Habitualne pogre

1
Habitualne pogreške implantacije /RM,RIF/

• S. Škrablin

2
Uspjeh implantacije

• Sinhronizirani dijalog majke i ploda
• - razvoj kompetentne blastociste
• - uspostava receptivnog endometrija

3
Window of implantation
Th1 fenomen

• 19-23 dan ciklusa (6. dan nakon ovulacije!!!)
• Pretvorba stanica strome u stanice decidue
  sekretorna granula, vršni izbojci-pinopodi i
  nestanak mikrovila na epitelnim stanicama
• Citokini, kemokini, ligandi.
• dNK, makrofazi, uDCs

APC antigen presenting cells
Regulacija invazije trfoblasta
Angiogenetski f. i decidualizacija
4
Implantacija /Cartwright et al. 2010/

• Razgovor majke i djeteta
• Endometrijski prokinectin /PROK1/ sredinom
  sekrecijske faze- nadzire stvaranje LIF, COX-2
  and heparin binding-EGF genes..
• Signali blastociste nadzor decidualizacije -
  Wnt/beta-catenin pathway
• Beta HCG stimulacija stvaranja LIF-a
• MUC 1-sprecava adheziju

preimplantation f. /Duzyj. Et al., 2010/
prianjanje invazija angiogeneza transf. spiralnih
art.
Blastocista uklanja mucin 1/MUC1/ uDC i
decidualni makrofazi- razaranje MUC1
Prianjanje embrija na tocno odredjeno mjesto
5
LIF i p53 u implantaciji (Stewart LC, Nature
2007 450619, Hu W et al. Nature 2007 450721)
Vezanje LIF receptor receptivan endometrij
6
Klinicko znacenje LIF i IL 11

• Uterine flushings PERIMPLANTACIJSKI
• - vrijednosti LIF-a uspješno predvidjaju
  implantaciju i uspjeh IVF postupaka /Makkar et
  al., 2006/
• - snižen u neplodnih žena /Delage et al.,
  1995/
• - LH dan 2 može predvidjeti uspjeh
  zanošenja u iducem ciklusu /Mikolajzyk et al.
  2007/
• Buducnost procjena funkcionalnosti
  endometrija u vrijeme ovulacije i prije
  aspiracije
• IL 11mRNA u trofoblastu smanjena uz anembijsku
  trudnocu
• IL11 mRNA u plazmi smanjena kod pobacaja
  /Koumantaki et al., 2001/

Mogucnosti lijecenja??? /Brinsden et al 2009/
??? LIF i IL 11 cilj u kontracepciji !!!
7
Uloga HOX gena u procesu implantacije

• HOX geni reguliraju razvoj endometrija
• - posreduju funkciji
  steroida
• - ekspresija jako povecana u
  sekrecijskoj fazi
• - uz uspješnu implantaciju
  nastavlja se ekspresija u decidui
• - reguliraju morfološke
  biljege implantacijskog prozora pinopode, beta 3
  integrin, IGFBP1
• - neophodni za uspješnu
  implantaciju žene sa smanjenom ekspresijom HOX
  gena u sekrecijskoj fazi ciklusa smanjene su
  plodnosti /Taylor i sur.1999, Rackow i Taylor
  2010/

8
Neobjašnjiva neplodnost u žena bez patologije
genitalnih organa /Brosens et al., 2009/

• Poremecena ekpresija gena receptivnosti
  endometrija
• Serumska i glukokortikoidima regulirana protein
  kinaza- 1
• serin/treonin kinaza koja regulira promet vode u
  endometriju
• Apo A-I prottupalna tvar koju u zdravom
  endometriju blokira beta HCG
• Endometrijska proteomska analiza identifikacija
  proteina proliferatine i sekrecijske faze,
  receptivne, pre i postreceptivne faze endometrija

Biljeg antiimplantacije
9
MANIPULACIJOM EKSPRESIJEHOXA10/hoxa10
poboljšana implantacija u EAI /studije in vitro
/ /Bagot et al., 2000/
10
Uzroci smetnji implantacije/Cakmak H, Taylor HS.
2011/

• Leiomyoma
• Deformacija endometrija
• Zatvaranje jajovoda i cerviksa
• Smanjenje ekspresije HOXA10 and BTEB1
• PCOS
• Smanjeni avß3 integrin, HOXA-10 and IGFBP-1 u
  sekrecijskoj fazi
• Overexpression receptora za androgene
• Izostanak downregulation estrogen receptor-a u
  vrijeme implantacijskog prozora
• Overexpression koaktivatora steroidnih
  receptora - AIB1 and TIF2

• Endometrijski polip
• Remeti transport gameta i implantaciju
  (mehanicki)
• Sniženje IGFBP-1 i osteopontina u sekrecijskoj
  fazi
• Niske vrijednosti progesteronskih receptora u
  sekrecijskoj fazi

11
Uzroci smetnji implantacije/Cakmak H, Taylor HS.
2011/

• Endometrioza
• - smanjenje avß3 integrina i LIF u vrijeme
  implantacijskog prozora
• - Manjak IL-11 i IL-11Ra u sekrecijskoj fazi
• - Izostanak skoka HOXA10 i HOXA11 u
  sekrecijskoj fazi
• - Povišen EMX2
• - Rezistencija prema progesteronu
• - Promjena omjera PR-A / PR-B
• - Smanjena HOXA10 ekspresija zbog
  hipermetilacije regije promotora

• Hydrosalpinx
• Ispiranje embrija koji se veže uz endometrij
  tekucinom iz saktosalpinksa
• Smanjenje avß3 integrin i LIF-a
• Smanjenje ekspresije HOXA10
• Septum, arcuatus
• Sy Asherman
• Tanki endometrij
• Stimulirani ciklusi
• Debljina
• Trombofilija

12
ENDOMETRIOZA
13
Hox10/HOX10 geni indukcija stvaranja stanica
endometrija i na mjestima gdje ih ne treba biti
tijekom embrionalnog života /Zanatta et. Al.,
2010/
Hoxa 9-jajovodi Hoxa 11-vrat maternice Hoxa
13-rodnica
Mulleriosis 11 ženskih fetusa !!!!!!
HOX10-embriogeneza epitela, strome i miometrija
Ekspresija regulirana ciklickim promjenama E i
P Reguliraju receptivnost endometrija i
nidation window

• Embrionalni ostatci nastavak rasta nakon
  puberteta
• De novo stvaranje eutopicnog i distopicnog
  endometrija pod utjecajem HOXA 10 ekspresije
  što ga, kako i kada inducira ????

14
Uzroci EAI /Zanatta et. Al., 2010/
50 žena s e. nema alfa 5 beta 3 integrin - ne
zanose ni uz vrlo blagu e. /M. Donaghay, B.A.
Lessey 2007/
Manje folikula, abnormalno sazrijevanje, Smanjena
sposobnost oocite biti oplodjena

• Alfa i beta integrin u endometriju
• nema IL -11 i IL 11R i LIF-a
• Nakon lijecenja analozima ili ablacije žarišta
• porast HOX ekspresije i
• integrina
• /Lessey i Young 1997, Daftary et al., 2007/

• - Loša oocita
• - Smetnje implantacije

Medjustanicna komunikacija iz distopicnog prema
eutopicnom endometriju ? Može li radikalna
kirurgija endometrioze izvan maternice osigurati
normalnu funkciju eutopicnog endometrija
15
Molekularne razlike zdravog endometrija i
endometrija endometrioze

• Ektopicni endometrij
• 17beta-hydroxsteroid d., aromataze,
  promijenjene vrijednosti P rec., ERbeta 140x
  povišeni rezistencija
  prema P
• apoA-I u plazmi i endometriju i ne inhibira
  ga beta HCG /Brosens et al., 2009/

hallmark of e.
Medical od radical surgical silencing of
extrauterine genes could PREVENT e. Radical
surgery of e.foci DOUBLED success in ART cycles
/Bianchi et al., 2009/
16
HIDROSALPINKSKRONICNI ENDOMETRITIS
17
PID i hydrosalpinx /chukwuemeka et al, 2002/

• Chl. inf. , PID
• Istodobni endometritis kronicni
• HSP- imunološke i upalne rekacije
  ožiljci
• - anti Chl HSP IgA biljeg neuspjeha
  transfera u IVF
• - HSP 10 tubarna neplodnost
• - HSP 60- rani spontani pobacaj

• Hydrosalpinx
• ?Mehanicki flushing effect, malfunkcija
  pinopoda endometrijskog epitela.
• ?Embriotoksicki dokazano na miševima, nije
  istraživano na ljudima
• ?Endometrijski out of phase, smanjeni
  integrini , LIF, HOX

Povoljan ucinak salpingektomije na IVF ishod /
Strandel et al., 2001, Cochrane dtb2002 /
18
MIOM
19
Utjecaj mioma na implantacijui ranu trudnocu -
IVF/ICSI ciklusi meta analiza /Bajekal , Li
2000/

• Submukozni
• smanjena plodnost
• u usporedbi
• s drugim infertilnim ženama
• /RR zanošenja 0,30/
• /Somigliana et al. 2011/

Potvrda u 3 META ANALIZE Pritts i sur,
2009 Sunkara i sur 2010 Metwally i sur.2011.
P lt0,05 prema zdravima
20
Utjecaj submukoznih mioma nazanošenje i ishod
trudnoce /Rackow and Taylor, 2010/

• Biljezi receptivnosti endometrija HOXA10,
  HOXA11, LIF, BTEB1
• Glavni biljeg receptivnosti mRNA HOXA 10 i HOXA
  11 u žena s submukoznim miomom u
  usporedbi s intramuralnim miomom ili bez mioma
• Deficit globalan-ispod mioma, ali i u drugim
  dijelovima endometrija
• Infertilitet posljedica poremetnji molekularnog
  mehanizma, a ne mehanickih uzoraka
• Ne ovisi o velicini mioma!!!!!

Glycodelin i IL-10 poticatelji implantacije u
žena sa submukoznim miomom /Ben-Nagi J et al.,
2010/
21
Infiltracija makrofaga i stvaranje PG i kemokina
u miomu i endometriju/Miura S et al., 2006/

• SM,IM i zdravi miometrij i
  endometrij
• - Monocyte chemotactic protein (MCP-1),
  infiltracija makrofizima i PGF2alfa u SM i IM
  znacajno viši ni u SSM, u zdravom miometriju i u
  zdravom endometriju
• Stupanj infiltracije makrofaga neovisan o
  velicini mioma
• Upalna reakcija remeti reprodukcijski
  ishod

22
Trudnoce u miomatoznoj materniciKlinika
2008-2012, N135dob 35,4 god.
Skrablin et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2005118(1)115-6.
Ap.1.9,1 Ap.2.9,4 pH 7,26

• 17 ranija miomektomija17,6
• 35 prethodno rodile 25, 9
• 84 prva trudnoca 62, 2
• 22 prethodno pobacaji 16, 2
• IVF 9 (6,6)

Vaginalni porod 39 (28, 8) Komplikacije 6 (4,
4) Ruptura uteri completa 1 Hysterectomia abd.
5
N plodova gt22 tj 134 (1 trojci i 1
blizanci) Perinatalno umrli 1/134 7,4o 23
tjedna, Apgar 1/0
23
Trudnoce nakon miomektomije Klinika 2008-2012,
N50dob 35,9 god.
Skrablin et al.. Successful pregnancy after
spontaneous rupture of scarred uterus following
fundal myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2005121(2)251-2
N 52 plodova (3 puta blizanci) Perinatalno
umrli 3/52 57,6o (26 gemin 31 ruptura 32 IUGR)

• 15 prethodno rodile 30,0
• 27 prva trudnoca 54,0
• 9 prethodno pobacaji 18,0
• 3 IVF 6

Op. tehnika 18 lap 36,0 26 LPSC 52,0 2
Hys 4 1 uz sc 2 1 konverzija 2 2 ? 4
Ap.1.8,7 Ap.29,1 pH 7,16
Vaginalni porod 4 Komplikacije 1 (2,
0) Ruptura uteri completa 1 (31 tj., mors fetus
in grav)
24
Ucinak miomektomije
Submukozni

• PCT - Operirane neoperirane (spontane trudnoce)
• - 15 apsolutni porast fertilnosti, nije pokazan
  ishod trudnoce /Casini ML et al., 2006/
• - 10 studija nedovoljno dokaza da bi se mogao
  procijeniti rizik komplikacija nakon miomektomije
• /Viswanathan et al., 2007/

25
Ucinak miomektomijerandomizirana matched
controlstudija/Shokeir T, et al. 2010/
Submukozni
Hys miomektomija N 101
Hys biopsija N103
63,4
28,2
zanijele
Uspjeh u op. žena s miomom tipa O i I, ali NE i u
onih s op. miomom tipa II
26
Utjecaj miomektomije na na fertilnost /Pritts EA,
Parker WH, Olive DL, 2009/
Intramuralni

• IM in situ N RR
  p
• (studija)
• CPR 2 3,76
  n.s.
• LBR 1 1,67
  n.s.
• SA 1 0,76
  n.s.

..as yet no data to support myomectomy in the
treatment of IM myomas to improve fertility
outcome
27
Tulandi, Barbieri, Falk, Uptodate 2011

• Asymptomatic leiomyomas
• - Suggestion not to postpone pregnancy,
  since leiomyomas, combined with advanced maternal
  age, may impair fertility and adversely impact
  pregnancy (Grade 2C)
• - Suggestion not to perform prophylactic
  myomectomy to prevent pregnancy
  complications (Grade 2C)
• Infertile or a history of recurrent pregnancy
  loss
• - Submucosal or an intracavitary component
  - myomectomy (Grade 2C).
• - Subserosal - against myomectomy (Grade
  2C).
• - Intramural fibroids that do not distort
  the uterine cavity, other sources of infertility
  should be addressed. The decision to perform a
  myomectomy should be made based on patient
  preference and clinical factors (eg, obstructing
  of a fallopian tube or the cervical canal or
  failure of other infertility treatments).
• IVF
• Submucosal fibroid or an intramural fibroid that
  deforms the uterine cavity should be removed
  (Grade 2C).

28
ENDOMETRIJSKI POLIP
29
Implantacija uz polip endometrija

• Niski IGFBP1 i osteopontin u ispirku
  endometrija sekrecijske faze
• Smanjeni HOX 10 i HOX11 mRNA /Rackow, Jorgensen,
  Taylor 2011/
• Smanjena ekspresija P rec. rezistencija prema P
• Porast vrijednosti IGFBP1 i osteopontina nakon
  polipektomije /Ben-Nagy i sur. 2009/

30
Ucinak polipektomije kod subfertilnih žena
S - IVF/ICSI/IUI Nakon polipektomije
C -IVF/ICSI/IUI bez polipektomije
The only randomized
Perez-Medina et al.2005 IUI
Lass et al.1999
Isikoglu et al.2006
31
Pregradjena maternica /Revel, 2012/

• Poremetnja krvotoka u septumu
• UTERUS ARCUATUS - uleknuce manje od 1 cm, -
  vjerojatno bez nepovoljnog ucinka
• Hys - jednostavno
• Dvojbeno treba li uklanjati pregradu prije
  planiranja trudnoce
• Peer opinion poll profilakticku operaciju
  podupire manje od 50 eksperata!!!! /M.J. Cohen,
  T.S. Rosenzweig, A. Revel, 2007/

32
Asherman Sy

• Poremetnja kretanja sperme ili implantacije
• Infertilitet kod 802 / 2151 (43) oboljelih-
  ovisno o težini
• PR bez
  operacije 51 (540 of 1052),
  - bez lijecenja 46 (133 of 292)
• - Hys 74
  (468 of 632)
• /J.G.
  Schenker, E.J. Margalioth 1982/
• Poslijeoperacijski IUD ili baloni
• Stanice iz koštane srži mogu regenerirati
  endometrij /H.S. Taylor 2004/

33
Tanki endometrij

• Problem visoka koncentracija kisika uz bazalni
  sloj endometrija /R.F. Casper 2011/
• Ali, implantacija se može dogoditi i uz vrlo
  tanki endometrij! /3.7 mm/J.H. Check, R. Cohen
  2011/
• 3D volumen endometrija u usporedbi s 2D
  debljinom endometrija - nije bolji pokazatelj
  ishoda IVF postupaka /J. Alcazar 2006/

34
Ucinak gonadotropina na endometrij

• Stimulacija jajnika visoka razina E smanjena
  receptivnost endometrija
• CPR po transferu - znacajno viši nakon transfera
  smrznutih embrija /B.S. Shapiro et al., 2011/

35
PCOS
36
Implantacija u žena s PCOS

• Oligoovulacije
• Izostanak optimalne regulacijske uloge P i stalni
  neoponirani hiperestrinizam
• Sniženi alfa i beta integrin, HOX-10 i IGFBP1 u
  sekrecijskoj fazi i u onih koje imaju ovulacije
• Testosteron izravno smanjuje ekspresiju HOX 10
• Povišeni A receptori, izostanak downregulacije
  Ealfa receptora u sekrecijskoj fazi

Smanjeni biljezi receptivnosti endometrija i
disregulacija steroidnih receptora. Ucinak
smanjenja P ili omjera inzulin/androgeni ? Za
sada nepoznato /Cakmak H, Taylor HS, 2011/
37
EVALUACIJA ENDOMETRIJA

• Klinicki
• UZV debljina i tekstura - 6mm
• Bez korelacije s histologijom
• Proliferative phase defect endometrioza i PCOS
• Subendometrijski protok nejasna uloga u
  predvidjanju uspjeha implantacije
• SHG
• Generalno sposobnost UZV metoda predvidjeti
  uspjeh implantacije je niska /Cakmak H i Taylor
  Hs, 2011/
• - 3D JZ / Abdallah et al., 2012/
• Hys

• Histološki
• Datiranje endometrija nema kriterija za
  implantacijski prozor
• Podložno promjenama u stimuliranim ciklusima
• Ne diskriminira fertilne od infertilnih žena
  /Coutifaris i sur. 2004/
• Biljezi
• - p53 /Goodman et al., 2009/
• - alfa i beta integrin, mucin, LIF, HOXA10,
  endometrial function test-EFT .. u
  ispitivanju /Dubowy i sur. 2003/
• - gene profiling tkiva endometrija
  (trombofhilia) /Revel A et al., 2011/
• - KIR /Towsdale and Moffet, 2008/
• - VEGF /Hannah et al., 2011/

38
Mogucnosti lijecenja danas

• Endometrioza
• Miom
• Polip
• Hidrosalpinks
• PCOS
• Adenomioza
• Endometritis
• Trombofilija

• - Ekscizija žarišta
• - Miomektomija
• - Polipektomija
• - Salpingektomija ili okluzija jajovoda
• - Mršavljenje, metformin
• - GNRH agonisti, operacija
• -Antibiotici
• - LMWH

Heparin i aspirin vaskularizacija
endometrija Kortikosteroidi sprecavanje
odbacivanja embrija LIF, progesteron
receptivnost endometrija IGF mudulacija
imunološke funkcije endometrija
39
Mogucnosti lijecenja sutra.

• Reprodukcijska kirurgija
• Ozljeda endometrija /Barash A et al., 2003/
• Priming - lokalna instilacija ili sistemski
  granulocyte colony-stimulating factor, HCG ili
  piroxicam /N. Gleicher et al., 2011, R. Mansour
  et al., 2011, H.S. Moon et al., 2004/
• Maticne stanice koštane srži diferencijacija u
  stanice endometrija mogucnost regeneracije
  /Taylor HS, 2004/
• Heparin, metformin poticanje genske ekspresije
  u endometriju /Germeyer et al., 2011/

Leukonorm Lenograstim .
poboljšanje lokalnih gena
imunomodulacija