Schmerz

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Schmerz

• Überblick über Schmerz in der psychosomatischen
  Medizin
• Carola Göltz-Mohos, Samuel Lee, Daniel Nass

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Relevanz

• Schmerz ...
• ... ist der häufigste Grund eines Arztbesuches
• ... ist das wichtigste Signal der meisten
  Erkrankungen
• ... ist Sinneswahrnehmung und gleichzeitig
  Emotion
• ... führt ab einer gewissen Intensität zu Angst
  und der völligen Fokussierung auf den Schmerz
  bzw. dessen Linderung

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Was ist Schmerz?
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Periphere Schmerzentstehung 1
Noxe

• Nozizeptoren reagieren auf schwellenüberschreitend
  e Reize
• Ein Signal wird zum Rückenmark bzw. spinalen
  Trigeminuskern gesendet
• Proinflammatorische Mediatoren werden lokal
  ausgeschüttet (Substanz P u.a.)

Immunaktivierung
Substanz P Vasodilatation, Sensibilisierung, Mas
tzelldegranulation
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Periphere Schmerzentstehung 2
Inflammation

• Bei Inflammation sinkt die Schwelle der
  peripheren Nozizeptoren
• Erkrankte Organe reagieren daher meist stärker
  auf Reize.
• schlafende Nozizeptoren werden aktiviert
• Es kommt zu räumlicher und zeitlicher Bahnung der
  Signale
• Normalerweise sehr unempfindliche Organe werden
  sehr sensibel, z.B. Abwehrspannung der Bauchdecke

Substanz P Histamin Leukotriene Prostaglandine Bra
dykinin Laktat ROS Vasodilatation,
Sensibilisierung, Mastzelldegranulation
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Schmerzverarbeitung im RM 1

• Das 1. Neuron (im sensiblen Ganglion) projiziert
  glutamaterg/perptiderg (v.a. Substanz P) an des
  2. Neuron in Lamina I und V des Hinterhorns

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Schmerzverarbeitung im RM 1

• Damit Schmerzsignale weitergeleitet werden, muss
  die Schwelle der 2. Neurone überschritten werden,
  z.B. bei Inflammation im Viszero- o. Dermatom

Vorderseitenstrang An Thalamus, Formatio
reticularus Zentrales Höhlengrau
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2
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Schmerzverarbeitung im RM 3

• Das 2. Neuron projiziert über das anterolaterale
  System in Hirnstamm und Thalamus

Vorderseitenstrang An Thalamus, Formatio
reticularus Zentrales Höhlengrau
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2
3
3
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Schmerzverarbeitung im RM 4

• Höhere Zentren erhöhen die Schwelle durch
  Aktivierung enkephalinerger Neurone der
  Substantia gelatinosa (Lamina II III) via
  Hinterseitenstrang
• ? So nimmt die Psyche Einfluss auf die
  Schmerzwahrnehmung

Hinterseitenstrang serotoninerg von Raphekernen
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SG
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Zentrale Schmerzwahrnehmung

• Die 2. Neurone projizieren in den Thalamus
• Kollateralen gehen an die Formatio reticularis
  (ARAS)
• Die thalamische Projektion in den sensorischen
  Kortex macht den Schmerz und seine Lokalisation
  bewusst
• Die thalamische Projektion ins Cingulum führt zur
  affektiven Schmerzverarbeitung

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Zentrale Schmerzintegration

• Höhere Zentren, v.a. im Frontallappen und
  Hypothalamus, integrieren die Schmerz-Information
• Sie regulieren die Schmerzschwelle und vegetative
  Reaktionen, z.B. über das Hypothalamus-Hypophysens
  ystem und VNS
• Neuronenkreis aus Frontalhirn, Hypothalamus,
  zentralem Höhlengrau, Raphekerne, Substantia
  gelatinosa
• Transmitter endogene Opiate (Enkephalin,
  Endorphine, Dynorphine)

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Sonderform Neurogener Schmerz

• Schlecht auf Analgetikaansprechende Störungen des
  Schmerzverabeitungssystems
• Nach peripheren Läsionen (Diskushernie)
• Bei peripherer Polyneuropathie (DM. Alkohol,
  Urämie)
• Phantomschmerzen in Stümpfen
• Thalamischer Schmerz (sehr selten)

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Schmerz und Psyche 1

• Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung sind
  stark von der der Psyche abhängig
• Bei körperlichem Stress steigt die
  Schmerzschwelle
• Kriegsverletzungen
• Sportverletzungen
• chirurgischer Eingriff
• Schmerz ist sehr placeboanfällig
• Aussicht auf Besserung kann Schmerz lindern
• Schmerz löst ungute Emotionen aus, v.a. Angst.
• Aussicht auf Schmerzen kann Schmerzen und Angst
  auslösen
• Schmerzwahrnehmung / -verarbeitung individuell
  unterschiedlich
• ? Dies macht Schmerz zu einem sehr
  beeinträchtigenden Symptom!

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Schmerz und Psyche 2

• Oft schaukeln sich somatogene Schmerzen und
  psychogene Reaktionen gegenseitig hoch.
• Schmerzsymptome sind nicht selten Ausdruck rein
  psychisch-emotionaler Störungen, v.a. als
  Begleitsymptom bei Depressions- und
  Angststörungen
• Pathopsychologische Störungen, bei denen
  Missempfindungen des Schmerzes im Mittelpunkt
  stehen, fallen in die Obergruppe der somatoformen
  Störungen

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Somatoforme Störungen 1

• Hypochondrische Störungen
• Somatisierungsstörungen
• Somatoforme funktionelle Störungen, darunter auch
  somatoforme Schmerzstörung
• Historische, oft unscharfe Synonyme für
  somatoforme Störungen Hysterie,
  psychovegetatives Syndrom, vegetative Dystonie,
  psychosomatischer Beschwerdekomplex und
  funktionelle Störung.

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Epidemiologie
Störung Prävalenz Geschlechtsverteilung Genetik,
Hypochondrie 4-6 Frauen Männer
Somatisierungs-störung 4-5 Frauen gt Männer
Somatoforme Funktionsstörung 10-25 Frauen Männer Familiäre Häufung
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Ätiopathogenese Psychoanalytisches Modell

• Übersetzung unbewusster seelischer Konflikte im
  Rahmen der Konversions-Abwehrreaktionen auf den
  Schauplatz des Körpers.
• Insbesondere Ängste und Schuldgefühle stehen im
  Mittelpunkt (geheime Bestrafungswünsche)
• Durch primären (inneren) und sekundären (z.B.
  sozialen) Krankheitsgewinn wird die
  Konfliktspannung entlastet.

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Ätiopathogenese lerntheoretisches Modell

• somatoforme Störungen sind Folge eines sich
  verstärkenden, erlernten Kreislaufes
• Aufmerksamkeit wird auf eine bestimmte
  körperliche Funktionen gelenkt
• Dies führt zu körperlichen Reaktionen, welche
  wiederum die Symptome verstärken können.
• Andere Einflussfaktoren
• Somatische Vorerkrankungen
• Erkrankungen von Bezugspersonen
• Kultureller Hintergrund
• Beispiel Herzrasen
• Patient kontrolliert ständig Puls ? bekommt Angst
  ? Tachykardie Extrasystolen, evtl. Schmerzen
• Vater an Herzinfarkt gestorben

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Risikofaktoren

• asthenisch-selbstunsichere Persönlichkeit
• Selbstwahrnehmung als hilflos und inkompetent,
  überlassen wichtiger Verantwortungen an andere.
• Alexithymie
• mangelnde emotionale Ausdrucksfähigkeit
• Somatoforme Störungen in der Familie
• chronische seelische / körperliche Überforderung

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Hypochondrische Störung

• Leitsymptom Krankheitsbefürchtungen.
• Definition Anhaltende übermäßige Angst, an einer
  schweren Krankheit zu leiden, obgleich für die
  meist unspezifischen Symptome keine
  objektivierbare organische Ursache gefunden
  werden kann.
• Meist werden geringe, tatsächlich bestehende
  Beschwerden, aufgebauscht und überbewertet
• Patienten beschäftigen sich gedanklich fast
  ausschließlich mit der vermeintlichen schweren
  Erkrankung
• Häufige Arztwechsel Doktor-Shopping

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Somatisierungsstörungen

• Leitsymptom Beschwerden in unterschiedlichen
  Körperregionen und Organsystemen
• Definition Multiple, mindestens zwei Jahre lang
  bestehende körperliche Symptome, welche oft auch
  nach umfangreicher Diagnostik keine ausreichende
  organische Erklärung der Erkrankung bringen.
• Jedes Organsystem und jede Funktion kann
  betroffen sein, dabei wandeln sich die Symptome
  über die Jahre hinweg häufig
• DSM-IV
• 4 Schmerzsymptome in 4 Körperregionen /
  -funktionen
• 2 GIT-Symptome (N/V/D/C)
• 1 sexuelles Symptom (z.B. Dysmenorrhoe,
  Hyperemesis gravidarum, erektile Dysfunktion)
• 1 pseudoneurologisches Syndrom (z.B. Parese,
  Krampfanfall)

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Somatoforme Störungen

• Leitsymptom umschriebene körperliche Beschwerden
  
• Chronisches (gt6m) oder akutes (lt6m) Syndrom mit
  variablen, rezidivierenden und undulierenden
  körperlichen Beschwerden, die von Schmerzen
  dominiert werden, welche allerdings kein
  objektivierbares pathologisches oder
  pathophysiologisches Korrelat haben oder in
  übertriebenem Verhältnis zu diesem stehen.
• gravierende emotionale oder psychosoziale
  Probleme werden zuweilen zugegeben, ein
  Kausalzusammenhang meist abgelehnt
• häufig hoher sekundärer Krankheitsgewinn
• Lokalisation der Beschwerden wechselt häufig und
  ohne erkennbare Regelmäßigkeit
• Sehr häufig findet sich assoziierte
  Suchtstörungen (v.a. Alkohol, Analgetika,
  Hypnotika)

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Differentialdiagnostik

• Hinweise auf psychogene Ursachen ergeben sich in
  erster Linie aus der Anamnese
• Essentiell Beginn, Dauer, Qualität, Intensität,
  Lokalisation, Ausstrahlung, Modulierende Faktoren
  des Schmerzes
• ? Bei allen Schmerzen müssen zuerst bedrohliche
  organische Ursachen ausgeschlossen werden!

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Differentialdiagnosen Thoraxschmerz
Störung Typische Befunde Häufigkeit
KHK Dauer AP 2-10min, unstabile AP 10-20min, Myokardinfarktgt30 min, Engegefühl, retrosternal, Ausstrahlung in Arm, Angst, EKG-Veränderung, Enzymwerte Häufigster Grund (45)
Lungen-embolie Minuten-Stunden, Abrupter pleuritischer Schmerz, meist unilateral, Risikofaktoren Dyspnoe, Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie, Hämoptyse, EKG-Veränderungen, charakteristisches Kontrastmittel-CT o. MRI Mittel-selten
Aorten-dissektion Extremer, abrupter Schmerz, Susstrahlung zwischen Schulterblätter, Diastolikum über Aortenklappe, charakteristisches Kontrastmittel-CT o. MRI selten
Pneumonie Sehr variabler Beginn und Dauer, Fieber, Husten, pleuritischer Schmerz, RG Mittel
Perikarditis Dauer Stunden bis Tage (undulierend), scharfer Schmerz, Reibegeräusche, Besserung im Stehen selten
GIT-Störungen Dauer GERD 10-60 min, Ösophagospasmus 2-30 min, peptisches Ulcus Tage, Cholezystitis Tage, Auftreten oft postprandial, brennender Schmerz, Besserung durch Antazida bei GERD und Ulcus Häufig
Brustkorb Variable Dauer, häufig druckschmerzhaft, Verschlimmerung bei Bewegung Häufig
Herpes Zoster Variabler Beginn und Dauer, Vesikuläres Exanthem, ein Dermatom Selten
Psychogen Variabler Beginn, Dauer meist gt30min, undulierend, oft kleines, gut lokalisierbares Gebiet, Hyperventilation, Anamnese mit Hinweise für seelische Störungen Selten
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Differentialdiagnosen Palpitationen
Störung Typische Befunde Häufigkeit
Extrasystolen Abrupte Herzsprünge und Aussetzer variabel
Sinustachykardie Beginn und Ende graduell variabel
Vorhofflimmern Länger andauernde, irreguläre Palpitationen. variabel
Herzinsuffizienz Kardiomyopathie Sehr variabel variabel
Ventrikuläre und supraventrikuläreTachykardien Ausbrüche irregulärer Schläge in kurzen Abständen variabel
Endokrine Veränderungen Hyperthyreose, Phäochromozytom, Hypoglykämie variabel
toxisch Tabak, Kaffee, Tee, Alkohol, Adrenalin, Ephedrin, Aminophyllin, Atropin, Scopolamin, Kokain, Ecstasy etc variabel
Psychogen Dauer über 15 min, assoziiert mit Angst. EKG zeigt u.U. Zeichen der Hyperventilation Häufigster Grund (15-20)
Pflichtuntersuchungen genaue Anamnese, EKG,
Langzeit-EKG, (Schilddrüsenwerte)
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Differentialdiagnose Kopfschmerz

• Epidemiologie
• 40 der Bevölkerung erleiden mindestens einmal im
  Jahr schwere Kopfschmerzen (größtenteils harmlos)
• 5 der neu auftretenden Kopfschmerzen haben
  allerdings schwerwiegende Störungen zur Ursache
• Verlaufsformen
• akuter Kopfschmerz (häufiger bedrohlicher
  Ursachen)
• chronischer Kopfschmerz
• chronisch rezidivierender Kopfschmerz
• progredienter Kopfschmerz (häufiger bedrohliche
  Ursachen)
• Anamnese
• - Dauer, zeitliches Auftreten, Lokalisation und
  Qualität, weniger Intensität

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Kopfschmerzen, welche bedrohliche Ursachen
suggerieren

• die schlimmsten Kopfschmerzen aller Zeiten
• Die ersten schlimmen Kopfschmerzen
• Nackensteifigkeit
• Subakute Verschlechterung über Tage Wochen
• Neurologische Symptome
• Nausea/Vomitus Kopfschmerz
• Kopfschmerz bei Bücken, Anheben und Husten
• Nächtlicher und frühmorgendlicher Kopfschmerz
• Bekannte systemische Vorerkrankung

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Bedrohliche Kopfschmerzen
Störung Typische Befunde Häufigkeit
Meningitis Nackensteifigkeit, subakut progredienter Kopfschmerz, Photophobie, u.U. Fieber, N/V, Hauterscheinungen selten
Blutung Sehr abrupt einsetzender, starker Kopfschmerz, Nackensteifigkeit, schlechter AZ selten
Hirntumor Pulsierender, oft streng unilateraler Kopfschmerz, nächtliche und morgendliche Kopfschmerzen selten
Arteriitis temporalis Meist unilaterale, pulsierende Schmerzen, visuelle Veränderungen, Patient gt50 selten
Glaukom Zusammen mit Augenschmerzen selten
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Kopfschmerzen mit psychosomatischer Komponente
Störung Typische Befunde Prävalenz
Spannungs-kopfschmerz Bilateral, Kopf fühlt sich an als würde er zusammengepresst. Langsamer Beginn, Dauer Stunden bis Tage, episodisch oder chronisch. Reagiert gut auf Entspannung. Angst- und Depression häufig assoziiert. 10 FgtM
Migraine Benigne, rekurrente, meist pulsierende Kopfschmerzen, oft unilateral, oft mit N/V, oft bestimmte klar definierbare Aktivatoren und Deaktivatoren, teilweise mit Aura, pathognomisch sind 20-25min dauernde, C-förmige Skotome. Eng mit Stressbewältigung assoziiert, starke genetische Komponente 15F6M häufigste Ursache
Substanz-assoziierter Kopfschmerz Akut auftretende oder chronisch rezidivierende Kopfschmerzen bei Einnahme oder Abklingen der Wirkung einer Substanz typisch sind Alkohol sowie rebound-Kopfschmerzen bei (v.a. koffeinhaltigen) Analgetika und Ergotamin-Nutzung. Bei Abklingen der Substanz kommt es im Rahmen maladaptiver Prozesse zu Schmerzen, so dass die Substanz erneut eingenommen wird und sich der Pathomechanismus verstärkt. selten
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Diagnostik 1

• Klinische Hinweise 1
• multiple Beschwerden in unterschiedlichen
  Organsystemen
• Beschwerdenschilderung affektiv wenig adäquat
• wortreich, klagsam, pedantisch
• ohne wesentliche affektive Beteiligung
• Vorliegen psychischer Randsymptome
• innere Unruhe, Konzentrationsschwierigkeiten
• Erschöpfbarkeit, depressive Verstimmung
• Angst, Schlafstörungen

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Diagnostik 2

• Klinische Hinweise II
• lange Anamnese und Krankengeschichte (big
  chart)
• häufiger Arztwechsel (doctor-shopping)
• häufiger Symptom- bzw. Syndromwandel
• ähnliche Beschwerden bei näheren Bezugspersonen
• auffällige Diskrepanz zwischen objektiven
  Befunden und subjektiven Beschwerden

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Differentialdiagnosen

• Körperliche Erkrankungen
• Multiple Sklerose
• Systemischer Lupus erythematodes
• akute intermittierende Porphyrie
• Hyperparathyreoidismus
• chronische systemische Infektionen
• (vorübergehende, fluktuierende, unspezifische
  Symptome)

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Therapie

• keine allgemeingültige / spezifische Therapie
• verhaltenstherapeutische Methoden bessere
  Erfolgsaussichten gegenüber tiefenpsychologischen
  Verfahren
• medikamentöse Behandlung (z.B. Benzodiazepine)
  nur kurzfristig und unter sorgfältiger Kontrolle

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Therapieziele

• in der Regel nicht die vollständige Beseitigung
  jeglicher körperlicher Symptome
• Verständnis der psychischen Ursachen
• Beeinträchtigungen im persönlichen und sozialen
  Umfeld möglichst gering halten
• Verringerung von Medikamenteneinnahme,
  verringerte Inanspruchnahme medizinischer
  Einrichtungen

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Grundregeln

1. Diskussion über die Realität der Beschwerden
   vermeiden
2. Regelmäßige Kontakttermine
3. Regelmäßige körperliche Untersuchungen
4. Hilfsuntersuchungen nur bei klarer Indikation
5. Behandlung gleichzeitig vorliegender psychischer
   Störungen
6. Arztwechsel vermeiden