Tuberculose pulmonaire de l

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Tuberculose pulmonaire de lenfant
Nathalie Guillemot PH Sce Pneumopédiatrie Pr A
Clément Cours Infirmières puéricultrices Septembre
2009
2
Tuberculose

• Maladie contagieuse
• Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch)
• Transmission inter humaine par lair contaminé

3
Tuberculose
Bacille de Koch
Élimination des bacilles
Multiplication des bacilles
Multiplication des bacilles
Tuberculose infection
Des bacilles dormants
Tuberculose réactivation
Tuberculose
4
Bacille acido alcoolo résistant
5
Colonies de Mycobacterium tuberculosis
6
Tuberculose
Transmission
 Réactivation  tuberculose
Tuberculose latente
Primo-infection tuberculose
Progression après 2 ans 5
Conversion IDR 6 8 semaines
Guérison spontanée dans 6 mois
Progression dans 2 ans 5
Progression avec linfection HIV, 10 chaque année
Modifié daprès Small, PM et al. N.Engl J Med,
2001, 345189-200
7
Tuberculose dans le monde

• 8 millions de nouveaux cas annuels
• 2 millions de décès par an
• 1/3 de la population mondiale
• infectée par le Bacille de Koch
• Forte liaison avec les populations
• les plus démunies

8
Tuberculosis notification rates, 2000
Rate per 100 000
0 - 9
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 or more
No report
The boundaries and names shown and the
designations used on this map do not imply the
expression of any opinion whatsoever on the part
of the World Health Organization concerning the
legal status of any country, territory, city or
area or of its authorities, or concerning the
delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border
lines for which there may not yet be full
agreement. Global Tuberculosis Control. WHO
Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295
9
Tuberculose
22 pays à haute prévalence (OMS en
2001) Afghanistan Myanmar Bangladesh Nigeria
Brasilia Pakistan Cambodge Philippines Chi
ne Russie République démocratique de
Congo Afrique du sud Éthiopie Thaïlande Inde
Uganda Indonésie UR de Tanzanie Kenya Vi
etnam Mozambique Zimbabwe
gt200/105
lt 100/105
gt100/105
Incidence
10
Incidence de la tuberculose en 2002
Europe (2001) 44,6 France 10,5 Île de
France 27,1 Paris 54,1 Incidence
nombre de cas pour 100.0000 habitants
Bull Epidemiol Hebd 2004 4 13-16
11

• Tuberculose
• Sujets à risque

• nourrissons
• enfants lt 5 ans
• adolescents
• immunodéprimés
• personnes âgées

12
TuberculoseCritères de diagnostic

• Anamnèse contact avec un tuberculeux,
  séjour en pays endémique
• Signes cliniques toux, amaigrissement, sueurs
  nocturnes,anorexie, test à la
  tuberculine positif
• Signes radiologiques adénopathies hilaires
  ou médiastinales, foyer pulmonaire
• Preuve bactériologique Mycobacterium tuberculosis
  

13
Tubertest (tuberculine)(1) Aventis Pasteur MSD
Solution injectable Flacon de 1 ml 10
doses On peut effectuer 10 intradermoréaction à
la dose de 5 U Conservation entre 2C - 8C
à labri de la lumière Ne pas congeler Après
ouverture est utilisé au cours de la même
séance Le produit non utilisé doit être
détruit 1 dose  ? 0,1 ml 5UI Mode
dadministration ? intradermique
14
Tubertest (2) Aventis Pasteur MSD

• Matériel 
• 1 flacon de solution injectable
• 1 seringue de 1 ml (graduée au 10ème de
  millilitre)
• 1 aiguille courte, fine, à biseau court
• le désinfectant
• ? les compresses non stériles

Après ouverture le produit doit être utilisée
lors de la même séance !
15
Tubertest (3) Aventis Pasteur MSD

• Informer les parents 
• ? Entretenir le marquage jusquà la lecture du
  test
• Ne pas utiliser de pansement au dessus de la
  piqûre
• Ne pas gratter ni laver avec du savon
• Dans les 24 heures, apparitions possible dœdème
  et de
• démangeaisons sur le site de la piqûre.
• Surtout ne pas gratter !

16
Tubertest (3)

• ? Lecture de lIDR 72 heures après (soit 3 jours)
  
• par le médecin
• Mesure en millimètres du diamètre transversal
• de linduration est correcte.
• Noter le résultat dans le carnet de santé en
  mentionnant
• ? la date de lIDR (Tubertest à 5U)
• ? le N de lot de Tubertest
• ? la date de lecture
• ? la mesure de linduration en millimètres
• ? signer

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TEST A LA TUBERCULINE TUBERTEST? MANTOUX
TEST TECHNIQUE
18
Aiguille trop profonde
19
Aiguille superficielle
                                               
                                                  
                                                  
                
Needle Too Shallow
20
Insertion aiguille correcte
                                               
                                                  
                                                  
                
21
Tubertest

• Lecture de Tubertest
  à 48 ou 72 heures par le médecin
• Mesure de linduration diamètre transversal en
  millimètres

22
Lecture du test
23
Mesure de diamètre transversal
24
Mesure du test à la tuberculine
Induration Lecture correcte
Mesure érythème Lecture incorrecte
25
Critères linfection tuberculeuse par IDR

• Phlyctènulaire ou phlegmoneuse
• à 15 mm chez les enfants vaccinés
• gt à 10mm chez les enfants non vaccinés
• Augmentation de 10 mm par rapport
• à lIDR précédente

26
Réaction positive 18mm
                                               
                                                  
                                                  
                
                                               
                                                  
                                                  
                
                                               
                                                  
                                                  
                
                                               
                                                  
                                                  
                
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Tuberculose latente

• Définition
• Virage IDR
• RxP N, Pas de SF, BK négatifs
• Déclaration obligatoire
• TTT Rimifon-Rifadine 3 mois

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Tuberculose maladie

• Définition
• Virage IDR
• RxP anormale et/ou SF et/ ou BK
• Déclaration obligatoire
• TTT

29
Traitement
POSOLOGIE
MEDICAMENT
MODE D'ACTION
mg/kg/j
5
( 4 - 6 )
ISONIAZIDE (H)
Bactéricide
10
( 8 - 12 )
RIFAMPICINE (R)
Bactéricide
25
( 20 - 30 )
PYRAZINAMIDE (Z)
Bactéricide
( 12 - 18 )
15
STREPTOMYCINE (S)
Bactéricide
15
( 12 - 18 )
ETHAMBUTOL (E)
Bactériostatique
30
Protocoles de traitement

• Cas contact de tuberculeux contagieux avec
  tuberculine négative
• ? isoniazide 3 mois suivi de test
  intradermique
• Tuberculose infection (primo-infection latente)
• ? isoniazide rifampicine 3 mois
• Tuberculose - maladie
• ? isoniazide rifampicine
  pyrazinamide éthambutol 2 mois puis
  isoniazide rifampicine 4 mois
• Posologies isoniazide 5 mg/kg/jour
• rifampicine 10 mg/kg/jour
• pyrazinamide 20 mg/kg/jour

31
Effets indésirables majeurs

• Hypersensibilité généralisée
• Hépatite toxique avec ictère
• Polynévrite sensitive
• Névrite optique rétro bulbaire
• Anurie aiguë, anémie hémolytique, purpura

Tous H, R, ( Z ) H E R, S
32
Effets indésirables mineurs

• Anorexie
• Nausées
• Douleurs gastriques
• Dysesthésie plantaire
• Euphorie, insomnie
• Arthralgies

R, H, Z, E R, H, Z, E R, H, Z, E H H Z
33
Vaccination

• Qui?
• Comment?

34
VaccinationQui?
Lobligation de vaccination par le BCG chez
lenfant et ladolescent a été suspendueau
cours de l'été 2007, au profit dune
recommandation forte de vaccinationdes enfants
les plus exposés à la tuberculose.
Non obligatoire Recommandé Île de France, Guyane
35
Vaccination BCG fortement recommandée chez
enfants à risque élevé de tuberculose au moins 1
des critères suivants.
36
Vaccination.

• Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose,
  la vaccination BCG doit être réalisée au plus
  tôt, si possible à la naissance ou au cours du
  premier mois de vie, sans nécessité dIDR à la
  tuberculine préalable.
• Chez des enfants appartenant à lune de ces
  catégories à risque élevée et non encore
  vaccinés, la vaccination doit être réalisée
  jusquà lâge de 15 ans.
• Lintradermoréaction (IDR) à la tuberculine
  préalable à la vaccination doit être réalisée à
  partir de lâge de 3 mois afin de rechercher une
  infection liée à une contamination après la
  naissance.

37
VaccinationComment?
Monovax
Vaccin intra dermique 2006
38
Vaccination contre la tuberculose

• Technique voie intradermique
• Vaccin BCG SSI Aventis (Statens Danemark)
• Pas de contrôle post vaccinal par
  lintradermo-réaction à la tuberculine à 5 U à
  titre systématique

39
Le vaccin BCG SSI

• Vaccin vivant lyophilisé
• Application par voie intradermique
• Conservation 2 - 8C à labri de la lumière
• ! Un flacon contient
• 20 doses pour nourrisson lt 12 mois
• 10 doses pour adultes et enfants gt 12 mois

40
Le vaccin BCG SSI

• Site dinjection
• La région deltoïdienne du bras à la jonction 1/3
  moyen et du 1/3 supérieur au niveau de
  linsertion du muscle deltoïde
• Dose
• Chez le nourrisson lt 12 mois 0,05 ml
• Chez les enfants gt 12 mois et les adultes 0,10 ml

41

Vaccination contre la tuberculose

• Contre - indications
• Vaccination est différée un cas de fièvre et
  dermatose généralisée
• Immunodéficience primaire ou secondaire
• Maladies malignes
• Traitement corticoïdes par voie générale ou
  immunosuppressif
• Traitement antituberculeux
• VIH infection

42
Le vaccin BCG SSI

• Après la vaccination
• Induration
• Ulcère avec un écoulement
• Cicatrice plate
• Ganglion lymphatique régional lt 1 cm
• Taille de nodule post vaccinal et la cicatrice
  vaccinale lt1 cm

43
Le vaccin BCG SSI

• Complications
• Généralisée Infection BCG disséminée estimée à
• 1,35 / million de doses
• (mortalité 80 - 83)
• Locales
• Incidence lt 4/ 10 000 doses pour lenfant lt 1
  an
• ? Abcès 1cm
• ? Ulcération gt 1 cm
• ? Adénite régionale gt 1cm

Nombre de doses 100 million/an dans le monde
44
Le vaccin BCG SSI

• Après la vaccination
• Ulcère avec un écoulement
• ? Appliquer un pansement sec
• ? Nappliquer aucun produit, ni médicament
• ? Toute ulcération de plus 1 cm doit être
  considérée comme anormale

45
Prévention de la transmission de la tuberculose
en établissement de santé
Recommandations du Conseil supérieur dhygiène
publique de France 2002-2003
Septembre 2009
46
Risques de contagiosité

• Tuberculose pulmonaire ou laryngée
• Toux
• La localisation des lésions
• Présence de bactéries à lexamen microscopique ou
  en culture
• Lassociation à des procédures provocant la toux
  fibroscopie
• intubation
• aérosols
• expectoration induite

47
Risques de contagiosité

• Durée de la contagiosité après la mise au
  traitement antituberculeux
• 2 - 3 semaines après le début de traitement
•  débacillisation 
• 2 mois après le début de traitement
•  stérilisation 

48
Mise en place des précautions respiratoires

• Indications
• Suspicion tuberculose pulmonaire contagieuse
• 2. Tuberculose contagieuse BK en examen
  microscopique positif minimum 15 jours
• mesures prolongées si doute sur résistance BK
• 3. Les procédures à risque de déclencher la
  production daérosol (intubation, expectoration
  induite, fibroscopie bronchique)

49
Classement des secteurs selon le niveau du risque
de contamination
Type de risque dans le secteur
Risque élevé ? 5 patients tuberculeux bacillifères par an
Risque intermédiaire 2 4 patients tuberculeux bacillifères par an
Risque faible Maximum 1 patient tuberculeux bacillifère par an
50
Surveillance

• En cas de découverte
• de la tuberculose contagieuse
• Prévenir
• ? Le Clin et léquipe opérationnelle
  dhygiène
• ? La médecine de travail

51
Mesures disolement respiratoire

• Patient
• ? seul dans la chambre la porte fermé
• ? lisolement est signalé sur la porte
• ? le patient et son entourage sont informés et
  les mesures sont expliquées
• ? déplacement du patient hors de chambre limité
  au maximum
• ? pour les examens à risque (bronchoscopie,
  fond dœil)
• Toute personne qui entre dans la chambre du
  patient
• ? masque de protection respiratoire

52
Surveillance de personnel dans le secteur à
risque élevé

• Dépistage radiologique
• ? à la première affectation
• puis tous les 1- 2 ans
• Lintradermo-réaction (IDR)
• ? tous les 2 ans si lIDR de référence lt
  10mm
• ? tous les 5 ans si lIDR est entre 10 et
  14mm