L

1
Légzési elégtelenség 1.

• Dr. Bertalan Viktória

2
Akut légzési elégtelenség

• nem önálló betegség, hanem többféle alapbetegség
  végso megnyilvánulása
• okozhatja a pumpafunkció zavara, vagy
  alveolaris/capilláris dysfunctio

3
2009.08.04 1100

• Ambulancián légzési elégtelen beteg van!
• Reggel óta fullad, 3 napja furcsa mellkasi
  fájdalma van, mely fulladását megelozoen is
  jelentkezett.
• Anamnesise 15 éve asthma bronchiale, kezelt
  hypertonia, TIA zajlott.
• Gyógyszerei Ventolin, Atorvastatin, Concor, NTTS
  5 mg, Plavix, Nootropil, Lansone, Verapamil,
  Co-Renitec, Xanax, Adexor, Furon
• Ügyelet Solu-Medrol, Ventolin, Theospirex
  bronchospasmus miatt
• Ambulancia echocardiographián csökkent bal kamra
  funkció (EF 20), Trop T pozitív coronarographiát
  szerveznek, diureticumot kap.

4
Amit látunk
0751 1114
pH 7.293 7.162
pCO2 38.5 55.7
pO2 88.4 142.9
Htk 47 47
Hb 156 156
HCO3- 18.8 20.1
BE -8 -8.8
SO2 95.7 98.4
Na 137.6 139.2
K 3.64 3.75
Glu 12.71 18.17
Lac 1.2 3.0

• Sápadt, verítékes bor, súlyos tachydyspnoe, mko
  igen gyengült légzési hangok, spasticus légzés,
  HR 150/min, paradox pulzus, tiszta tudat.
• RR 90/70 Hgmm

5
Mi lehet a baj?!

1. Bal szívfél elégtelenség
2. Pulmonális embolia
3. Asthmás roham
4. ACS

6
Akut bronchospazmus, súlyos asthmás roham!

• - ITO halálozás 1-3, ha gépi lélegeztetés
  szükséges 40 is lehet
• - az asthmás roham progresszíven rosszabbodhat
  napokon keresztül
• - percek alatt légzés leálláshoz vezethet
• - bronchiális obstrukció, mely a nyálkahártya
  gyulladásának, a simaizom görcsnek és a szívós
  váladék felszaporodás hatására alakul ki

7
Súlyos asthma klinikai jelei
Súlyos roham Életveszélyes roham
Nem tud végigmondani egy mondatot Kimerült, zavart, éberségi szint csökken
Légzésszám gt 25/min Gyengülo légzési tevékenység vagy néma mellkas
Pulzusszám gt 110/min Bradycardia vagy hypotensio
Pulsus paradoxus SaO2 lt 92, PaO2 lt 60 Hgmm, PaCO2 gt40 kPa, pHlt 7.3
8
Fenyegeto cardio-respiratorikus arrestet jelez

• - hypercapnia
• - respiratórikus acidózis
• - hypotenzió
• - tudatzavar
• - néma mellkas

9
Légzésmechanikai változások

• a kis légutak szukülete és elzáródása
• ? csökkent kilégzési áramlás
• gázcsapdák keletkezése
• megnövekedett légzési drive, tachypnoe
• "dynamikus hyperinfláció" a kilégzés ideje nem
  elég hosszú, hogy a tüdo elérje a nyugalmi
  volumenét a következo belégzés elott,
  progresszíven nonek a tüdo volumenek (TLC, RV,
  FRC)
• a kilégzés végén a légúti nyomás sem tér vissza
  nullára
• intrinsic, vagy autoPEEP ? a következo belégzés
  indítása nagyobb erot igényel
• ? no a légzési munka
• a rekeszizom ellapul
• a mellkas paradox mozgása
• ? a légzoizmok kimerülése

10
Cardiovasculáris következmények

• az intrathoracalis nyomás nagy ingadozása, a
  belégzés alatt a Ppl -30-50 vízcm-ig is
  csökkenhet
• ? a vénás visszaáramlás nagymértében no, relatív
  hypovolaemia
• a hyperinfláció hozzájárul a megnövekedett
  pulmonális vascularis rezisztenciához
• megno a jobb kamra afterloadja
• jobb kamra dilatáció
• ? gátolt bal kamrai telodés
• a negatív Ppl növeli az aorta transmurális
  nyomást
• ? megno a bal kamrai afterload
• pulzus paradoxus
• (a systolés vérnyomás csökken belégzés alatt)

11
A gázcsere változásai

• a ventilláció egyenetlen eloszlása
• a túlfeszült területek keringése csökken
• ? ventilláció/perfúzió mismatch
• alacsony V/Q (shunt keringés)
• magas V/Q (holttér légzés)
• az artériás vérgázok és pH jól korrelálnak a
  súlyossággal

12
Vérgáz
0751 1114
pH 7.293 7.162
pCO2 38.5 55.7
pO2 88.4 142.9
Htk 47 47
Hb 156 156
HCO3- 18.8 20.1
BE -8 -8.8
SO2 95.7 98.4
Na 137.6 139.2
K 3.64 3.75
Glu 12.71 18.17
Lac 1.2 3.0
PO2 PCO2 pH
Enyhe norm /? ? Resp. ?
Közepes ? norm norm
Súlyos ?? ? Resp metab?
13
Most mit tegyünk?!

1. Inhalatív ß-agonista
2. Iv. corticosteroid
3. Iv. ß-agonista
4. sc. adrenalin

14
Gyógyszeres terápia célja

• a bronchospazmus megszuntetése
• a légúti gyulladás megszuntetése
• a szívós légúti váladék eltávolítása
• oxigén
• A beteget szoros megfigyelés és folyamatos
  monitorozás alatt kell tartani!

15
Gyógyszeres terápia

• belégzett béta-mimetikumok az elsoként
  választandók
• albuterol vagy terbutalin, 2,5 mg 20 percenként
  (3-szor), ezután óránként, a megfelelo hatás
  eléréséig vagy súlyos mellékhatások megjelenéséig
  
• corticosteroidok - a leghatékonyabbak a
  gyulladásos komponens megszuntetésében
• hydrocortisone eloször iv 200 mg, majd 50 mg 6
  óránként, vagy methylprednisolon kezdo dózis iv
  60-125 mg, majd 6 óránként
• anticholinerg szerek - blokkolják a muscarin
  receptorokat, csökkentik a vagus tónust,
  elosegítik a broncodilatációt
• ipratropium bromid
• mucolyticumok - a szívós váladék eltávolítására
• (aminophylline) - second-line drug, mivel gyenge
  bronchodilatátor, szuk a terápiás tartománya és
  gyakoriak a mellékhatások
• 5 mg/kg 30 perc alatt, majd iv infúzió 0,5-0,9
  mg/kg/h dózisban

16
Ezt tettük az elso 2 órában

• Sc. Tonogen
• Berodual
• Ventolin
• Pulmicort
• Fentanyl
• Solu-Cortef
• Actrapid
• Quamatel
• Ringer 1000 ml, Voluven 1000 ml

17
És a lélegeztetés?

1. Magas flow oxigén maszkon keresztül
2. Magas flow oxigén orrszondán keresztül
3. Non-invazív lélegeztetés
4. Azonnali intubáció

18
És lélegeztettünk...

• NIV
• FiO2 100
• PEEP 5 víz cm

19
Non-invazív lélegeztetés
20
Kit lehet?

• - éber és kooperál (kivéve COPD CO2 kómával)
• - haemodynamikailag stabil
• - nem szükséges endotrachealis intubálás
• a légutak védelmére
• a nagy mennyiségu légúti váladék eltávolítására
• - nem szükséges magas PEEP
• - nincs akut arckoponya sérülés vagy koponyaalapi
  törés

21
Non-invazív lélegeztetés megszakításának
kritériumai

• - a beteg nem tolerálja a maszkot
• - nem javul a gázcsere és nem enyhül a dyspnoe
• - intubálás válik szükségessé
• - haemodynamikai instabilitás alakul ki
• - EKG-n ischaemiás jelek jelennek meg
• - nem javul a beteg tudatállapota 30 percen belül
  CO2 kómában vagy hypoxiás agitáltság esetén

22
Elonyei és hátrányai

• - az intubálás következményeit elkerüli
• - alacsonyabb a nosocomiális infekciók és
  tüdogyulladások száma
• - csökkenti a gépi lélegeztetés idejét
• de
• - nagy terhet ró a személyzetre
• - a beteg kiválasztás és a betegek toleranciája
  kritikus fontosságú

23
És lélegeztettünk...

• IV
• 1. CMV
• FiO2 100
• Légzésszám 10/min
• TV 350 ml
• PEEP 6
• IE 13
• 2. PCV
• FiO2 50
• PEEP 6
• PC 18
• IE 13

24
Lélegeztetés asthmában

• Cél megfelelo oxigenizáció fenntartása, a
  respiratorikus acidózis megszuntetése, légzoizmok
  pihentetése
• - szedálás, gyakran relaxáció szükséges
• - általában kontrollált módokkal kezdjük
• - kontrollált hypoventilláció, (magas FiO2,
  alacsony légzésszám (?10/min), tidal volumen ? 10
  ml/kg, hosszú kilégzési ido, alacsony extrinsic
  PEEP)

25
Az intubációról
26
Az endotrachealis intubáció indikációi

• - a légutak védelme
• - mesterséges lélegeztetés szükségessége
• - légúti váladék eltávolítása
• kontraindikációi
• gyakorlat hiánya
• (! maszkkal és ballonnal történo lélegeztetés)
• - nem megfelelo személyi és tárgyi feltételek

27
Az intubálás következményei

• - a tubus növeli a légúti rezisztenciát
• - megváltoztatja a légzési holtteret
• - befolyásolja a belégzett gázok tulajdonságait
  (páratartalom, homérséklet)
• - befolyásolja az FRC-t
• - kiiktatja az orr által termelt NO belégzését
• - károsítja a trachea nyálkahártyát, rontja a
  védekezo mechanizmusokat, növeli az infekció
  hajlamot

28
A gépi lélegeztetés megkezdését követoen

• RR 60/20 Hgmm, HR 130/min
• Mit tegyünk?

1. Szedatívum hatás, várjunk amíg rendezodik
2. Volumenresuscitatio
3. Vazopresszor terápia

29
A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai

• a pozitív nyomású lélegeztetés eltér a spontán
  légzéstol
• - a légzés mechanikában
• - a légzés kontrolljában
• - a gázcsere mechanizmusában
• fontos haemodynamikai következményei vannak

30
A pozitív nyomású lélegeztetés haemodynamikai
hatásai

• változások a pulmonális vascularis
  rezisztenciában
• a hypoxiás pulmonális vazokonstrikciót
  csökkentheti
• a túlfeszülo tüdorészeken komprimálhatja az
  alveoláris ereket
• csökkenti a vénás visszaáramlást, így
  csökkentheti a perctérfogatot
• csökkenti az intrathoracalis vérvolument
• csökkenti a bal kamrai afterloadot
• változásokat okoz távoli szervek perfúziójában és
  muködésében részben a perctérfogat változása,
  részben a neurális és humorális kompenzáló
  mechanizmusok által

31
Így a pozitív nyomású lélegeztetés...

• - súlyos hypotenziót okozhat a lélegeztetés
  kezdetén hypo- és normovolaemiás betegeknél
• congestiv szívelégtelenségben javíthatja a
  beteg állapotát a bal kamra tehermentesítésével

32
Ami nem történt, de megtörténhetett volna....

• Respiráltatunk asthmás roham miatt. A beteg
  intubált, analgoszedált, relaxált, kontrolláltan
  lélegeztetett.
• Hirtelen tidal volume csökkenés, majd progresszív
  hypotensio jelentkezik

1. A beteg felébredt és a gép ellen légzik
2. Megtört a tubus
3. A nyák eldugaszolta a tubust
4. PTX alakult ki

33
(No Transcript)
34
A lélegeztetett asthmás beteg hirtelen
állapotrosszabbodásának hátterében PTX-et kell
feltételezni, egészen annak kizárásáig!
35
Kimenetel

• 3 nap lélegeztetés után sikeres leszoktatás
• 5 napos kezelés után kiadás

36
De pozitív volt a Trop T!!

• Coronarographia (08.19.)
• Vél. Organikus szukülettol mentes coronaria
  rendszer

37
A troponin emelkedés mechanizmusai

• az oxigén igény növekedése
• SIRS, tachycardia, katekolaminok hatása
• fokozott falfeszülés (volumen vagy nyomás
  túlterhelés)
• az oxigén ellátás csökkenése
• hypotenzió
• hypovolaemia
• hypoxaemia
• anaemia
• vazospasmus
• myocardium depresszív faktorok
• direkt szívizomsejt-károsodás

38
2005.12.02 1130

• Deszki tüdogyógyászaton eszméletlen, légzési
  elégtelen beteg van!
• 11.26-án pneumonia miatt vették fel, ma hajnalra
  kontaktusképtelenné vált. NIV sikertelen volt,
  intubálták, OMSZ ambu lélegezteti.
• Anamnesisében COPD (bullosus emphysema)
  szerepel.

39
Légzési elégtelenség...
900 1140
pH 7.32 7.23
pCO2 90.2 110.7
pO2 62.3 40
Htk 37 36
Hb 118 118
HCO3- 44.5 46.8
BE 17.4 18.8
SO2 96.8 95.7
Na 141 140
K 4.9 4.7
Glu 7.2 8.5
Lac 0.9 1.1

1. A beteg kevés oxigént kapott.
2. A beteg sok oxigént kapott.
3. A beteg kimerült
4. A beteg stroke-ot kapott

40
Az artériás CO2 szint (PaCO2)

• függ a metabolikus CO2 termelés mértékétol (VCO2)
  és az alveolaris ventillációtól (VA).
• PaCO2 k VCO2/VA
• normális esetben szuk határok között változik

41
A CO2 eltávolítás zavara (hypercapniás légzési
elégtelenség, hypoventilláció, ventilatory
failure)

• 1. megnövekedett metabolikus CO2 termelés
• 2. központi idegrendszeri muködészavar
• 3. a légzoizmok csökkent ereje (neuromusculáris
  betegségek, decondícionálódás, kimerülés)
• 4. a ventilláció-perfúzió eloszlás megváltozása
  (magas V/Q, holttér légzés)
• 5. abnormális mechanikus terhelés

42
COPD akut exacerbációja(Acute on chronic airflow
limitation)

• súlyos hypercapnia és hypoxaemia jellemzi
• precipitáló faktorok
• infekciók (bakteriális, vagy virális)
• szívelégtelenség
• pulmonális embolia

43
Gázcsere COPD-ben

• megváltozik a V/Q eloszlás
• a megnövekedett rezisztencia növeli az alacsony
  V/Q területek nagyságát ? hypoxaemia
• a hyperinfláció növeli a magas V/Q területek
  nagyságát ? hypercapnia
• Élettani kompenzáció a hypoxiás pulmonalis
  vazokonstrikció mérsékli a gázcsere romlását,
  oxigén adása ezt a hatást gyengíti

44
Légzésmechanikai változások

• megnövekedett légúti rezisztencia
• ? kilégzéskor nem éri el a FRC-t
• ? hyperinfláció ? növeli a gázáramlást, de
  csökkenti a belégzési kapacitást
• ? no a légzésszám
• ? további hyperinfláció
• a légvételek a PV görbe kevésbé compliant
  szakaszán zajlanak
• ? megnövekedett légzési munka

45
Kifáradás, globális légzési elégtelenség

• légzési munka növekszik
• nagyobb rezisztív komponens
• nagyobb elasztikus komponens
• intrinsic PEEP kialakulása
• malnutrició
• az izom összehúzódások hatékonysága csökken
• megváltozik a rekeszizom alakja

46
COPD ellátási stratégiája

• 1. Kontrollált oxigén kezelés
• általában krónikus hypoxia áll fenn
• oxigén adása fokozhatja a hypercapnia mértékét
• ? 60 Hgmm PaO2 elérésére törekszünk
• orrszondán, vagy maszkon keresztül
• 30 percenként ellenorizzük a vérgázokat

47
Gyógyszeres terápia

• Bronchodilátorok
• ß2 agonisták
• albuterol/terbutaline
• 1,25-2,5 mg or 2,5-5 mg 4 óránként (folyamatos
  infúzióban is adhatók)
• ipratropium bromid
• Corticosteroidok
• hydrocortison, vagy methylprednisolon naponta 4
  dózisban

48
Terápiánk

• Medrol
• Berodual
• Ventolin
• Quamatel
• ASA
• Clexane

49
Antibiotikus terápia

• akkor, ha a nehézlégzés fokozódását a purulens
  légúti váladék mennyiségének növekedése kísérte,
  vagy bakteriális infekció egyéb jeleit észleljük
• a leggyakoribb kórokozók
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophylus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Psudomonas rizikóbecslés folyt. köv.

50
COPD gépi lélegeztetése

• endotrachealis intubáció vagy tracheostoma
• (idonként igen nehéz döntés!)
• az elso 48 órában általában kontrollált módban,
  hogy a légzoizmok pihenhessenek
• alacsony légzésszám (10/min), tidal volumen 8
  ml/kg, hosszú kilégzési ido (IE13), extrinsic
  PEEP

51
Mit tegyünk?
1140 2300
pH 7.23 7.43
pCO2 110.7 62.2
pO2 40 63.4
Htk 36
Hb 118 106
HCO3- 46.8 42.2
BE 18.8 17.7
SO2 95.7 97
Na 140 141
K 4.7 4.9
Glu 8.5 7.05
Lac 1.1 0.8

• Menjünk el aludni.
• Fokozzuk a ß-agonista adagot
• Váltsunk üzemmódot, spontán légzés próba.
• Növeljük meg a kontrollált
• légvételek számát

52
Jól lélegeztetünk?
1140 2300
pH 7.23 7.43
pCO2 110.7 62.2
pO2 40 63.4
Htk 36
Hb 118 106
HCO3- 46.8 42.2
BE 18.8 17.7
SO2 95.7 97
Na 140 141
K 4.7 4.9
Glu 8.5 7.05
Lac 1.1 0.8
Igen! Cél a normális pH
53
Leszoktatás a gépi lélegeztetésrol

• de-escalatio fokozatosan csökkentjük a
  mechanikus támogatás mértékét, a FiO2-t és a
  PEEP-et
• weaning az utolsó lépés, a beteg levétele a
  géprol
• kritériumok
• a légzési elégtelenség oka gyógyult, vagy
  nagymértékben javult
• haemodynamikai stabilitás
• stabil neurológiai status
• számíthatunk rá, hogy nehéz és hosszú lesz....

54
Leszoktatás a gépi lélegeztetésrol

• weaning protokollok használatával, naponta
• nyomás támogatott módban - csökkentjük a nyomás
  támogatás nagyságát
• SIMV módban - csökkentjük a kontroll légvételek
  számát
• CPAP trial
• T-piece trial - támogatás nélküli légzés, tubus
  oxigénnel
• automatikus üzemmódok

55
Leszokási képtelenség

• pszichés komponens
• nem megfelelo cardiovasculáris rezerv
• nem megfelelo légzési rezerv
• nagymértékben növekedhet a légzési munka (a
  nyugalmi légzés normálisan az oxigén kínálat kb
  5-át használja fel, ez 25-30-ra növekedhet)

56
Sikertelen leszoktatás 1.

• 1. nem gyógyult az alapbetegség
• 2. a légzoizmok elégtelen muködése
• csökkent centrális légzési drive
• a légzoizmok atrophiája vagy kifáradása
  myopathiák és neuropathiák (pl. critical
  illness neuropathy and myopathy)
• ? rapid shallow breathing (magas légzésszám,
  alacsony légzési volumen)

57
Sikertelen leszoktatás 2.

• 3. nem megfelelo táplálás
• 4. excessive belégzési terhelés
• tubus, légzokör, párásító
• intrinsic PEEP
• 5. bal kamra elégtelenség
• 6. súlyos agitáció és delírium

58
COPD hörgtágító adása után mért FEV1 értéken
alapuló súlyossági beosztása (Gold 2003)
2004
59
Sikertelen weaning...

• 2005.12.01-2006. 05.16. ITO
• 2006.05.16.-05.28 Deszk
• 2006.05.29.-06.03. ITO
• azaz 185 nap...9.250.000 Ft

60
És a végeredmény