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Hôpital Raymond Poincaré Garches (92) Berck
sur Mer ( 59) - France -Service de Pédiatrie
Infantile et de Rééducation Neuro-RespiratoireEs
sai détude comparative de deux aides techniques
au désencombrementJ.Bataille-G.Madelain
Médecin, Kinésithérapeute Service du
Professeur Estournet.

• Rappel sur la respiration paralytique de lenfant
  atteint dune maladie neuromusculaire
• Latteinte respiratoire est une constante dans
  ces pathologies. Elle est dautant plus
  péjorative quelle aura eu un début précoce, et
  donc aura une répercussion sur lappareil
  respiratoire en développement, in utero, ou en
  croissance. Cette atteinte est toujours à
  lorigine restrictive par une paralysie ou des
  parésies des muscles inspiratoires intercostaux
  et diaphragme et/ou expiratoire les abdominaux
  (mise en difficulté fonctionnelle du diaphragme).
  Latteinte associée des muscles spinaux va
  effondrer la cage thoracique et le rachis, qui va
  senraidir et donc diminuer lampliation
  thoracique, puis pulmonaire (poumon écrasé par la
  déviation rachidienne. Diminution du diamètre
  antéro postérieur et fermeture de langle
  postérieur des cotes, coté gibbosité.).
• Problématique
• Dans le service de réanimation pédiatrique, qui
  accueille un grand nombre denfants atteints de
  pathologies neuromusculaires, la kinésithérapie
  respiratoire de désencombrement est totalement
  passive.
• Lencombrement lui-même, ajouté aux manœuvres
  daugmentation du flux expiratoire majore la
  fatigue de ces enfants. Or, il est reconnu que la
  fatigue fait partie intégrante du cycle dauto
  aggravation de la décompensation respiratoire.
• Dans ce contexte, le kinésithérapeute utilise des
  aides techniques au désencombrement manuel 
• 
  
  -L I.P.P.B. - relaxateur de
  pression ( Bird type Bird Mark 7 ou Alpha
  200)
• 
  
  -LI.P.V. du
  Percussionaire ( IPV2C).
• Nous nous proposons détudier ces appareils,
  danalyser leurs indications, leur mode de
  fonctionnement, les avantages et les limites.
  Nous tenterons de comparer, si cela est possible,
  leur efficacité dans le désencombrement chez
  lenfant.

Présentation du relaxateur de pression Bird Mark 7 LI.P.P.B. (Intermittent Positive Pressure Breathing) est une ventilation mécanique qui consiste en une insuflation dun volume dair dans les poumons jusquà lobtension dune pression maximale pré réglée. Cet appareil augmente la pression inspiratoire dans les voies aériennes et favorise lexpansion thoraco-pulmonaire. Et ce, de façon passive en augmentant davantage la pression alvéolaire que la pression pleurale. Lexpiration est toujours passive et ramène lensemble thorax poumons en position de repos. Réglage du trigger Réglage de la pression maximale Voulue. Présentation du Percussionaire IPV2C Cest un générateur de pression qui délivre un flux variable de pression positive (de 0 à 50 cm dH2O), à haute fréquence (entre 80 et 650 cycles par minute) Ce flux se superpose à la ventilation spontanée du patient ou mécanique dans le cas où le patient est ventilé. Elle engendre une vibration intra pulmonaire susceptible dassurer un drainage respiratoire assisté. Durant linspiration du patient, le gaz pulsé à hautes fréquences dilate les bronches, les fait vibrer et propage ces vibrations au delà des bouchons muqueux jusquaux bronchioles. Les sécrétions étant remontées ensuite dans les bronches plus grosses par lutilisation de fréquences plus basses. Pendant les Percussions intrapulmonaire, une pression continue est maintenue favorisant louverture des voies aériennes. CPAP Temps inspiratoire Fréquence des Percussions Interrupteur Phasitron - Convertisseur de Percussions Pression de travail Nébuliseur Le réglage se fait toujours sur la clinique et contrôlé au stéthoscope. Les contre-indications - Le pneumothorax non drainé. Nébuliseur
La pression réellement atteinte.

Temps
expiratoire imposé toujours à 0.




Réglage du débit
inspiratoire (en rapport avec

la pression demandée et
le ressenti du

patient.
Le réglage se fait toujours de visu et
contrôlé au stéthoscope. Les contre-indications
- Les troubles de la déglutition
- Le Pneumothorax non drainé
- La Crise dasthme.

Les
interfaces Toutes interfaces peuvent être
adaptées les masque bucco-nasal, le raccord
trachéal, lembout buccal, LETUDE LA
METHODOLOGIE La population étudiée Enfants
atteints de maladie de Duchenne de Boulogne,
dAmytrophie Spinale Infantile, et de Myopathies
Congénitales. Patients chroniques hospitalisés au
long court, patients en post arthrodèse
vertébrale et patients hospitalisés pour
encombrement. Tous les patients ont une
prescription médicale de kinésithérapie
respiratoire. Critère dexclusion les
SDRA. Léquipement Relaxateur de pression
Bird Mark 7, Percussionaire IPV2C, un
oxymètre de pouls et un scope. Déroulement dune
séance La comparaison se fera sur 2 jours sur
la première séance de désemcombrement du matin.
Aux deux aides techniques seront adjointes des
techniques manuelles de type AFE (augmentation du
flux expiratoire) et/ou drainage postural. Au
cours et à la fin de la séance, on procède à une
aspiration naso-pharyngée. Le contenu de ces
aspirations est recueilli dans un tube et
quantifié en ml. On notera au début et à la fin
de la séance (T0 et T1) la saturation en O2,
la fréquence cardiaque et respiratoire, enfin les
éventuels signes de détresse respiratoire et le
temps de récupération des paramètres initiaux
.. Les critères darrêt de la séance seront
lamélioration de lencombrement audible (à lAFE
et au stéthoscope), mais aussi la fatigue et le
ressenti de lenfant. La séance durera en moyenne
10 à 15 minutes. LES RESULTATS







CONCLUSION Cette étude
nest quà son début, les résultats sont donc à
nuancer. Il faut la continuer sur une plus grande
échelle pour en tirer une véritable conclusion.
Toutefois, cela nous a permis de mettre en
évidence certains avantages, certaines limites 
de ces deux aides techniques. Les résultats nous
indiquent une fréquence respiratoire diminué en
fin de séance, lors de lutilisation du
Percussionaire, ce qui laisse à penser que
lenfant ventile mieux et peut donc améliorer ses
échanges. Le volume de secrétions recueillis
laisse entrevoir une amélioration avec le
Percussionaire. Ce qui irait dans le sens de la
littérature ou quelques études ont démontré une
baisse significative des hospitalisations avec
lutilisation régulière et précoce du
Percussionaire. Il nous apparaît clair que le
Percussionaire est une aide technique très
précieuse pour désencombrer ces enfants atteints
de maladies neuro- musculaires. Mais cette étude
sera toujours comparative , car il nous paraît
inconcevable de soustraire certains enfants aux
séances dIPPB en pleine période de croissance
pulmonaire. Dautre part, nous restons convaincus
que cest ladjonction kinésithérapeute ,aides
techniques qui améliorera lencombrement de
lenfant .Celui-ci est apte à juger laide
technique qui sera la plus bénéfique pour
lenfant, à condition quil connaisse ces
pathologies et quil soit former à lutilisation
de ces appareils. Il a aussi un rôle essentiel
déducation au niveau des familles pour que la
gestion de ces épisodes dencombrement soit
détectés à temps et que lhospitalisation soit
évitée.
Fréquence respiratoire
Fréquence Cardiaque
Sécrétions recueillies
Saturation en O2
PATIENT 1 2 3 4
BIRD MARK 7 8 ml 1,5 ml 0 ml 9 ml
PERCUSSIONAIRE 2,5 ml 8 ml 3 ml 12 ml
PATIENT 1 2 3 4
BIRD MARK 7 T0 95 97 97 87
BIRD MARK 7 T1 98 98 98 91
PERCUSSIONAIRE T0 91 100 95 88
PERCUSSIONAIRE T1 93 100 98 94
PATIENT 1 2 3 4
BIRD MARK 7 T0 24 22 25 44
BIRD MARK 7 T1 29 33 19 41
PERCUSSIONAIRE T0 44 23 23 47
PERCUSSIONAIRE T1 32 20 32 35
PATIENT 1 2 3 4
BIRD MARK 7 T0 127 143 126 129
BIRD MARK 7 T1 131 142 108 136
PERCUSSIONAIRE T0 142 149 111 135
PERCUSSIONAIRE T1 137 148 110 112
Avantages et limites de lI.P.P.B.   LIPPB, dans sa fonction de désencombrement, nous permet daugmenter notre volume résiduel inspiratoire, ce qui induit une AFE beaucoup plus efficace, car elle joue sur des plus grands volumes. Il nous permet de contrôler la fatigue de lenfant car linsufflation est passive. En réglage automatique, ce qui annule le temps de repos expiratoire, les enfants sans aucune autonomie respiratoire ne supporte pas plus de 2 minutes de séance. Dautre part, nous ne sommes pas autorisé par directive du CLIN à utiliser lIPPB avec humidificateur, ce qui est une gêne à la remonter des sécrétions. Il faut donc rajouter à lenfant des apports hydriques. Enfin selon les principes physiques, lair va dans les zones de moindre pressions, on peut se demander lefficacité de lIPPB dans le cas dune atélectasie ou le bouchon va augmenter la pression et bloquer le passage de lair.     Avantages et limites de lI.P.V2C   Le Percussionaire sutilise toujours avec une nébulisation ce qui facilite lhumidification des secrétions. Lutilisation de la CPAP favorise, une ouverture permanente des alvéoles et les échanges alvéolo-capillaires.Ainsi, lI.P.V. peut être utiliser pour des enfants nayant aucune autonomie respiratoire. Suivant la fréquence utilisée, les Percussions vont permettre de fragmenter des secrétions de plus en plus distales. En revanche, lI.P.V.2C est plus impressionnant pour un enfant car plus bruyant. Il a souvent du mal à respirer spontanément sur les Percussions en première intention. Il nécessite donc un temps dapprentissage.