTORI GENERALI
• Igiene personale età razza fattori etnici
  (comportamentali) stato nutrizionale condizioni
  fisio-patologiche.
• BARRIERE FISICHE
• Cute e mucose
• BARRIERE CHIMICHE
• Secrezioni e sostanze antibatteriche
• lacrime saliva urine lisozima acidi grassi
  sistema del complemento interferoni
  bacteriocine prodotte dai batteri commensali
  presenti in molte mucose in grado di inibire lo
  sviluppo di batteri patogeni.
• DIFESE BIOLOGICHE
• Microflora indigena fagocitosi opsonizzazione
  infiammazione cellule natural killer (NK)
  sottopopolazione dei linfociti in grado di
  uccidere direttamente le cellule bersaglio
• DIFESE SPECIFICHE
• Immunità umorale dovuta a linfociti B

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LE ARMI DEI MICRORGANISMI
LE ARMI DELLUOMO

• Rapido tempo di riproduzione
• Scambio genico / Mutazione dellassetto
  antigenico
• Imitazione molecolare (molecular mimicy)
• Infezione latente / Integrazione nel genoma
  dellospite

• Resistenza di specie
• Difese aspecifiche (es. fagocitosi)
• Sistema immunitario
• Cervello

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• STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA
• Il ciclo-tipo di una malattia può essere
  suddiviso in diverse fasi, alcune delle quali
  possono sovrapporsi
• ESPOSIZIONE è l'evento iniziale che dà origine
  allinfezione
• PERIODO DI INCUBAZIONE tempo che intercorre tra
  l'esposizione e la comparsa di sintomi clinici.
  Per le malattie non trasmissibili esso è detto
  periodo di latenza. Questo periodo varia
  ampiamente in rapporto al tipo di agente,
  all'ospite ed a numerosi altri fattori
• PERIODO PRODROMICO periodo di transizione tra lo
  stato di salute e quello di malattia,
  caratterizzato dai primi sintomi (spesso non
  specifici della malattia)
• MALATTIA CLINICA in questo periodo i sintomi
  della malattia raggiungono la loro massima
  evidenza se la malattia è grave, può provocare
  la morte dell'ammalato
• REGRESSIONE periodo in cui i sintomi si fanno
  meno intensi spesso la regressione è dovuta alla
  reazione dell'ospite (es. produzione di
  anticorpi). Tuttavia, è possibile che l'ospite
  non riesca a guarire completamente, e quindi la
  malattia entra in una fase detta di
  cronicizzazione, cioè acquisisce i caratteri
  della malattia cronica
• CONVALESCENZA E GUARIGIONE in questa fase si ha
  il ristabilimento completo delle funzioni
  dell'organismo, che ritorna in stato di salute.
  Notare che alcune malattie provocano lesioni
  permanenti e quindi inibiscono una guarigione
  perfetta
• STATO DI PORTATORE in questa fase, che in molti
  casi NON si verifica, nellindividuo alberga
  l'agente (ed è capace di trasmetterlo ad
  individui recettivi), senza manifestare alcun
  segno di malattia. Il portatore è in stato di
  infezione subclinica o di infezione latente.

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Tutte le persone infette, incluse quelle con solo
colonizzazione, sono potenziali fonti di
infezione per altri.
Un PORTATORE é una persona infetta che non ha
malattia conclamata ma che é, ciononostante, una
potenziale fonte di infezione per altri.
Il termine PORTATORE include persone la cui
infezione rimane inapparente (ASINTOMATICO) per
tutta la sua durata, come soggetti per i quali lo
stato di portatore precede o segue la malattia
conclamata (PORTATORE IN INCUBAZIONE E
CONVALESCENTE). TIPO DI PORTATORE ESEMPI INAPPARE
NTE Virus polio, meningococco, virus
epatici IN INCUBAZIONE Virus della
varicella, morbillo e virus epatici CONVALESCE
NTE C. diphteriae, virus dellepatite B,
salmonelle CRONICO S. typhi, virus
dellepatite B Un soggetto con infezione
inapparente non é necessariamente un portatore
(Es. la maggior parte dei tubercolino-positivi
non dissemina attivamente bacilli tubercolari).
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• In senso lato, si possono riconoscere diversi
  tipi di portatore, in rapporto allevento
  malattia
• PORTATORE ASINTOMATICO o INAPPARENTE soggetto
  che si infetta ed elimina lagente patogeno senza
  sviluppare la malattia
• PORTATORE IN INCUBAZIONE soggetto che si trova
  nel periodo di incubazione di una malattia e che
  può diffondere lagente patogeno anche prima del
  manifestarsi della malattia stessa
• PORTATORE CONVALESCENTE soggetto che ha superato
  la malattia e che si trova nel periodo di
  convalescenza e continua ad eliminare lagente
  patogeno dopo la guarigione clinica per un tempo
  variabile in rapporto al tipo di agente ed
  allospite
• PORTATORE CRONICO soggetto che continua ad
  eliminare lagente patogeno dopo la guarigione
  clinica per periodi molto lunghi o per tutta la
  vita.

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(No Transcript)
30
SERBATOI I serbatoi possono essere definiti come
gli organismi viventi o la materia inanimata (Es.
il suolo) in cui un agente infettivo normalmente
vive e si moltiplica, in cui ha il suo habitat
naturale e da cui può essere trasmesso ad ospiti
recettivi. Perciò i serbatoi di infezione possono
consistere in esseri umani, animali e sorgenti
ambientali. Il serbatoio è componente essenziale
del ciclo per mezzo del quale un agente infettivo
si mantiene e si perpetua. - Nel ciclo più
semplice, il serbatoio è umano e si può
schematizzare come segue UOMO ? UOMO ?
UOMO (Es. Malattie respiratorie batteriche e
virali, infezioni stafilococciche e
streptococciche, ecc.) - Altre malattie sono
acquisite da diverse specie animali (Es. TBC
bovina dalle mucche, brucellosi da mucche e
capre, ecc.). Tali malattie sono conosciute come
ZOONOSI infezioni trasmissibili, in condizioni
naturali, da animali vertebrati alluomo. In tali
patologie luomo non è elemento essenziale
(serbatoio usuale) del ciclo vitale dellagente.
Perciò ANIMALE ? ANIMALE ANIMALE U
OMO - Alcune infezioni, poi, sono caratterizzate
da cicli più complessi come serbatoi multipli,
diversi stadi di sviluppo dellagente. (Es.
Infestazioni da vermi, schistosomiasi, malaria,
ecc.)
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COMPONENTI DEL PROCESSO INFETTIVO AGENTE
INFETTANTE Molti organismi viventi possono
provocare malattie nelluomo, dai virus più
piccoli a complessi organismi multicellulari. Mol
te caratteristiche degli agenti infettanti sono
INTRINSECHE ALLAGENTE STESSO, non dipendendo
dallinterazione con un ospite. Tra di esse vi
sono - MORFOLOGIA - DIMENSIONI - CARATTERISTICHE
CHIMICHE - ANTIGENI - ESIGENZE NUTRITIVE -
CAPACITA DI SOPRAVVIVERE IN VARI VEICOLI -
ESIGENZE DI TEMPERATURA E UMIDITA - SPETTRI DI
OSPITI - CAPACITA DI PRODURRE TOSSINE -
CAPACITA DI ACQUISIRE RESISTENZA AGLI
ANTIBIOTICI - CAPACITA DI ACQUISIRE INFORMAZIONI
GENETICHE (plasmidi).
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• PATOGENICITA
• Capacità propria di un microrganismo parassita di
  causare un danno allospite si misura attraverso
  la VIRULENZA che viene definita grazie ad alcuni
  parametri
• CARICA MICROBICA INFETTANTE numero minimo di
  microrganismi necessario per dare inizio
  allinfezione
• VELOCITÀ DI RIPRODUZIONE
• INVASIVITÀ capacità di moltiplicarsi in vivo
  (alcuni m.o. invadono tutto lorganismo come il
  virus del morbillo e della rosolia, altri
  invadono organi bersaglio come il virus
  dellepatite i m.o. non invasivi possono restare
  localizzati nel sito di impianto come i cocchi
  piogeni)
• TOSSINOGENICITÀ capacità di elaborare tossine
  (alcuni microrganismi non invasivi possono
  provocare danni a distanza dal sito di
  penetrazione producendo esotossine con
  specifiche azioni lesive)
• Sia i microrganismi patogeni invasivi che quelli
  non invasivi possono produrre o liberare per
  disfacimento diverse altre sostanze (metaboliti
  tossici, esoenzimi, endotossine) responsabili di
  lesioni a livello locale e generale.

INFETTIVITA Capacità di un microrganismo
patogeno di penetrare, attecchire e moltiplicarsi
allinterno dellospite.
CONTAGIOSITA Capacità di un microrganismo
patogeno di passare da un soggetto recettivo ad
un altro a seguito della sua eliminazione
allesterno dellospite nel corso del processo
infettivo.
33
La comprensione delle caratteristiche intrinseche
può essere fondamentale per comprendere
lepidemiologia e le modalità di trasmissione di
un agente. Diversi ceppi dellagente correlati ad
esempio ad epidemie o alla diffusione in certe
aree geografiche possono differire in alcune
caratteristiche intrinseche. Molte proprietà
attribuite agli agenti infettivi in realtà
dipendono dall INTERAZIONE TRA LAGENTE E
LOSPITE. Le più importanti sono INFETTIVITA,
PATOGENICITA, VIRULENZA E IMMUNOGENICITA. Condiz
ioni ambientali, dose e via di infezione possono
mutare tali proprietà dellagente infettante. Lo
stesso patogeno ottenuto da fonti diverse può
differire in queste quattro proprietà. LETA, LA
RAZZA, LO STATO NUTRIZIONALE possono notevolmente
condizionare la capacità di infettare, di
provocare una malattia modesta o grave, o di
immunizzare un ospite o una popolazione di
ospiti. LINFETTIVITA è definita come la
capacità di un agente di invadere e moltiplicarsi
in un ospite. Dal punto di vista sperimentale,
linfettività è considerabile come il numero
minimo di agenti necessario a provocare
linfezione nel 50 di un gruppo di ospiti della
stessa specie (ID50). Tale numero varia in
funzione dellagente, via di somministrazione,
sorgente, età e razza dellospite. Es. INFEZIONE
AD ELEVATA INFETTIVITA ? MORBILLO
INFEZIONE A BASSA INFETTIVITA ? LEBBRA
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Linfezione sperimentale non è applicabile per
motivi etici. Per valutare linfettività ci si
avvale di studi sulla velocità con cui un agente
si diffonde in una popolazione, la proporzione di
contatti stretti che divengono infetti (TASSO DI
ATTACCO SECONDARIO) e studi sieroepidemiologici
dopo le epidemie per determinare la proporzione
di persone recentemente infettate. La
PATOGENICITA è definita come la capacità di
produrre una malattia clinicamente manifesta. Se
esistono metodiche di laboratorio sensibili e
specifiche, si può determinare la proporzione di
infezioni che da luogo a malattia. La
patogenicità è influenzata da fattori ambientali
e propri dellospite, dalla dose, via dentrata e
sorgente di infezione. La VIRULENZA è definita
come la proporzione di casi clinici che danno
luogo a manifestazioni cliniche gravi (comprese
le sequele). Uno dei modi per misurare la
virulenza è la letalità. Anche la virulenza è
influenzata dalla dose, via di infezione, età e
razza (Es il bacillo della peste è più virulento
se inalato che se iniettato ad unestremità).
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LIMMUNOGENICITA può essere definita come la
capacità dellinfezione di determinare immunità
specifica. Tale immunità può essere primariamente
umorale o cellulare, o un insieme delle
due. Limmunogenicità è influenzata da fattori
come letà, lo stato nutrizionale, la dose e la
virulenza dellinfezione. Alcuni agenti non
invasivi possono determinare produzione di soli
anticorpi locali. Ogni agente ha inoltre una
diversa capacità intrinseca di dare immunità
durevole (Es. il virus del morbillo da immunità
per tutta la vita, mentre il gonococco non ha
tale capacità, così che si possono avere più
attacchi di gonorrea). MECCANISMI
PATOGENICI Gli effetti patogenetici prodotti
dagli agenti infettivi possono essere il
risultato di una serie di meccanismi 1)
INVASIONE TISSUTALE DIRETTA 2) PRODUZIONE DI UNA
TOSSINA 3) POTENZIAMENTO IMMUNOLOGICO O REAZIONE
ALLERGICA CHE DETERMINA DANNO NELLOSPITE 4)
INFEZIONE PERSISTENTE O LATENTE 5) POTENZIAMENTO
DELLA SUSCETTIBILITA DELLOSPITE A FARMACI
ALTRIMENTI DI MINIMA TOSSICITA 6)
IMMUNOSOPPRESSIONE
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MECCANISMI DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI La
trasmissione di uninfezione implica luscita
dellagente da una sorgente o serbatoio, il suo
trasporto ad un ospite suscettibile e lentrata
in quellospite. La trasmissione può essere
diretta o indiretta. 1) TRASMISSIONE DIRETTA
immediato trasferimento di un agente infettivo da
un ospite infetto o serbatoio ad una appropriata
porta di entrata (es. trasmissione sessuale,
attraverso goccioline (droplets), per contatto
con il suolo).
2) TRASMISSIONE INDIRETTA
Trasmissione indiretta
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TRASMISSIONE INDIRETTA 1) Attraverso veicoli
contatto con oggetti inanimati contaminati
(lenzuola, giocattoli, ferri chirurgici) o con
cibo, acqua e fluidi iniettabili. 2) Attraverso
vettori lagente infettivo è veicolato
allospite da un artropode
Vettore PASSIVO
Vettore ATTIVO
Trasporto meccanico dellagente Lagente si
moltiplica nellartropode senza sua
moltiplicazione prima di
essere trasmesso
( INCUBAZIONE
ESTRINSECA) 3) Attraverso laria
38
INAPPARENTI
MITI
MODERATE
GRAVI
MORTALI
39
(No Transcript)
40
X
Gruppo A il caso di Mr. Jones ha provocato altri
8 casi di malattia Gruppo B il caso di Mr. Jones
ha provocato solo altri 4 casi di
malattia Limmunità di gregge é un importante
fattore nella dinamica delle malattie diffusive a
carattere epidemico e per spiegare la periodicità
di malattie quali varicella e morbillo. Durante
unepidemia un certo numero di suscettibili si
ammala, con conseguente moltiplicazione delle
sorgenti di infezione. Quando i malati sviluppano
immunità, la proporzione di non suscettibili
nella popolazione aumenta, e la probabilità di
contatto tra infetti e suscettibili diminuisce
(esaurimento dellepidemia).
41
Con la nascita di nuovi bambini o limmigrazione
di non immuni allinfezione, il numero di
suscettibili gradualmente aumenta abbastanza da
sostenere una nuova ondata epidemica. Il picco
nel numero dei suscettibili precede sempre il
picco del numero dei casi. Unaltra importante
conseguenza dellimmunità di gregge é che, in
generale, non é necessario raggiungere il 100 di
immunità in una nuova popolazione per
interrompere unepidemia o controllare una
malattia. La densità della popolazione é
fondamentale nel determinare la percentuale di
soggetti immuni necessaria ad impedire la
circolazione dellagente infettivo. Epidemie
possono essere la conseguenza dellintroduzione
di un agente infettivo in una popolazione
vergine, o dellintroduzione di grandi numeri
di suscettibili in comunità chiuse (Es. episodi
epidemici di meningite e infezioni da adenovirus
in comunità militari).
42
TASSI DI ATTACCO SECONDARI (Secondary attack
rates) Per le malattie che si diffondono
attraverso il contagio, sono importanti i
concetti di famiglia, casa o altre comunità
chiuse (Es. caserme) come unità epidemiologiche
entro cui linfezione tende a disseminarsi. Il
caso che porta una famiglia o un altro gruppo
allattenzione del medico di Sanità Pubblica é
chiamato CASO INDICE. La diffusione della
malattia entro un gruppo é misurata attraverso il
TASSO DATTACCO SECONDARIO, definito come il
numero di casi di malattia che si sviluppano
durante un determinato periodo di tempo tra i
membri a rischio di un gruppo chiuso.
43
TIPI DI EPIDEMIE DA SORGENTE COMUNE O
PROPAGATE Due principali tipi di epidemie possono
essere distinti 1) da sorgente comune 2)
propagate o progressive In generale, i due tipi
possono essere distinti facendo il grafico della
distribuzione dei casi in funzione del tempo di
comparsa (CAUSA EPIDEMICA).
LE EPIDEMIE DA SORGENTE COMUNE Sono causate
dalla esposizione di un gruppo di persone ad un
fattore patogeno comune. Quando lesposizione é
breve ed essenzialmente simultanea (EPIDEMIA A
PUNTO O A SORGENTE PUNTIFORME) i casi risultanti
si sviluppano tutti nellarco di un periodo di
incubazione. La curva epidemica segue una
distribuzione log-normale, cioè, se la
proporzione cumulativa di casi é disegnata in
base al logaritmo del tempo di comparsa, si
ottiene una linea retta. Il TEMPO MEDIANO DI
INCUBAZIONE può essere determinato facilmente
considerando il momento nel quale si sono
verificati nel grafico il 50 dei casi. Tale
tempo può aiutare ad identificare lagente
eziologico, dal momento che ciascuno ha un
caratteristico periodo di incubazione. Se la
sorgente dellepidemia (cibo, acqua, aria) rimane
contaminata, la situazione é più complessa ci
sarà un picco di casi meno distinto e lepidemia
avrà più lunga durata. Epidemie a sorgente
puntiforme possono anche derivare da esposizione
comune ad agenti non infettivi, come sostanze
chimiche ed aria inquinata (Es. grande nebbia di
Londra, Dicembre 1952).
44
EPIDEMIE PROPAGATE O PROGRESSIVE Le epidemie
propagate o progressive risultano dalla
trasmissione, diretta o indiretta, di un agente
infettivo da un ospite suscettibile ad un
altro. Ciò può avvenire attraverso contatto
diretto da persona a persona o può coinvolgere
cicli più complessi in cui lagente deve passare
attraverso un vettore per essere trasmesso da un
soggetto allaltro (Es. febbre gialla e
malaria). Le epidemie propagate si estendono per
la durata di alcuni periodi di incubazione. Land
amento in crescita del numero dei casi alla
comparsa di unepidemia propagata riflette
laumento progressivo della probabilità di venire
a contatto con uno o più soggetti infetti che,
per un certo tempo, sovrasta il declino del
numero di suscettibili. Successivamente, il
numero dei suscettibili cade al di sotto di un
livello critico e il numero di casi diminuisce.
45
I due tipi di epidemie, a sorgente comune e
propagate, mostrano diverse curve temporali.
Continuo sviluppo di nuovi casi oltre il periodo
di incubazione (talvolta generazioni di casi)
Rapida salita e caduta nel volgere di un periodo
di incubazione
Dalla sola curva epidemica é tuttavia difficile
identificare la natura di unepidemia. La tipica
curva da sorgente puntiforme può essere
influenzata dallo sviluppo di casi secondari,
dalla continua contaminazione della sorgente, o
da un periodo di incubazione lungo e
variabile. Al contrario, la propagazione di una
malattia come linfluenza, che ha un breve
periodo di incubazione ed é altamente infettiva,
può creare un rapido innalzamento e una rapida
caduta della curva epidemica, simile a quella di
una epidemia a sorgente puntiforme. Comunque, la
distribuzione geografica può aiutare a
differenziare i due tipi di epidemie le epidemie
propagate tendono a mostrare una diffusione
geografica con le successive generazioni di casi.
46
La catena di eventi in unepidemia a sorgente
comune é semplice a seguito dellesposizione a
una sorgente comune, una proporzione degli
esposti sviluppa malattia. I tempi di comparsa
dei casi variano nellambito del range di
incubazione della patologia. Le forze che
determinano lestensione e il corso di una
epidemia propagata sono più complesse. Il tasso
di trasmissione dellinfezione da una persona
allaltra dipende da una serie di fattori,
specialmente la proporzione di suscettibili ed
immuni nella popolazione. I vari tentativi di
creare modelli matematici per spiegare il corso
delle epidemie propagate rappresentano lo sforzo
per comprendere in termini sistematici fenomeni
biologici complessi come la diffusione delle
infezioni.
47
MISURE DI PREVENZIONE SPECIFICHE DI MASSA E
LIVELLO DI CONTROLLO DELLE MALATTIE NELLA
COMUNITA Il livello di controllo comunitario
che può essere raggiunto per una qualsiasi
malattia dipende principalmente da 1.
lefficacia intrinseca della misura preventiva
adottata 2. il livello della sua applicazione
allinterno della comunità o del gruppo posto
come obiettivo 3. la fase della storia naturale
di predisposizione alla malattia in cui viene
applicato il provvedimento. Lesempio più
classico di provvedimento di prevenzione
specifico è dato dallimmunizzazione. Alcuni
agenti immunizzanti sono intrinsecamente e
biologicamente superiori ad altri nel grado e
nella durata della protezione che conferiscono ad
una popolazione. Associando limmunità acquisita
in modo naturale a quella ottenuta
artificialmente con le vaccinazioni, il livello
di protezione della comunità potrebbe superare la
somma di tutti gli individui che posseggono
qualche protezione specifica contro la malattia.
48
In altre parole, per determinate infezioni,
quando la percentuale degli immuni di una
popolazione supera un determinato livello, il
microrganismo potrebbe non essere in grado di
circolare e di sopravvivere autonomamente e
cesserebbe perciò di essere in quella regione un
problema di sanità pubblica. Tale fenomeno é
conosciuto come IMMUNITA DI MASSA O DI GREGGE
(HERD IMMUNITY). Importante é anche lo studio
delletà alla quale un intervento di
immunizzazione di massa ha la più elevata
probabilità di successo.
Nel caso delle malattie infettive, lobiettivo
dellIgiene Pubblica é di eradicare possibilmente
il microrganismo prima a livello locale e
successivamente a livello globale. Con
leradicazione si cerca di eliminare la causa
della malattia, affinché essa non si
ripresenti. La speranza di realizzare questo
obiettivo é possibile per le malattie in cui
lospite umano é la sola riserva del
microrganismo. Leradicazione incompleta viene a
volte detta eliminazione di una malattia, una
condizione nella quale la comparsa di nuovi casi
é resa rara da misure di prevenzione e di
controllo a volte favorite da mutamenti ecologici.
49
LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA La SORVEGLIANZA
DELLE MALATTIE INFETTIVE é definita come la
regolare raccolta, riassunto e analisi dei dati
sui nuovi casi diagnosticati di malattie
infettive allo scopo di identificare i gruppi ad
elevato rischio nella popolazione, comprendere le
modalità di trasmissione della malattia e ridurre
o eliminare tale trasmissione. Ogni caso dovrebbe
essere riportato prontamente. Le informazioni sul
malato dovrebbero includere la diagnosi, la data
di comparsa dei sintomi e dati demografici quali
nome, età, sesso, indirizzo, numero di telefono,
fonte della denuncia (medico di famiglia, medico
scolastico, ospedale, ecc.). Lanalisi regolare
dei dati di malattia può consentire di
riconoscere tendenze stagionali e, a lungo
termine, aree geografiche di maggiore o minore
diffusione, gruppi a rischio caratterizzati
dalletà, sesso, razza, background religioso o
socioeconomico, malattie occupazionali. Esistono
due categorie di sorveglianza passiva e
attiva. La SORVEGLIANZA PASSIVA si riflette a
dati ottenuti senza sollecitazione, intervento o
contatto da parte dellistituzione sanitaria che
opera la sorveglianza. Per legge devono essere
denunciate una lista di malattie infettive. Per
la maggior parte delle malattie la diagnosi
laboratoristica é incoraggiata ma non
espressamente richiesta.
50
I dati di sorveglianza passiva forniscono le
informazioni di base necessarie allo studio delle
malattie infettive in una data area, e permettono
di riconoscere i problemi che necessitano di
ulteriori indagini. La SORVEGLIANZA ATTIVA é la
raccolta di dati (solitamente su una specifica
malattia) per un tempo relativamente limitato,
ottenuta mediante regolari indagini da parte del
personale dellistituzione sanitaria. Personale
medico si reca regolarmente (Es. 2 volte alla
settimana, settimanalmente, mensilmente) a
raccogliere informazioni sulla presenza o assenza
di nuovi casi di una particolare malattia e a
registrare dati demografici, date di comparsa ed
altre informazioni rilevanti per quella malattia,
come leffettuazione di viaggi, le abitudini
personali, il consumo di cibi, ecc. Anche le
informazioni negative (assenza di malattie o di
determinati fattori) vengono riportate. Questa
modalità di raccolta dei dati può essere
utilizzata quando si scopre una nuova patologia,
o si vuole indagare su una nuova modalità di
trasmissione quando si identificano stagioni o
anni ad alto rischio quando una malattia compare
in una nuova area geografica o in un nuovo
sottogruppo di popolazione quando una malattia
precedentemente eradicata, o particolarmente
grave, o con una incidenza pregressa molto bassa
improvvisamente ricompare ad un elevato livello
di incidenza.