Kein Folientitel

1
Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht
Konzepte, Diagnostik, Therapie Vorlesung SS 2010,
Med. Uni. Wien
Michael Bach Abteilung für Psychiatrie Steyr
und Department für Psychosomatik Enns A-4400
Steyr, Sierninger Strasse 170 Email
michael.bach_at_gespag.at
2
Definition von Schmerz
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder
mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird. Merskey Spear 1979 IASP
International Association For The Study Of Pain
MB
3
Gate Control Theory
Zentrale Kontrollprozesse
Motivierend-affektives System (zentrale
Kontrolle der Intensität)
Motorik
Dünne Fasern
Gate-Control- System
Sensorisch-diskriminatives System (räumlich-zeitli
che Analyse)
Input
T
Dicke Fasern
Nach Melzack Wall 1965
MB
4
CNS Structures Involved in Processing Pain
PAG, periaqueductal grey PB, parabrachial
nucleus of the dorsolateral pons Vmpo,
ventromedial part of the posterior nuclear
complex MDvc, ventrocaudal part of the medial
dorsal nucleusVPL, ventroposterior lateral
nucleus ACC, anterior cingulate cortex PCC,
posterior cingulate cortex HY, hypothalamus S1
and S2 , first and second somatosensory cortical
areas PPC, posterior parietal complex SMA,
supplementary motor area AMYG, amygdala PF,
prefrontal cortex.
MB
5
Neuronales Netzwerk der Emotionsverarbeitung
Präfrontaler Cortex Striatum Globus pallidus /
Substantia nigra Thalamus
Vorderer Gyrus Cinguli
Sensorische Stimuli
Viszerale Stimuli
Amygdala
Sensorisches/ Viszerales System
Motorisches System
Hippokampus
Hypothalamus
MB
6
Bio-psycho-soziales Modell
Biologische Ebene
Somatische Beschwerden
Psycho- Soziale Ebene
MB
7
Bio-psycho-soziales Diathese-Stress-Modell
Aufrechterhal- tende Faktoren
Auslösende Faktoren
Prädisponier- ende Faktoren
B i o l o g i s c h e E b e n e
Vulnerabilität/ Diathese
Akute Beschwerden/ Störung/KH
Chronische Beschwerden/ Störung/KH
P s y c h o s o z i a l e E b e
n e
Auslösende Faktoren
Aufrechterhal- tende Faktoren
Prädisponier- ende Faktoren
MB
8
Kognitiv-Behaviorales Modell
Auslöser - Körperliche Schädigung - Psychosoziale
Belastung
Symptome
Wahrnehmung - Aufmerksamkeits-fokussierung (checki
ng behavior)
Körp. Reaktion - Erregung/arousal - Spannung/
Tonus - Schonhaltung
Bewertung - Bedrohung/Gefahr - Unerträglich -
Unkontrollierbar
Gefühle - Angst/ausgeliefert - Depressiv/hilflos -
Aggressivität
MB
9
Interpersonelles (operantes) Modell
Operante Verstärkung - positive Verstärkung (z.B.
Zuwendung) - negativer Verstärkung (z.B.
Arbeitsausfall) - Löschung durch Wegfall pos.
Konsequenzen (z.B. mangelnde Motivationsarbeit)
Symptome
Wahrnehmung
Körp. Reaktion
Inanspruch- nahmeverh.
Bewertung
Gefühle
Sozialer Rückzug
Schmerz- ausdruck
MB
10
DD Somatoforme Störungen - Diagnostische
Subgruppen
Schmerzen gt 6 Mo ohne ausreichendes organisches
Korrelat
Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung
Undifferenzierte Somatof. Störung
Mit anderen Somat.Sympt.
Spezielle Sympt.Muster
Somatisierungs-störung
KonversionsstörungDissoziative Störung
Somatof. Autonome Funktionsstörung
Hypochondrie
Neurasthenie
Sexuelle Funk.störung
MB
11
DD Somatoforme Störungen - Andere Störungen
Körperl. Beschwerden gt 6 Mo ohne ausreich.
organisches Korrelat
Somatoforme Störung
Affektive Störungen
Mit depr./ Angst-Sympt.
Angststörungen
Sympt. absichtl. hervorgerufen
Anpassungsstörung
Psychotische Symptome
Schizophrenie
Simulation
Wahnhafte Störung
Vorgetäuschte Störung
MB
12
WHO-Stufenschema der medikamentösen
Schmerztherapie
3.
Stark Wirksame Opioid-Analgetika
2.
Schwach Wirksame Opioid-Analgetika
1.
Periphere Analgetika (Non-Opioide)
Adjuvantien (Co-Analgetika) Antidepressiva,
Antikonvulsiva,
Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien,
....
MB
13
Angriffspunkte der Medikamente
Antikonvulsiva
Antidepressiva
Zentrale Analgetika - Opioide
Periphere Analgetika - Non-Opioide
MB
14
Angriffspunkte der Antidepressiva
Wirkungs- verstärkung durch Reuptake- Hemmung
?2
?2
5-HT
NA
Antagonisierung der NMDA- Rezeptoren
-
-
-
-
-
-
-
-
AMPA-Rez.
-
Glu/ SP
NMDA-Rez.
? Neuronale Sensibilisierung
-
Endorphin-Rez.
NK-1-Rez.
? Neuronale Sensibilisierung
Aktivierung der opioid-induzierten Antinozizeption
1. Neuron
2. Neuron
MB
15
Schmerzschwellen nach Scholz 1994
52 50 48 46 44 42 40 38
Toleranzbreite
Schmerztoleranzschwelle
Interventionsschwelle
Schmerz(wahrnehmungs)schwelle
Aversionsschwelle
Zeit in Sekunden
MB
16
Behandlungseffekte von Medikamenten nach
Grunbaum 1986
(Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik
(Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche
Therapieeffekte/ Aktive Wirkungen
Nebenwirkungen
Spezifische Effekte
Placebo- Effekte
Nocebo-Effekte
Unspezifische Effekte
MB
17
Psychosomat. Behandlung 3 Stufen

• Psycho-
• somatische
• Tagesklinik/
• Station

Multimodale Psychosomatische Therapie
3.

• Psychosomatik-
• Akutstation
• bzw. Fach-
• Schwerpunkt

Störungsbezogene Behandlung und Krankheitsbewältig
ung
2.

• Konsiliar-
• Liaison-Dienst,
• Ambulanz

Kontaktaufnahme Information/Motivation/Arbeitshal
tung
1.
MB
18
Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung
Transtheoretisches Modell (TTM)
Einstellung/Verhalten
6. Stabilität (Termination)
7. Rückfall (Relapse)
5. Aufrecht-erhaltung (Maintenance)
1. Sorglosigkeit (Pre- contemplation)
2. Bewußt- werdung
(Con-templation)
4. Handlung (Action)
Verhalten
3. Vorbereitung (Preparation)
Einstellung
Prohaska DiClemente 1983
MB
19
Somatoforme Schmerzstörung Therapeutisches
Prozessmodell
Informations- vermittlung, Aufbau
von Fertig- keiten (Skills)
Psychoedukation
Wahrnehmungsschulung
Kog- nitive Therapie, Erlebnis- aktivierung, Konfl
ikt- Zentrierung
Symptomkontrolle und -reduktion
Kognitiv-emotionale Reintegration
Neuorientierung in Beziehungen
Zunehmende Erlebnisaktivierung und
Gruppeninteraktion
MB
20
Dept. f. Psychosomatik Enns Therapieplan
Orient.phase (1-2 Wo)
Vertiefungsphase (4-6 Wochen)
h/ Wo
Therapieangebote
2.5 3.0 2.0 3.0 2.0 1.5 2.0 0.5 3.0 2.0
Basis-Gr. (Morgenrunde) Schmerzbewältigungs-Gr.
Entspannungs-Gruppe Fertigkeiten-Gruppe Sport-/B
ewegungsth.-Gr. Bezugstherapeut
Einzel Bezugspflege Einzel Med.
Sprechstunde/Visite TherapievertiefungGr. Ther
apievertiefung-Einzel
13.0-21.5
21.5
Therapieeinheiten/Wo
21.5
21.5
21.5
21.5
Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie,
Ergotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie
MB
21
Psychosomatik Stat. 2 Wochenplan
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07.30-08.00
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
08.00-08.30
Team
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Team
Team
Team
Team
08.30-09.00
Musik- Erleben 2 (Orient.)
Frei- Zeit- Gr.
Schmerz- prot.Gr.
09.00-09.30
09.30-10.00
Sportth. Körperw.
Sportth. Körperw.
Sportth. Körperw.
10.00-10.30
10.30-11.00
Team- Fortbildung
Kreativ- Gr. (Orient.)
Interdisz. Team-Besprech. 2
Somati- sierungs- Gruppe
Kreativ- Gr. 1
Kreativ- Gr. 1
Somati- sierungs- Gruppe
11.00-11.30
Sozial- Info-Gr.
11.30-12.00
12.00-12.30
12.30-13.00
13.00-13.30
Interdisz. Team-Besprech. 1
Schmerz- Bewältig. Gruppe
Kreativ- Gr. 2
Musik- Ther. 2 (Vertief.)
Kreativ- Gr. 2
Musik- Ther. 2 (Vertief.)
Körper- Wahr- nehmung (Vertief)
Schmerz- Bewältig. Gruppe
Körper- Wahr- nehmung (Vertief)
13.30-14.00
14.00-14.30
14.30-15.00
15.00-15.30
Fertigk. Train. 1
Fertigk. Train. 2
Fertigk. Train. 1
Fertigk. Train. 2
Musik- Ther. 1 (Vertief.)
Musik- Ther. 1 (Vertief.)
Körper- Wahr- nehmung (Vertief)
Körper- Wahr- nehmung (Vertief)
15.30-16.00
16.00-16.30
Stations-Gruppe
16.30-17.00
Entsp. Gr. 1
Entsp. Gr. 2
Entsp. Gr. 1
Entsp. Gr. 2
MB
22
Bezugstherapie und Bezugspflege in der
stationären Psychosomatik
Abteilungsleiter
ÄrztInnen/Psychotherapie
Pflegepersonal
KonsiliarärztIn
ErgotherapeutIn
Bezugs- therapeutIn
Zuweiser
SporttherapeutIn
PatientIn
MitpatientInnen
MusiktherapeutIn
Bezugs- pflege
PhysiotherapeutIn
Angehörige
KunsttherapeutIn
Kostenträger
SozialarbeiterIn
PsychologInnen/Psychother.
Supervisor
MB
23
Dissoziation Spaltung als Schutzreflex
Anspannung
Totstellreflex Unterbrechung
der Körperwahrnehmung und/oder Willkürbewegung
------- Subjektiver Grenzwert
--------------------------------------------------
--------------
Stressreiz
Starke physiologische Erregung mit körperlicher
Fehlfunktion (funktionelle Beschwerden)
normale Stress- Kurve mit körperl.
Reaktion
Zeit
MB
24
Postulierter Zusammenhang Schmerz - Inaktivität
- Depression
Verlust von körperlicher Ausdauer
Gefühl der Nutzlosigkeit
Schonung Inaktivität
Vermindertes Selbstwertgefühl
Erhöhte Schmerzanfälligkeit bei Belastung
Chronischer Schmerz
Depression
MB
25
Symptomtagebuch Woche 1
Situation
Körperl. Beschwerden
Reaktion
MB
26
Literaturempfehlungen
Bach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001)
Schmerzen ohne Ursache Schmerzen ohne Ende.
Konzepte Diagnostik Therapie. Facultas
Universitätsverlag. Bachmair, S., Faber, J.,
Hennig, C., Kolb, R. Willig, W. (1989). Beraten
will gelernt sein. Weinheim Beltz
Verlag. Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995).
Psychologische Therapie bei Kopf- und
Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm
zur Gruppen- und Einzeltherapie.
Quintessenz-Verlag. Basler, H.D. (2001)
Chronische Kopf- und Rückenschmerzen.
Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck
Ruprecht, Göttingen Egle, U.T., Hoffmann, S.O.
(1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen,
Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer
Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht.
Schattauer-Verlag Gatchel, R.J., Turk, D.C.
(1996). Psychological Approaches to Pain
Management. A Practitioners Handbook. The
Guilford Press. Jacobs, S. Bosse-Düker, I.
(2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei
chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur
Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe,
Göttingen Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander
setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und
Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung.
Linz Veritas Verlag. Nickel, R., Egle, U.T.
(1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen.
Manual zur psychodynamisch-interaktionellen
Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New
York Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung
und moderation. Frankfurt Campus
Verlag. Waddell, G (1998). The Back Pain
Revolution. Churchill Livingstone.
MB