Sorveglianza epidemiologica

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Sorveglianza epidemiologica

• Vincenzo Fontana, Riccardo Pezzi
• Epidemiologia, Biostatistica Clinical Trials
• IRCCS AOU San Martino / IST - Genova

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Temi trattati
1) Metodi epidemiologici
1.1) Concetti generali
1.2) Indagine descrittiva
1.3) Indagine analitica
1.4) Sorveglianza epidemiologica
1.5) Inconvenienti statistici
2) Fumi ENEL e cancro polmonare
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Epidemiologia
Trovare le cause delle malattie
A che cosa serve?
Determinando la relazione causale
In quale modo?
Rischio
Che cosa si usa?
Indice/funzione statistica del carico sanitario
Probabilità di malattia
Logos studio Epi sul
Demo popolo
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Epidemiologia
Possibile causa ? ESPOSIZIONE
Fumo / alcol
Dieta
Occupazione
Fattori biologici, chimici, fisici
Stato socio-economico
Alterazione biologica (DNA)
Residenza

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Epidemiologia
Misurazione dellesposizione
Campionatore passivo
Centralina
Fonte
Questionario
Reperti biologici
Luogo e durata di residenza
Sangue, Urine
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Epidemiologia
Possibile effetto ? MALATTIA
Condizione funzionale (pressione sanguigna)
Alterazione funzionale (ipertensione)
Danno biologico (rotture del DNA)
Patologia conclamata (cancro)
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Epidemiologia
Frequenza della malattia
Sistemi Informativi Sanitari
Registri di Mortalità Regionale Dal 1988
Tutti i decessi
RMR
Schede di Dimissione Ospedaliera Dal 1998
Tutte le cause
SDO
Certificato di Assistenza al Parto Dal 2002
Gravid. e parto
CedAP
Registri Tumori 34, 1976-2010 19 mil / 60 mil
? 32
RT
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Metodi di indagine
Epidemiologia
Come si studia la possibile relazione causale ?
Due metodi
1) Indagine descrittiva
2) Indagine analitica
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Epidemiologia
Indagine descrittiva
Distribuzione spaziale e temporale degli eventi
Epidemiologia geografica
Unità di analisi Aree e/o periodi
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Epidemiologia
Indagine descrittiva
Descrivere enumerare e confrontare
Nord ?
Est ?
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Epidemiologia
Indagine descrittiva
Misurazione degli esiti sanitari
RT
INCIDENZA
CANCRO
Nuovi casi
Morbosità
SDO
Prevalenza
Eventi sanitari conclamati
RT
Vecchi e nuovi casi
Mortalità
Rischio
RMR
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Epidemiologia
Indagine descrittiva
Valutazione delle esposizioni
Misurazioni (ARPA / ISS / IST)
Medie per area di polveri, gas, indicatori
biologici (licheni, muschi).
Indici riassuntivi di carico ambientale
Percentuale di addetti allindustria numero di
impianti ad alto rischio. Indice di consumo di
idrocarburi allanno per individuo, ecc..
Indici riassuntivi di carico individuale
Frequenza di fumatori, di analfabeti, di famiglie
a basso reddito, ecc..
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Epidemiologia
Indagine descrittiva
Vantaggi - Economico - Rapido - Grandi
popolazioni, piccoli rischi - Ampia gamma di
esposizioni

• Svantaggi
• - Aree/periodi come unità di analisi
• Dati individuali ignoti (aggregazione)
• Non probante
• - Fallacia ecologica

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Fallacia ecologica
Epidemiologia
Indagine descrittiva
Attribuire ai singoli individui ciò che è stato
misurato sulla popolazione
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Fallacia ecologica
Epidemiologia
Indagine descrittiva
Sesta Godano 30 di fumatori
Sarzana concentrazione media di benzene di 5
µg/m3
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Indagine analitica
Epidemiologia
Unità di analisi individui
Caratteristiche individuali
Stile di vita (fumo, alcol, ecc.)
Occupazione
Dieta
Residenza/e

Questionario ? Intervista
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Indagine analitica
Epidemiologia
Studio di coorte
PARTENZA
ARRIVO
Esposizione
Malattia
TEMPO
Alto inquinamento
Frequenza di cancro
Residenza
Questionario
Misurazioni
Registro Tumori
Basso inquinamento
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Indagine analitica
Epidemiologia
Studio caso-controllo
PARTENZA
ARRIVO
Esposizione
Malattia
TEMPO
Registro Tumori
CASI
Malati di cancro
Residenza
Questionario
CONTROLLI
Individui sani
Anagrafe
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Indagine analitica
Epidemiologia
Studio caso-controllo
Studio di coorte
Vantaggi - Piuttosto rapido - Malattie rare -
Modesta numerosità - Probante
Vantaggi - Individui sani - Misurazioni
ripetute - Molte malattie - Probante
Svantaggi - Esposizioni frequenti - Malattie
frequenti - Lunga durata - Molto costoso
Svantaggi - Esposizioni frequenti -
Retrospettivo - Costoso
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Sorveglianza epidemiologica
Indagine descrittiva
Monitoraggio di una popolazione sulla base di
specifici eventi sanitari (es. leucemie) in
relazione a localizzazioni geograficamente
circoscritte e definite come
potenzialmente a più alto rischio
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Sorveglianza epidemiologia
Come funziona?
1) Raccolta sistematica di casi di cancro nella
ASL
2) Distribuzione spazio-temporale dei casi
3) Confronti spazio-temporali interni alla ASL
Sezioni di censimento vs comuni/circoscrizioni
Comuni/circoscrizioni vs ASL in toto
4) Confronti spazio-temporali esterni alla ASL
Comuni/circoscrizioni vs altra area (Regione,
Italia)
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Sorveglianza epidemiologia
Quali neoplasie?
Non correlabili ad abitudini di vita
Cancro del polmone ? Fumo del tabacco
Cancro della mammella ? Abitudini riproduttive
Cancro dello stomaco ? Abitudini alimentari
Interpretabili come effetti ambientali
Cancro dei tessuti molli ? Pesticidi
Leucemie / linfomi ? Benzene?
Cancro SNC ? Campi elettromagnetici?
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Sorveglianza epidemiologia
Distribuzione Confronti
Rischio Relativo
SIR Rapporto di incidenza
standardizzato per età e sesso
Comune/circoscrizione o ASL
Casi osservati nella popolazione in studio
Casi attesi in base alla popolazione di
riferimento
ASL o Genova o Liguria o Italia o Europa o
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Distribuzione Confronti
SIR
ASL
SP5
SES
Popolazione di riferimento
Popolazione in studio
Popolazione in studio
Popolazione di riferimento
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Distribuzione Confronti
SIR
Cancro area cancro riferimento SIR 1.00
Cancro area gt cancro riferimento SIR gt 1.00
Cancro area lt cancro riferimento SIR lt 1.00
Limiti di fiducia o confidenza al 95
Insieme di valori che il SIR può assumere con una
probabilità del 95
(Fluttuazione campionaria)
SIR 1.45 LC 95 1.10-1.95
SIR 1.45 LC 95 0.90-2.20
SIR 0.60 LC 95 0.35-0.90
SIR 0.60 LC 95 0.30-1.10
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Distribuzione Confronti
SIR
Un esempio
100 in più
12.5
Portovenere
1.0
Casi osservati
25
12.5
2.0

12.5
SIR
Casi attesi
ASL
9
Casi osservati
0.7

12.5
30 in meno
Limiti di fiducia
Sarzana
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Distribuzione Confronti
SIR
Perché standardizzato per età e sesso?
Effetto di età e sesso
Problema 1 diversa distribuzione per età delle
popolazioni
Indebolimento, debilitazione, degenerazione
dellorganismo e dei suoi sistemi di difesa
Età ?
Problema 2 diversa distribuzione per sesso delle
popolazioni
Differenziale biologico (genetica),
comportamentale (fumo, alcol) e socio-economico
(occupazione).
Sesso ?
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Distribuzione Confronti
SIR
Standardizzazione
Mortalità per cancro
Mortalità per incidente stradale
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Sorveglianza epidemiologia
Inconvenienti
SIR
Eventi rari
Neoplasia maligna Casi incidenti x anno x 100,000 a Genova
Tutti i tumori (M / F) 560 / 420
Tumore polmone (M / F) 110 / 20
Tumore mammella (F) 110
Linfomi NH (M / F) 20 / 10
Tumore rene (M / F) 10 / 20
Leucemia L (M / F) 5 / 3
Sarcomi TM (M / F) 3 / 2
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Sorveglianza epidemiologia
Inconvenienti
SIR
1) Piccola area/popolazione e/o malattia rara
Area Popol. Casi osservati Casi attesi SIR
A 1,000 0 0.20 0.00
B 950 1 0.19 5.24
C 1,050 2 0.21 9.48
D 60,000 20 12.06 1.66
E 300,000 100 60.30 1.66
SIR inaffidabile (eterogeneità geografica)
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Sorveglianza epidemiologia
SIR
Inconvenienti
2) Il SIR non considera la contiguità tra aree
SIR identici anche con configurazioni geografiche
differenti
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Sorveglianza epidemiologia
SIR
Inconvenienti
Perché considerare la contiguità tra aree ?
Ogni oggetto geografico ha similitudini con
qualche altro oggetto geografico, ma oggetti
vicini sono più simili di oggetti lontani. Prima
Legge della Geografia, Tobler 1971
La frequenza di malattia in unarea può essere
simile a quella di unarea contigua (correlazione
geografica)
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Sorveglianza epidemiologia
SIR
Inconvenienti
Perché eventi sanitari vicini si somigliano ?
Perché generati da cause contigue simili per tipo
e/o intensità
Torta pasqualina
Inquinamento ambientale, fumo, alcol, dieta,
occupazione, ecc.
Piccole aree contigue ? Maggiore somiglianza
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Sorveglianza epidemiologia
SIR
Inconvenienti
Inconvenienti
Segnale epidemiologico
Rumore statistico
SIRgrezzo


Riduzione
Amplificazione
SIRcorretto
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Sorveglianza epidemiologia
SIR
Inconvenienti
Aree leggere compromesso tra
Aree pesanti
regressione verso la ASL (SIR 1.00) e
sostanziale stabilità
regressione verso la media delle aree contigue
Area Pop. Casi osservati Casi attesi SIR / SMR SIR / SMR
Area Pop. Casi osservati Casi attesi Grezzo Corretto
SP3 7600 10 6.45 1.55 1.39
BRU 580 2 0.29 6.83 2.24
ROC 400 1 0.07 14.49 2.59
PIG 300 0 0.04 0.00 0.94
ZIG 250 0 0.04 0.00 1.44
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Fumi ENEL e cancro polmonare
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Fumi ENEL e cancro polmonare
Inquinamento da fumi centrale ENEL SP (1992)
ENEL
ENEL
Venti
Venti
Vanadio
Titanio
Microgrammi di metallo per grammo di peso secco
di lichene
A cura di Benco C, ARPAL, La Spezia
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Fumi ENEL e cancro polmonare
Mortalità per cancro polmonare, donne (1988-1998)
25 casi SIRg 1.55 LC 95 1.00-2.28
SIRc 1.32 LC 95 0.89-1.86
Rurale
Urbano
SIRc 1.77 LC 95 0.89-3.03
9 casi SIRg 2.10 LC 95 0.96-3.99
Correzione
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Fumi ENEL e cancro polmonare
Correlazione geografica tra
inquinamento cancro polmonare
SIRc 1.32 LC 95 0.89-1.86
ENEL
1)
SIRc 1.77 LC 95 0.89-3.03
2)
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Fumi ENEL e cancro polmonare
Valutazione dei risultati
A favore
Coerenza geografica inquinamento-patologia
Coerenza tra inquinamenti (As, Cr) e tipo di
cancro
Cancro polmonare nelle donne gt 50 anni al
decesso
- Fumo anni 60-70 abitudine largamente maschile
- Esposizione prevalentemente residenziale
(casalinghe)
Inquinamento atmosferico più elevato anni
60-70
- 1965/1970 25 anni di latenza 1990/1995
Portovenere assenza di traffico dal 1965 (?)
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Fumi ENEL e cancro polmonare
Valutazione dei risultati
Contro
Residenza al momento del decesso da quanti
anni?
Periodo di latenza 25 anni
Fumo? Occupazione? Dieta?
Altre aree inquinante (31-VEZ) ma a basso
rischio
Altri inquinanti ambientali in SP5 (Pb, Cd)
Bassa concentrazione di As, Cd, Cr, Ni
Tipo di riscaldamento (legna, carbone) anni
60-70
SIRc 1.32 LC 95 0.89-1.86
SIRc LC 95 includono 1.00
SIRc 1.76 LC 95 0.89-3.03
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Grazie per lattenzione
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Fumi ENEL e cancro polmonare
Valutazione dei risultati
Vanadio
Piombo / Cadmio
ENEL
ENEL
Microgrammi di metallo per grammo di peso secco
di licheni
A cura di Benco C, ARPAL, La Spezia