Title: Il bambino con tosse nell
1Il bambino con tosse nellambulatorio del
Pediatra di Famiglia
- Dr. Giorgio Conforti
- GENOVA 10 settembre 2005
2Corro il rischio di
- Essere troppo banale
- Troppo quotidiano
- Fare lo specialista
- Parlare a colleghi che ne sanno tanto quanto o
più di me - Andare fuori tema
- ..
3Di cosa parlo
- Inquadramento della tosse (Longo-Barbi MeB
dicembre 2000) - Bambino, fumo passivo e inquinamento atmosferico,
dati e proposte operative
4longo-barbi MeB dic. 2000
5(No Transcript)
6(No Transcript)
7Common cold
- Inizialmente secca e disturbante, via via più
catarrale (non per merito dellespettorante! nè
della caluma .) - nessun problema diagnostico
- Lavaggi nasali
8(No Transcript)
9(No Transcript)
10sinusite
- Quando la rinorrea mucopurulenta si mantiene
oltre i 10 giorni associata a tosse catarrale
specie al momento di coricarsi o al risveglio - Dopo i lavaggi (o le soffiate ) se con la
rinoscopia si conferma il mucopus nel meato medio
con magari colata in rinofaringe, è ragionevole
trattamento con amoxicillina
11(No Transcript)
12(No Transcript)
13Pertosse
14www.CDC.gov.
15Quale germe ??
- Se la tosse è accessuale, secca, via via più
impegnativa, possiamo ipotizzare un ciclo con
macrolide sospettando uninfezione da agenti
sensibili - Esistono anche forme virali simili (adenovirus)
la cui dd. non è agevole ma luso di un tale
antibiotico è ragionevole
16(No Transcript)
17(No Transcript)
18(No Transcript)
19(No Transcript)
20SIRT
- Presentano una costituzionale ipersensibilità dei
recettori della tosse - Tossiscono, tossiscono, senza smettere mai
- I genitori hanno il problema dellincoercibilità
della tosse, non della frequenza
21SIRT
- Nessun farmaco funziona (sedativi, aerosol,
steroidi) - Si autoamplifica più tossisce e più tossirà
- E sempre uguale a sé stessa, stizzosa,
squassante, di solito inizia con
laddormentamento e non fa più dormire nessuno - Non dura molto (3 o 4 giorni) almeno per le acuzie
22SIRT
- Sono meno numerosi dei catarrali e degli asmatici
(5/1000 ??) - Tutti noi pensiamo a qualche paziente così
- Spesso confusi con gli equivalenti asmatici
23SIRT (diagnosi)
- Test alla capsaicina scatena la tosse in tutti
ma nei soggetti con SIRT a concentrazioni molto
più basse rispetto ai sani. - Ma ANCHE rispetto agli asmatici che non risultano
più sensibili a questo irritante
24SIRT VS BRONCOSTRUZIONE
- I farmaci che attivano o bloccano le due vie non
sono attivi in ambedue - Sono due caratteristiche (genetiche ?) separate
ma possono coesistere Qualche volta laerosol
funziona, altre volte fa peggiorare la tosse! -
25SIRT E INFLUENZE
- La suscettibilità aumenta in corso di episodi
acuti - Raffreddore, naso chiuso, tosse, aumento di
sensibilità dei recettori, aria fredda per via
orale, diventa un circolo vizioso, spesso vomita
e in genere migliora (stimolo vagale ?)
26SIRT Prognosi
- Buona
- Recedono crescendo specie dopo lasilo
- Comunque rimane anche in età adulta tossiscono
piu degli altri, specie in ambienti fumosi e
polverosi o per odori pungenti, durante la corsa
allaria aperta e comunque durante le malattie
influenzali
27SIRT terapia
- Inefficaci sedativi
- Inefficaci antiasmatici sia orali che via aerosol
- Talora funziona cortisonico per bocca
- Codeina in dosi generose e allinizio
- Lidocaina per aerosol (adulto 40 mg)
28Può essere utile
- una visita dallortodonzista
29I consigli della nonna
- Liberare il naso
- Arieggiare
- Due cuscini
- Milk and honey
- Spiegare !
30(No Transcript)
31.. E la tosse equivalente asmatica ?
32F.Panizon (MeB genn. 2002) -1
- In un paziente con patologia respiratoria
ricorrente o persistente, spiegata o non
spiegata, un test epicutaneo non è sprecato, ma
anche se positivo, non dimostra di per sé una
relazione di causa ed effetto tra la positività e
il sintomo
33F.Panizon (MeB genn.2002) -2
- Gli asmatici come gruppo, risultano molto meno
sensibili allo stimolo tussigeno - Lasma è una situazione molto ben definita di
broncospasmo ricorrente o persistente la terapia
dellasma non cura la tosse
34(No Transcript)
35(No Transcript)
36(No Transcript)
37(No Transcript)
38(No Transcript)
39(No Transcript)
40Cosa ci portiamo a casa ? -1
- Non tutti i bambini tossiscono allo stesso modo.
Il grado di sensibilità allo stimolo è diverso da
persona a persona (e si puo misurare) per cause
genetiche o ambientali - Esistono quindi bambini ipersensibili con tossi
inutili, lunghe, fastidiose
41Cosa ci portiamo a casa ? -2
- Queste tossi non sono correlate allasma, anzi
gli asmatici hanno una sensibilità alla tosse
relativamente bassa - Le tossi non sono tutte uguali esiste quasi
sempre la possibilità di fare una diagnosi e di
mirare la terapia
42(No Transcript)
434 conferenza internazionale sullo sviluppo e la
salute (Budapest 2004)
- Non possiamo non notare come nella regione
europea circa un terzo del peso delle malattie
entro il 18 anno (guardate il limite delletà
pediatrica!!)sono dovuti a mancanza di sicurezza
e insalubrità dello sviluppo o in casa o nella
comunità allargata
44parliamo di fumo attivo e passivo
45Effetti pre - natali
- Dopo la familiarità, risulta essere il più
importante fattore di rischio per lo sviluppo di
asma e sensibilizzazione allergica - (Lampheas,Pediatrics, 2001)
- aumenta la produzione di IgE e un più basso
valore di CD4 - (Strachan, Thorax 1998)
-
46Skorge, Am.J.Resp.Crit.Care Med. luglio 2005
- In uno studio norvegese su 3000 soggetti si
rileva che circa un quarto dei casi di asma
delladulto sarebbero evitabili se il bambino non
fosse cresciuto in ambiente con presenza di fumo
sia pre che post nascita (17,3 se la mamma fuma,
9,3 se altro convivente)
47ma dopo la nascita il problema non è minore ....
48Eta in cui si frequenta la comunità
- Aumenta le infezioni respiratorie e asma, oltre
che casi di morte per incendio
49Contano tutto .
- 2.200.000 casi di otite
- Tra 5200 e 21000 interventi di timpanostomia
- Tra 14.000 e 21000 adenoidectomie
- 529.000 visite per asma
- 1.300.000 visite per tosse
- 260.000-435.000 bronchiti
- 115.000-190.000 polmoniti
- Responsabili del 25 dei casi di decesso da
incendio
50 vanno in fumo .
- Piu di 150 miliardi di dollari allanno
calcolati in perdite correlate alla salute (10
miliardi quanto inizialmente stanziato per
Katrina) - Luso del tabacco è la causa di malattia e morte
negli USA più passibile di prevenzione
51Quanto lavora in più un pdf italiano
- Il fumo dei genitori è responsabile di un aumento
del carico di lavoro del pediatra di base
valutabile in almeno 124 visite/anno se ciascuna
malattia in eccesso fosse gestita con una sola
visita
52(No Transcript)
53 " ... ma esistono strumenti efficaci ?"
54Ask Fare domande sulluso
Advise Consigliare di smettere
Assess Determinare la volontà
Assist Assistere a un tentativo
Arrange Programmare il follow-up
55Ask fare domande sulluso
- Identificare e documentare lo stato delluso del
tabacco per ogni paziente in occasione di ogni
visita
Fiore, Public Health Service, June 2000
56Advise consigliare di smettere
- Stimolare ogni soggetto che fa uso di tabacco a
smettere in modo chiaro, forte e personalizzato
Fiore, Public Health Service, June 2000
57Assess determinare la volontà di tentare di
smettere
- In questo momento il paziente che fa uso di
tabacco desidera tentare di smettere ?
Fiore, Public Health Service, June 2000
58Assist assistere nel tentativo di smettere
- Per il paziente che desidera tentare di smettere,
usare la consulenza e la terapia farmacologica
per essere di aiuto
Fiore, Public Health Service, June 2000
59Arrange programmare il follow-up
- Programmare contatti di follow-up,
preferibilmente entro la prima settimana dalla
data di cessazione
Fiore, Public Health Service, June 2000
60Terapia farmacologica (approvata dalla FDA)
- Bupropione SR
- Gomma da masticare alla nicotina
- Inalatori alla nicotina
- Spray nasali alla nicotina
- Cerotti alla nicotina
61Relevance Rilevanza
Risks Rischi
Rewards Remunerazione
Roadblocks Blocchi
Repetition ripetizione
62rilevanza
- Incoraggiare il paziente e indicare perché
smettere di fumare sia per lui personalmente di
rilievo, nel modo più specifico possibile
63rischio
- Chiedere al paziente di identificare le
potenziali conseguenze relative alluso del
tabacco e suggerire quelle che sembrano di
maggior rilievo per il paziente
64remunerazioni
- Chiedere al paziente di identificare i potenziali
benefici derivanti dallinterrompere luso del
tabacco
65blocchi
- Chiedere al paziente di identificare le barriere
e gli impedimenti alla cessazione del fumo e
notare gli elementi di trattamento (soluzione
dei problemi, terapia farmacologica) che
potrebbero abbattere tali problemi
66ripetizione
- Ripetere lintervento motivazionale ogni volta
che un paziente non motivato viene in
ambulatorio. Dire a chi usa il tabacco e che ha
fallito precedenti tentativi di smettere che la
maggior parte delle persone ripete i tentativi di
smettere prima di avere successo
Fiore, Public Health Service, June 2000
67(No Transcript)
68(No Transcript)
69(No Transcript)
70(No Transcript)
71Why should I quit smoking?
- Per vivere di più.
- Il fumo aumenta il tuo rischio di cancro al
polmone o alla gola, enfisema,cardiopatie,
ipertensione,ulcera e può far peggiorare lasma.
- Ti sentirai meglio. Il fumo può provocare tosse,
scarsa efficienza sportiva e mal di gola. - Avrai un aspetto più sano, il fumo può causare
rughe al viso, colorare i denti, una pelle opaca. - Migliorerai il tuo gusto e olfatto
- RISPARMIERAI SOLDI !!
72How can I quit smoking?
- Fai un piano
- Fissa una data e preparati.
- Scrivi quando e perché fumi saprai così quali
sono le spinte a fumare. - Scrivi cosa fai quando fumi. Cerca di fumare in
tempi e in luoghi diversi per interrompere le
connessioni fra il fumo e certe attività.. - Scrivi i motivi per smettere rileggili prima e
dopo la decisione di smettere. - Cerca delle attività per rimpiazzare il fumo sii
pronto a fare qualcosa quando senti la necessità
di fumare - Chiedi al tuo dottore sui sostituti (cerotti o
gomme) alcuni li trovano assai utili oppure fatti
fare una ricetta di un sostituto privo di
nicotina come lo Zyban
from WebMedscape Health (june 2003)
73Quitting Time Day One
- Non pensare a cosa stai perdendo ma a cosa stai
guadagnando. - Dì a te stesso che ci riuscirai e ripetilo quando
vorrai fumare. - Quando sentirai il bisogno, fai un forte respiro
conta fino a 10 e espira dolcemente - Tieni le mani occupate, manipola, fai uno sport o
lavora al computer - Cambia le attività che colleghi al fumo, cammina
o leggi invece che fare una pausa per fumare. - Non avere accendini, fiammiferi o sigarette.
- Vai in posti dove è vietato come musei o
librerie. - Mangia cibi a basse calorie o cibi sani quando ne
hai bisogno come carote, frutta, snack - Bevi abbondantemente no alcool o caffè, ti
possono far venir voglia tisane, acqua minerale,
bevande decaffeinate e succhi. - Rilassati con esercizio fisico.
- Esci con non fumatori.
- Cerca aiuto dì a daltri delle scelte di cui ti
vanti
from WebMedscape Health (june 2003)
74 How will I feel after I quit smoking?
- After 20 minutes of not smoking
- Your blood pressure and pulse decrease
- The temperature of your hands and feet increases
- After 8 hours of not smoking
- The carbon monoxide level in your blood returns
to normal - Oxygen levels in your blood increase
from WebMedscape Health (june 2003)
75Non solo .
- After 24 hours of not smoking
- Your chance of heart attack decreases
- After 48 hours of not smoking
- Your nerve endings adjust to the absence of
nicotine - Your ability to taste and smell begins to return
- After 72 hours of not smoking
- Bronchial tubes relax
from WebMedscape Health (june 2003)
76Proseguendo
- After 2 weeks to 3 months of not smoking
- Your circulation improves
- Your exercise tolerance improves
- After 1-9 months of not smoking
- Coughing, sinus congestion, fatigue, and
shortness of breath decrease - Cilia in the lungs regrow, increasing the ability
of the lungs to handle mucus, clean the lungs,
and reduce infection - Your overall energy level increases
- After 1 year of not smoking
- Your risk of dying from heart disease decreases
to half that of a lifelong smoker's risk
from WebMedscape Health (june 2003)
77- After 5 years of not smoking
- Your risk of dying from lung cancer decreases to
half that of a lifelong smoker's risk - After 10 years of not smoking
- Your risk of dying from lung cancer drops to
almost the same rate as a lifelong NON-smoker - Your risk of other cancers, such as cancer of the
mouth, larynx, esophagus, bladder, kidney, and
pancreas decreases
78How will I feel when I quit smoking?
- When you first quit smoking, you may go
through withdrawal and - Crave cigarettes.
- Feel very hungry.
- Cough often.
- Get headaches.
- Have difficulty concentrating.
- Have constipation.
- Feel very tired.
- Have a sore throat.
- Have difficulty sleeping.
- Although withdrawal symptoms will be the
strongest when you first quit, they should go
away within a few weeks.
79 I have tried to quit smoking before and failed.
I don't think I can do it.
- RicordaRimettersi a fumare capita a circa il 75
di persone la maggioranza ricade tre volte prima
di riuscire. - Non ti scoraggiare !
from WebMedscape Health (june 2003)
80 " ma io, che faccio il Pediatra, che ci posso
fare ? "
81Percentuale di genitori che smettono durante la
gestazione
- MADRE
- Fumano prima della gravidanza 25
- Durante la gravidanza 10
- PADRE
- Padri fumatori 31
- Fumano in casa 11
progetto "sei più uno" 2001
82inquinanti urbani
83Perché occuparsi di inquinamento atmosferico
- Il bambino è un soggetto a rischio in quanto la
ventilazione/minuto è più elevata rispetto
alladulto e quindi inala anche più inquinamento - Sta più allaria aperta e fa più esercizio fisico
84particolato ozono
85particolato
Cosè ? Da dove viene ?
86Cosè ? Da dove viene ?
- Particolato, o PM, definisce ciò che è sospeso
nellaria, inclusa polvere,spazzatura,fuliggine,
fumo,e goccioline liquide. Può stare sospeso per
molto tempo. Alcune particelle sono grandi e
scure da sembrare fuliggine o fumo, altre sono
piccole da essere visibili solo al microscopio
elettronico. - Possono venire da auto, camion, bus, industrie,
cantieri, campi in lavorazione, strade sterrate,
cave e incendi.
87Polveri sottili PM10
- Polveri di diametro inferiore a 10 micron
- Quando la concentrazione aumenta di 10 microgr/m3
la mortalità per malattie respiratorie aumenta
del 3 (adulto) - Per i bambini un aumento del genere provoca 2-3
ricoveri per asma e polmonite e di visite per
tosse
(Pope, JAMA,2002)
88Ad esempio
- Se un giorno in inverno si supera il tasso di 50
microgr/m3 , il 10 dei bambini o se vogliamo un
bambino su 10 che si è rivolto allospedale o al
suo pediatra per tosse o asma, lo ha fatto a
causa dellinquinamento (esposizione acuta)
(Pope, JAMA,2002)
89Polveri sottili e crescita del polmone
- Esiste una correlazione lineare fra
concentrazione di questi inquinanti e il FEV1
nellordine del 2 (colline bolognesi conc. media
20 microgr/m3) fino al 4,8 (per le città
dellemilia conc. media 40 microgr/m) - Vuol dire che un giovane adulto con spirometria
deficitaria ha più facilmente spasmo da virus e
maggior rischio di morte in età avanzata
90Health and Environmental Impacts of PM
- Molti studi scientifici legano PM alla salute,
compreso - Aggravamento di asma
- Aumento di sintomi respiratori come TOSSE o
respiro difficoltoso o doloroso - Bronchite cronica
- Deficit dellla funzione respiratoria
- Aumento di accessi ai PS e ricoveri
- Decesso precoce
91Visibility impairment
- PM è la maggior causa della riduzione della
visibilità in molte zone degli USA compresi i
parchi nazionali
92Atmospheric deposition
- PM può essere trasportato lontano dal vento e
depositarsi sul suolo o nellacqua causando - Acidità nei laghi e nelle correnti
- Modificando lequilibrio dei nutrienti nelle
acque costiere e nei bacini imbriferi - Impoverendo di nutrienti il suolo
- Danneggiando i boschi e i raccolti agricoli
- impoverendo lecosistema
93Aesthetic damage
- Soot, a type of PM, stains and damages stone and
other materials, including culturally important
objects such as monuments and statues.
94Ozono (O3)
- Si forma per azione dei raggi solari sul biossido
di azoto prodotto dal traffico veicolare ma anche
dalle centrali termoelettriche e quindi è tipico
delle giornate soleggiate e senza vento aumenta
al mattino per raggiungere lacme fra le 14 e le
18
95CHE COS'E' L'OZONO
- L'ozono è un componente gassoso dell'atmosfera,
molto reattivo e aggressivo, chenegli strati
alti dell'atmosfera terrestre (stratosfera) è di
origine naturale e aiuta a proteggere la vita
sulla terra creando uno scudo protettivo che
filtra i raggi ultravioletti del sole.
L'assottigliamento dello strato d'ozono nella
parte alta dell'atmosfera è definito comunemente
"buco dell'ozono".Negli strati bassi
dell'atmosfera terrestre (troposfera) è presente
in conseguenza a situazioni d'inquinamento e
provoca disturbi irritativi all'apparato
respiratorio.
964 gruppi di persone a rischio particolare
- Bambini.I bambini sono il gruppo a più alto
rischio per una esposizione ad ozono, perchè essi
trascorrono gran parte del periodo estivo
all'aperto. Altri sintomi sono TOSSE, wheezing,
dolore nel respiro profondo, e distress durante
lo sport o attività allaperto - Anche a livelli bassi lozono provoca vari
problemi come lasma, ridotta efficienza
respiratoria, e aumento di rischio di patologia
respiratoria come polmoniti e bronchiti.
97Sport e ozono
- Soggetti sani che fanno attività fisica
all'aperto.Adulti in buona salute che fanno
attività fisica all'aperto (sia essa sportiva o
lavorativa) diventano un gruppo "sensibile"
perché sono più esposti all'ozono rispetto a
popolazione meno attiva all'aperto.
98Altre due categorie
- Persone con malattie respiratorie (asma,
broncopneumopatie croniche)Tali malattie rendono
i polmoni più vulnerabili agli effetti
dell'ozono. Pertanto gli individui che si trovano
in queste condizioni manifestano gli effetti
dell'ozono prima e a concentrazioni più basse
rispetto agli individui meno sensibili. Questo
gruppo può includere molte persone anziane. - Persone con una particolare suscettibilità
all'ozono.La reazione all'ozono è molto diversa
da individuo ad individuo. Vi sono individui in
buona salute che semplicemente sono più
suscettibili di altri all'ozono. Questi individui
manifestano danni da ozono in modo più marcato
rispetto alla media della popolazione.
99Mortalita
- Partendo da valori di 50 microgr/m3 (valore
normale) per incrementi del 20 aumenta la
mortalità per malattie respiratorie del 1,13. In
estate in città si arriva a valori di 150 per cui
su 10 decessi almeno 1 è dovuto a ozono
100Ozone can be transported over long distances
- Ozone and the pollutants that form it can cause
air quality problems hundreds of miles away
101Morbilità da ozono
- Superata la soglia di 100 microgr/m3 ad ogni
innalzamento di 40-50 microgr/m3 corrisponde un
aumento di circa il 50 di bambini con rinite
cronica o che vengono ricoverati per problemi
respiratori o aumenta il consumo di
beta2stimolanti (Gauderman NEJM 2004)
102Plant and Ecosystem Damage
- Ground-level ozone interferes with the ability of
plants to produce and store food, which makes
them more susceptible to disease, insects, other
pollutants, and harsh weather. - Ozone damages the leaves of trees and other
plants, ruining the appearance of cities,
national parks, and recreation areas. - Ozone reduces crop and forest yields and
increases plant vulnerability to disease, pests,
and harsh weather.
103"ma chi misura questi inquinanti ?"
104bravi con i pollini...
meno dati per PM e ozono
1050-120 µg/m3
121-180 µg/m3
181-240 µg/m3
gt 240 µg/m3
aree con altitudine oltre i 200 m/slm, per le quali le previsioni non sono valide
previsione non disponibile
106ozono in emilia romagna
107Prevenzione nazionale e locale
- Calo del trasporto di massa
108 ma io come Pediatra, che ci posso fare ?
- Il pediatra rimane la voce più ascoltata dalla
famiglia e quindi la più efficace per modificare
un comportamento - Suo ruolo nei confronti delle autorità e delle
amministrazioni locali
109Nel singolo bambino .
- Non stia allaria aperta finché lozono raggiunge
livelli critici (14-16) nei giorni molto caldi,
soleggiati e senza vento specie se soffre di
problemi respiratori - Vale anche per le zone di villeggiatura
- Il PM10 si insinua anche nelle abitazioni e non
si autoelimina
110Il pediatra
- Rapportando lentità del danno provocato
dallinquinante nella sua realtà locale può
rendersi conto se e quanto questo fattore possa
incidere sulla patologia respiratoria del singolo
paziente - Il ricorrere e il persistere di tali
sintomatologie (bronchite e tosse) può far
evitare esami e terapie inutili e far prendere
opportuni provvedimenti
111Quali ?
- Lasmatico in caso di elevato inquinamento eviti
di stare allaria aperta e fare esercizio fisico - Limiti il contatto con persone che possano
trasmettergli infezioni virali - Assuma un broncodilatatore prima di uscire di
casa ..
112Le difese
- Gli antiossidanti nelle diete e le vitamine
possono contribuire a prevenire alcuni disturbi - In particolare acido ascorbico, vit. E, selenio e
fibre
(Romieu, Am J Resp Crit Care Med 2002)
113Indicazioni AAP 2005
- Gli attuali standard per ozono e PM non sono
protettivi per la salute del bambino e dovrebbero
essere rivisti e prevedere un margine di
sicurezza per le fasce a rischio - Laccensione in folle dei mezzi a gasolio in
luoghi ove si riuniscono i bambini deve essere
ridotto al minimo e riconvertiti i mezzi per il
trasporto dei bambini - Favorito il car-pooling (trasporto di piu
persone) - Progettare scuole lontane da punti di
inquinamento - Pedatri e sport
- Pediatri e scuola
114Le scuole
- La frequenza di asma passa dal 10 al 20 se la
scuola è prossima a zone piu inquinate (Kim, Am
J Respi, Crit Care 2004) - Ricordarsi che il bambino abita in genere vicino
alla scuola !
115ma perchè, Conforti, ci parli di 'sta roba ? ?
le risposte sono due ...
116Progetto sei più 1
Azioni previste dalsei più 1 e loro affetti protettivi Azioni previste dalsei più 1 e loro affetti protettivi
AZIONI PROTEZIONE VERSO
Assunzione di acido folico Spina bifida, altre malform.
No fumo passivo Basso peso,SIDS, asma
Allattamento materno Infezioni, SIDS .
Seggiolini per auto Incidenti
Posizione del sonno SIDS
Vaccinazioni Malattie infettive
Lettura precoce ad alta voce Difficoltà di apprendimento
117BPS
Elementi della scala Punteggio
Valutazione dello sviluppo 1 punto
Prevenzione degli incidenti 3 punti
Screening sul fumo passivo 1 punto
Lettura precoce 1 punto
Altro (alimentazione, toilet, sonno, socializzazione ) Da 0 a 2 punti
118DIAMOCI UN VOTO ! (gli indicatori !!)
Da 6 a 8 punti ASSISTENZA ECCELLENTE
Da 4 a 5 punti ASSISTENZA BUONA
Da 2 a 3 punti ASSISTENZA DISCRETA
Da 0 a 1 punto ASSISTENZA SCARSA
119l'altra risposta ?
in USA il pediatra è indicato come l'avvocato
del bambino (advocacy)
120Intendendo per Advocacy
- Suo ruolo tecnico nei confronti delle autorità e
delle amministrazioni locali - e in questo si sono impegnate APEL e FIMP Liguria
in alcuni settori, migliorando la nostra
competenza
121ma noi vorremmo dire meglio ...
che il Pediatra è un AMICO del bambino, anzi in
questo caso di AMICI ne avrebbe DUE
122il Pediatra e .... l' albero !!