La Contro Pulsazione Aortica

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La Contro Pulsazione Aortica

• Tecniche
• di
• impianto

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Definizione

• La CPAo è una metodica di assistenza
  cardiocircolatoria meccanica, intravascolare e
  cruenta, che richiede una preparazione ed una
  conduzione sterile sia delle apparecchiature che
  del personale.

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Uso del CPAo vs sopravvivenza da shock
cardiogeno
Hudson, MP, et al, Presented at the American
Heart Association 72nd Scientific Sessions,
November 1999
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Mortalità in pz con CPAo prima e dopo il 1997
(esperienza personale)
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Il catetere di CPAo
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Premesse

• Fattori di rischioSClt1,5, F, MPV
• Il pallone è sempre da 25 cc
• L'approccio è femorale nel 98 dei pz.
• La CPAo può essere mantenuta, in via teorica,
  indefinitamente se la pervietà del flusso
  nellarto è garantita. In realtà non viene mai
  superata la settimana.
• Il Ø del catetere è ormai l'8F
• Durante la CPAo il paziente mantiene una
  eparinizzazione ev tra le 5000 e 15000 U/24h.

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Test macchina

• Controllo carica bombole
• Accensione centrale
• Autotest e stand-by

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Preparazione del catetere

• Connettere la valvola ad 1 via ed
• una siringa da 60 cc alla presa
• maschio del catetere
• Aspirare 30 cc dal catetere
• Rimuovere il catetere dalla confezione con
  trazione longitudinale.

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L'accesso

• La via di accesso è sempre quella vascolare
  arteriosa.
• Limpianto può essere condotto per via percutanea
  periferica o
• con esposizione chirurgica del vaso sia
  periferica che centrale.

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L'accesso
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1) LACCESSO PERCUTANEO PERIFERICO

• sede
• puntura arteriosa
• mandrino
• dilatatori
• catetere
• connessione
• protezione e controlli
• regolazione

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La sede

• La via di accesso è larteria femorale comune sn
  o dx.
• Tale via è preferita per la facilità di accesso,
  il percorso centripeto dellintroduttore
  praticamente rettilineo ed il calibro del vaso.
• La principale controindicazione a tale via è
  rappresentata dalla patologia aterosclerotica
  dellaorta che predilige il carrefour aortico
  fino alla biforcazione dellarteria femorale
  comune la tortuosità dei vasi interessati può
  rendere impossibile e rischiosa la risalita
  dellintroduttore.

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La puntura arteriosa

• La puntura dellarteria femorale è eseguita due
  centimetri sotto il legamento inguinale laddove
  venga apprezzata la pulsazione dellarteria
  omonima. Tale sede corrisponde al triangolo di
  Scarpa ed alla giunzione dei due terzi laterali
  col terzo mediale del legamento stesso. Larteria
  è mediale rispetto alla vena. Lago è inclinato
  di 45 sulla cute e diretto verso lombelico.

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La puntura arteriosatecnica
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La puntura arteriosaproblemi

• non si apprezza manualmente/non è possibile
  pungere larteria.
• La puntura femorale non può essere tentata più di
  tre o quattro volte per non ledere larteria
  stessa e provocare un ematoma periarterioso. La
  pressione arteriosa può essere aumentata
  farmacologicamente per evidenziarne il polso.
  Quindi si cambia sede di puntura e/o si scopre
  chirurgicamente larteria.

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Il mandrino

• Dopo la puntura diretta dellarteria e la
  constatazione del reflusso di sangue arterioso e
  pulsatile, si introduce il mandrino attraverso
  lago e lo si fa risalire per circa due terzi
  della lunghezza totale, oltre cioè la sede di
  posizionamento del pallone.
• La comparsa sul monitor di extrasistoli
  ventricolari suggerisce una eccessiva
  introduzione del mandrino fino alla valvola
  aortica od alla cavità ventricolare in tal caso
  il mandrino viene ritratto fino al posizionamento
  corretto in arco aortico. Il mandrino deve
  procedere con facilità ed in caso di arresto non
  va forzato.

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Il mandrinotecnica
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Il mandrinoproblemi

• Il mandrino non procede.
• Se lo stop è immediato, inclinare lago di
  introduzione per aumentarne langolo di incidenza
  sullarteria, ritirare il mandrino e riprovare.
  Se lo stop è più a monte ritirare e ruotare il
  mandrino. Eventualmente sfilare del tutto il
  mandrino, controllare la pigtail e/o sostituirlo
  col secondo mandrino disponibile nel set. Se lo
  stop è insuperabile cambiare vaso di accesso.

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Il mandrinorimozione

• A mandrino posizionato, lago viene sfilato lungo
  il mandrino stesso. La fuoriuscita di sangue
  dalla sede di introduzione è controllata con la
  sola pressione manuale.

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I dilatatori

• Nel set per CPAo sono presenti due dilatatori di
  Ø differente. Quello di Ø inferiore è di uso
  comune.
• Esso viene fatto scorrere sul mandrino fino
  allelsa. Lo scopo è quello di dilatare
  minimamente la parete vascolare per ridurre il
  traumatismo del passaggio del pallone.
• Il primo dilatatore deve opporre una resistenza
  minima solo al passaggio della cute. Dopo uno o
  due sondaggi del vaso esso viene ritratto lungo
  il mandrino. La fuoriuscita di sangue dalla sede
  di introduzione sarà maggiore che per il solo
  mandrino ma è controllata ancora con la sola
  pressione manuale.

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I dilatatoritecnica
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I dilatatori 2

• Se viene usato anche il secondo dilatatore è
  consigliabile di incidere minimamente con
  bisturi a punta la cute della sede di puntura per
  facilitarne il superamento. Si ripetono con il
  secondo dilatatore le manovre compiute col
  primo. E consigliabile impiegare anche il
  secondo dilatatore solo se si decide di
  posizionare quindi anche lintroduttore cavo.
  Questultimo viene adottato solo nelle sale di
  emodinamica perché consente lintroduzione e lo
  sfilamento di più cateteri in successione ed è
  pertanto inutile per il semplice posizionamento
  di un CPAo. In questultimo caso dopo
  lintroduzione del primo dilatatore si passa al
  catetere di CPAo.

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I dilatatoriproblemi

• i dilatatori sono entrati con difficoltà,
  posizionati non controllano il sanguinamento ed
  in sede di puntura compare un vistoso ematoma.
  Probabilmente larteria è stata lacerata o
  trapassata ed è opportuno rimuovere anche il
  mandrino, comprimere la sede di puntura e
  cambiare sede. In un secondo tempo larteria
  dovrà essere esplorata chirurgicamente.

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Il catetere

• Controllando manualmente lemorragia intorno al
  mandrino e mantenendo questultimo in posizione
  lineare, si procede quindi ad introdurre il
  catetere di CPAo lungo il mandrino stesso. Prima
  dellintroduzione da esso vanno sfilati i due
  mandrini di mantenimento e di pressione.
• Il catetere deve scivolare lungo il mandrino
  senza incontrare resistenza. Esso viene
  introdotto fino alla doppia marcatura nei
  pazienti di dimensioni medie, fino solo a quella
  semplice nei pazienti piccoli o poco oltre la
  doppia nei pazienti oversized. Lapice del
  catetere è radio opaco ed il suo posizionamento
  va comunque controllato ai raggi X.

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Il catetereproblemi

• il catetere non scorre lungo il mandrino. Se il
  mandrino è nella corretta sede, il catetere
  deve scorrere ed è quindi probabile che il
  mandrino sia stato malposizionato è
  consigliabile rimuovere tutto e ricominciare.
• Il catetere scorre ma si attorciglia tutto
  sottocute dove risulta palpabile il mandrino o
  il catetere hanno preso una falsa via perforando
  larteria. Rimuovere tutto e comprimere.

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La connessione

• Durante le manovre di posizionamento del catetere
  lapparecchiatura di CPAo è stata accesa e
  posizionata in stand-by. Con gli elettrodi ECG di
  guida applicati al paziente prima della procedura
  il tracciato ECG compare sul monitor. Lopzione
  di guida sul CPAo (ECG, PM o fissa) è stata
  settata su ECG. Il cavo sterile di connessione
  viene unito al catetere da un lato e passato al
  tecnico preposto e connesso dallaltro alla via
  di uscita del gas. Viene avviata la
  contropulsazione sul rating 21 ed con pallone a
  gonfiaggio massimo.

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La connessioneproblemi

• Problema 1 il pallone non si gonfia. Controllare
  la bombola del gas. Se il pallone esterno non si
  gonfia manca il gas. Se si gonfia vi è stato un
  danno alla tenuta del pallone e/o cavo interno
  il catetere va cambiato.
• Problema 2 il pallone si gonfia ma non compare
  onda pressoria.Controllare che il gonfiaggio sia
  al massimo e la sede del pallone corretta
  contrastare leccessiva vasodilatazione del
  paziente farmacologicamente o con volume.

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Il posizionamento
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Protezione e controlli

• Solo a pallone normofunzionante, viene fissata
  alla cute la guaina sterile fatta risalire fino a
  coprire integralmente il cavo. Questa guaina
  oltre a fissare il catetere consentirà, anche a
  fine procedura, di introdurre ulteriormente il
  catetere se il pallone apparirà malposizionato al
  controllo Rx. La sede corretta per una efficace
  contropulsazione è laorta sottoistmica.Una
  collocazione più prossimale ostacola il flusso
  cerebrale mentre una troppo distale disperde
  lincremento diastolico.
• Se indicato viene eseguito il raccordo della
  linea arteriosa con sede di lettura e/o prelievo
  allapice del catetere di CPAo.
• Nella gestione della CPAo deve sempre essere
  inclusa la monitorizzazione della temperatura
  dellarto interessato e dei valori ematici di
  mioglobina.

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Regolazione

• Vengono quindi aggiustati i tempi di gonfiaggio e
  sgonfiaggio del pallone in rapporto allonda
  sfigmica. Lincremento sistolico deve iniziare
  nella fase dicrota dellonda sistolica e la fase
  diastolica terminare prima del successivo
  incremento sistolico.
• Infine si regolano i rapporti tra sistole nativa
  e indotta secondo i valori 1 o 2 o 31 secondo
  indicazione clinica.
• La CPAo viene guidata solitamente dallECG.
  Alternativamente può essere guidata dal ritmo di
  PM, dalla curva di PA o essere interna fissa.

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L'accesso chirurgico periferico

• In caso di insuccesso dellapproccio percutaneo
  sarà necessario esporre chirurgicamente larteria
  femorale.
• Ad arteria esposta la puntura della stessa viene
  eseguita per via percutanea con controllo visivo
  dellago. Una volta effettuata la puntura del
  vaso si eseguono nello stesso ordine le manovre
  1c-h. Lincisione inguinale viene quindi chiusa a
  strati secondo protocollo chirurgico standard.

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La rimozione del CPA0tricks

• Gesto chirurgico vero e proprio.
• Rimozione notturna giustificata solo da ischemia
  acuta o per riposizionamento.
• Le complicanze da compressore sono equivalenti a
  quelle da catetere.
• Monitorizzare Hct anche senza sanguinamenti
  esterni.

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L'accesso centrale

• Laccesso centrale direttamente in aorta
  ascendente è possibile solo nel sottogruppo dei
  pazienti chirurgici ed in sala operatoria.
• Qualora a fine intervento si ponga indicazione
  alla CPAo e lapproccio periferico usuale di cui
  sopra risulti inagibile può essere adottato
  lapproccio centrale. Tale accesso è strettamente
  chirurgico.

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L'accesso centraletecnica

• Una protesi vascolare Ø 8 mm / 15 cm viene
  suturata tan- genzialmente allaorta ascendente
• Il dilatatore di Ø maggiore viene manualmente
  arcuato ed attraverso la protesi viene introdotto
  nellarco aortico.
• Un volta accertato manualmente che il dilatatore
  sia in ao discendente, il mandrino viene fatto
  passare nel dilatatore
• Il catetere del CPAo viene posizionato attraverso
  la protesi vascolare lungo il mandrino.
• Alla chiusura del torace il catetere del CPAo
  fuoriesce dal-
• la ferita. Lestremità legata della protesi è
  lasciata sotto fasciale.
• Per la rimozione si espone la protesi
  sottofasciale, si sfila il catetere e si lega la
  protesi lasciandola in sede.

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Complicanze
8
7.2
6
4
3.2
2.8
2
1.2
0.9
0
Ischemia dell'arto
Sanguinamento
Cohen et al, Suppl. to Circ. Scien. Sessions
Abstracts 2000 Vol. 102 No. 18, II-854-5