PERSONALITA

1
PERSONALITA E DEPRESSIONE
2
Perché???

• Identificazione di sottogruppi più omogenei
• Identificare individui a rischio
• Trattamento individualizzato e previsione di
  risposta al trattamento

3
(No Transcript)
4
Modello dinamico

• I modelli precedenti considerano i tratti di
  personalità come stabili
• In realtà la personalità è dinamica (è plastica
  nellinfanzia e si modifica per tutto il corso
  della vita)
• Es., modello della predisposizione dinamico
• Temperamento livello di rischio di base
• Successive esperienze modificano la
  predisposizione della personalità alla
  depressione e ciò può portare a confrontarsi con
  stress aggiuntivi questo circolo vizioso si
  perpetua ed un evento di vita stressante può
  portare alla manifestazione depressiva

5
Modello dinamico
ESPERIENZE STRESSANTI
TEMPERAMENTO
DEPRESSIONE
PERSONALITA MODIFICATA
6
Questioni metodologiche

• Disegno degli studi
• Eterogeneità del Disturbo Depressivo (non indica
  necessariamente eterogeneita di cause, può
  indicare patoplasticità)
• Specifica diagnosi (es., disturbo depressivo
  maggiore, distimia)
• Tipo (es., psicotico, melanconico, atipico)
• Caratteristiche cliniche (onset, ricorrenza,
  cronicità)
• Comorbidità
• Assessment della personalità
• Questionari
• Interviste
• Osservazione

7
Temperamento affettivo

• Molti pazienti affetti da disturbo dellumore, e
  i loro familiari, dimostravano specifici tratti
  premorbosi di personalità che sembravano versioni
  attenuate del disturbo
• Kraepelin, 1921
• Schneider, 1958
• Sulla base di queste descrizioni, Akiskal propose
  criteri formali per le tipologie di temperamento
  affettivo
• Akiskal (1989)
• Il lavoro di Akiskal ha gettato le basi per
  linclusione del temperamento depressivo come
  disturbo di personalità nellappendice del DSM-IV
  

8
Disturbo depressivo di personalità

• O temperamento depressivo o personalità
  depressiva
• Introversione, passività e non assertività
• Tristezza
• Autocritica
• Pessimismo, colpa e rimorso
• Critica e giudizi nei confronti degli altri
• Coscenziosità ed autodisciplina
• Propensione alla preoccupazione
• Senso di inadeguatezza e bassa autostima

9
Disturbo depressivo di personalità

• Studi su gemelli e familiari
• Modelli della causa comune e del
  continuum/spectrum
• Studi prospettici longitudinali ? tratti di
  disturbo depressivo di personalità precedono
  lonset del disturbo depressivo maggiore/distimia
  
• Modello del precursore
• La personalità depressiva è associata alle forme
  croniche di depressione

10
Disturbo depressivo di personalità

• Adolescenti con elevati tratti di personalità
  depressiva mostrano un aumento dei sintomi
  depressivi 12 mesi dopo
• Modello della predisposizione
• La personalità depressiva predice peggiori
  outcome e risposta al trattamento
• Modello della patoplasticità
• Adolescenti con elevati sintomi depressivi
  mostrano un aumento di tratti di personalità
  depressiva 12 mesi dopo
• Modello delle conseguenze

11
Disturbo depressivo di personalità

• E poco probabile che questa tipologia di
  personalità rifletta processi temperamentali di
  base presenti nellinfanzia, dal momento che le
  sue caratteristiche comprendono processi
  cognitivi e interpersonali complessi
• E più probabile che questa tipologia di
  personalità sia il risultato intermedio che
  riflette linterazione tra tratti temperamentali
  di base che vengono elaborati nel corso dello
  sviluppo in congiunzione con la socializzazione
  ed altre influenze ambientali

12
Modello dinamico
SOCIALIZZAZIONE E INFLUENZE AMBIENTALI
TEMPERAMENTO
DEPRESSIONE
DISTURBO DEPRESSIVO DI PERSONALITA
13
I tratti di personalità

• Non categorico ma dimensionale

14
Il modello dei 5 fattori (big 5)

• Clark e Watson hanno teorizzato che i disturbi
  depressivi sono caratterizzati da alti livelli di
  Nevroticismo (N) e bassi livelli di Estroversione
  (E)
• Clark et al. 1994, 1999
• O Openness
• C Conscientiousness
• E Extraversion
• A Agreeableness
• N Neuroticism

Estroversione Calore emotivo Istinto gregario
Assertività Attività Ricerca di eccitazione
Emozionalità positiva
Nevroticismo Tendenza all'ansia Ostilità
rabbiosa Tendenza alla dep. Ansietà sociale
Impulsività Vulnerabilità
15
Coscenziosità Competenza Ordine Senso del
dovere Impegno per il risultato Autodisciplina
Riflessività
Nevroticismo Tendenza all'ansia Ostilità
rabbiosa Tendenza alla dep. Ansietà sociale
Impulsività Vulnerabilità
16
Personalità durante e dopo un episodio depressivo

• Molti studi hanno riportato che pazienti depressi
  riportano più alti livelli di N quando sono
  depressi rispetto a quando non lo sono
• Modello dei concomitanti

17
Confronto cross-sectional tra pazienti remitted
e controlli

• Alcuni studi hanno riportato che pazienti
  precedentemente depressi riportano più bassi
  livelli di E rispetto a controlli sani
• Modelli del precursore, della predisposizione e
  delle conseguenze

18
Personalità prima e dopo un episodio depressivo

• Risultati inconsistenti
• Modelli delle conseguenze

19
Personalità nei parenti di pazienti depressi

• Risultati inconsistenti (alto N, bassa E, nessuna
  differenza)
• Modelli della causa comune, del
  continuum/spectrum, del precursore e della
  predisposizione

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Personalità di gemelli

• Risultati positivi circa alti livelli di N e
  disturbo depressivo ma non circa E
• Modelli della causa comune, del
  continuum/spectrum, del precursore

21
Personalità di individui mai stati depressi

• Risultati positivi circa alti livelli di N che
  predirrebbero lonset di un disturbo depressivo
• Modelli del precursore e della predisposizione

22
Personalità e successivo corso della depressione

• Sia alto N che bassa E hanno effetti patoplastici
  sul corso della depressione ? peggior decorso e
  risposta al trattamento
• Modello della patoplasticità
• Eterogeneità diagnostica (profilo di personalità
  come marker di maggior severità o di un gruppo
  eziologicamante distinto)
• Tipo non melanconico è caratterizzato da una
  maggiore vulnerabilità negli stili di personalità
  rispetto al tipo melanconico
• La depressione cronica è associata ad alto N e
  bassa E rispetto a quella non cronica

23
Modello dinamico

• N interagisce con eventi di vita stressanti nel
  predire lonset depressivo
• Alti livelli di E sono un fattore protettivo che
  modera gli effetti degli eventi di vita
  stressanti sui sintomi depressivi

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Modello dinamico
EVENTI STRESSANTI
ALTO N E BASSA E
DEPRESSIONE
PERSONALITA MODIFICATA
25
Riassumendo

• Alto N
• Condivide influenze eziologiche comuni con la
  depressione (modelli della causa comune,
  continuum/spectrum e del precursore)
• Predice il successivo onset depressivo (modello
  del precursore e della predisposizione),
• Accresce il rischio di depressione di fronte a
  eventi negativi (modello della predisposizione)
• Influenza il corso della depressione (modello
  della patoplasticità)
• È moderatamente influenzato dalla condizione
  clinca (modello dei concomitanti)
• Può essere modificato dallesperienza di un
  episodio depressivo (modello della conseguenza)

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Riassumendo

• Il ruolo di E è meno consistente
• E basso anche durante la remissione (modello del
  precursore o della predisposizione)
• Influenza il corso della depressione (modello
  della patoplasticità)
• Non è influenzato dalla condizione clinca
  (modello dei concomitanti)
• Il ruolo di C è stato meno studiato

27
Modello psicobiologico di Cloninger

• Tiene conto sia degli aspetti biologici-costituzio
  nali, che di quelli socio-culturali

TEMPERAMENTO
PERSONALITA
CARATTERE
28
Temperamento e Carattere

• PERSONALITA

TEMPERAMENTO
CARATTERE
Disposizioni innate emotività spontanea
livelli di energia umore di base
Aspetti individuali legati a valori
individuali condotta sociale scopi e aspirazioni
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Temperament and Character Inventory (TCI)

• Novelty Seeking (NS)
• Harm Avoidance (HA)
• Reward Dependence (RD)
• Persistence (P)
• Self Directedness (SD)
• Cooperativeness (C)
• Self Trascendence (ST)

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Harm Avoidance/Neuroticism

• TCI
• Anticipatory Worry and Pessimism
• Fear of Uncertainty
• Shyness with Strangers
• Fatigability

• NEO-PI-R
• Anxiety
• Angry Hostility
• Depression
• Self-Consciousness
• Impulsiveness
• Vulnerability

31
Novelty Seeking/Extraversion

• TCI
• Exploratory Excitability
• Impulsiveness
• Extravagance
• Disorderliness

• NEO-PI-R
• Warmth
• Gregariousness
• Assertiveness
• Activity
• Excitement-Seeking
• Positive Emotions

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TCI e depressione

• Harm Avoidance è positivamente correlata con N e
  negativamente correlata con E
• Self-Directedness è negativamente correlata con N
• Novelty Seeking e Persistence sono positivamente
  correlate con E
• de Fruyt et al. 2000
• Nei depressi alta Harm Avoidance e bassa
  Self-Directedness

33
Implicazioni cliniche

• Prevenzione ? fattore di rischio su cui è
  possibile un intervento, specialmente
  precocemente
• Risposta al trattamento (migliore se bassa N e
  alta C) ? Depressione più severa? Interferenza
  con la compliance e con la relazione terapeutica?

34
(No Transcript)
35
Samples

• Three German samples

1. 1148 healthy individuals
2. 144 suicide attempters
3. 76 non-suicide Mood Disorder patients
4. 46 suicide attempters
5. 147 non-suicide Mood Disorder patients

• Two Italian samples

36
Sample Diagnoses

• In the German suicide attempter sample patients
  were affected by
• Mood Disorders (N101 70.1)
• Schizophrenia (N20 13.9)
• Borderline Personality Disorder (N23 16.0)
• In the Italian sample patients presented
• Bipolar Disorder (N31 67.4)
• Recurrent Major Depression (N15 32.6)

37
TCI traits in the German sample
38
Asse II

• Cluster A i pazienti spesso sembrano bizzarri o
  eccentrici
• paranoide
• schizoide
• schizotipico
• Cluster B i pazienti possono sembrare
  drammatici, emotivi, o erratici
• istrionico
• narcisistico
• borderline
• antisociae
• Cluster C i pazienti si presentano come ansiosi
  o impauriti
• evitante
• dipendente
• ossessivo compulsivo

39
Cluster A - PARANOIDE

• Sospetto, sfiducia, diffidenza
• Rancore
• Azioni e gesti altrui interpretati come malevoli
• La realtà non è distorta ma lo è invece il
  significato della realtà come essa appare

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Cluster A - SCHIZOIDE

• Emozionalità limitata e un marcato distacco nelle
  relazioni sociali
• Alcun interesse per le relazioni affettive o
  sociali
• Distaccato, autosufficiente, distratto,
  disinteressato, asessuato
• Spesso è condotto in terapia dai familiari
• Sentimenti e passioni verso gli altri congelati
  sul piano evolutivo

41
Cluster B - BORDERLINE

• Tentativo di stabilire relazioni diadiche
  esclusive in cui non vi sia alcun rischio di
  abbandono
• Divisione in compartimenti delle persone in un
  gruppo di tutti buoni e in un gruppo di tutti
  cattivi
• Diffusione didentità
• Impulsività abuso di sostanze, tendenza ad
  abbuffarsi, guida spericolata, sessualità,
  aggressività e prodigalità che sfocia nello
  sperpero. Incapacità di posticipare il
  soddisfacimento degli impulsi
• Gesti autolesivi

42
Cluster B - NARCISISTICO

• Sfruttamento interpersonale
• Assenza di empatia, preoccupazione per i
  sentimenti dellaltro, genuino interesse per le
  idee altrui
• Narcisista inconsapevole non ha alcun tipo di
  consapevolezza dellimpatto che ha sugli altri,
  parla come se si rivolgesse a un vasto pubblico,
  non si rende conto del fatto che suscita noia, ha
  evidente bisogno di essere al centro
  dellattenzione e si riferisce sempre ai suoi
  successi
• Narcisista ipervigile sensibile al modo in cui
  gli altri reagiscono nei suoi confronti,
  attenzione costantemente diretta verso gli altri
  ascolta gli altri attentamente alla ricerca della
  pur minima reazione critica e tende a sentirsi
  offeso di continuo. Profondo senso di vergogna
  connesso al loro segreto desiderio di esibirsi

43
Cluster C - EVITANTE

• Ipersensibilità nei confronti delle critiche
  altrui e atteggiamenti inibitori che esprimono
  inadeguatezza
• Terrorizzato dallidea di poter essere criticato
  o addirittura rifiutato
• E inibito nelle relazioni intime perché ha il
  timore di essere umiliato o ridicolizzato
• Talvolta è presente la paura di non corrispondere
  alle elevate aspettative verso se stessi
• La vergogna è correlata a una valutazione del Sé
  come inadeguato, non corrispondente ad uno
  standard interno

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Cluster C - DIPENDENTE

• Eccessivo bisogno di essere accudito, che si
  esprime con un comportamento sottomesso e adesivo
• Difficoltà nel prendere decisioni nella vita
  quotidiana e bisogno di consigli e rassicurazioni
• Il suo bisogno di supporto e accadimento lo può
  spingere a compiere anche azioni sgradevoli pur
  di raggiungere questo scopo
• Quando termina una relazione stretta, ne ricerca
  subito unaltra come fonte di accadimento e di
  supporto
• Può mettere in atto anche comportamenti adattivi

45
Cluster C - OSSESSIVO

• Spesso vissuto come adattivo ? successo
  professionale
• Le relazioni intime sono spesso vissute come
  minacciose perché fanno perdere il controllo
• Ricerca della perfezione per ricevere
  lapprovazione
• Controllo, precisione e ordine. Perfezionismo che
  interferisce con il completamento dei compiti
• Inflessibile in tema di moralità, avaro, rigido e
  testardo
• Contrasto con lo stile cognitivo del paziente
  isterico attenzione al dettaglio ma mancanza di
  flessibilità e spontaneità

46
Implicazioni cliniche

• Prevenzione nei pazienti con diagnosi di Asse II
• Strategie terapeutiche individualizzate in pz con
  comorbidità

47
Riassumendo

• Stili di personalità che rendono più vulnerabili
  a stress e aumentano il rischio di sviluppare una
  depressione
• Ansioso/preoccupato
• Autocritico
• Sensibile al rifiuto
• Focalizzato su se stesso
• Perfezionista
• Evitante
• Ritirato

48
E il disturbo bipolare???

• BP I in remissione alte N e Openness to
  experience, bassa Agreableness
• Lozano, 2001
• Alta NS (impulsiveness e disorderliness) in
  pazienti con sintomi dopo ospedalizzazione in
  confronto a pazienti senza sintomi
• Strakowski, 1993
• Alta NS e HA
• Young, 1995
• Associazione tra alto N e scarsa risposta al
  litio
• Abou-Saleh, 1983 Maj, 1984
• Decorso peggiore in cluster B
• Garno, 2005 Leverich, 2003 Gaviria, 1982

49
LE PSICOTERAPIE
50
Cosè la psicoterapia?

• Un genere di INTERVENTO TERAPEUTICO su base
  PSICOLOGICA e RELAZIONALE il cui obiettivo
  consiste nell attenuare o eliminare
• una SINDROME CLINICA di tipo PSICOPATOLOGICO
• un DISTURBO di PERSONALITA
• un DISTURBO dello SVILUPPO
• un momento di CRISI
• Che sono causa di DISAGIO e SOFFERENZA e che
  difficilmente possono MODIFICARSI AUTONOMAMENTE
• Il fine ultimo è MIGLIORARE le CONDIZIONI di VITA
  del PAZIENTE in modo che possa condurre
  unESISTENZA SODDISFACENTE nel contesto
  ambientale in cui vive

51
4 caratteristiche

• Relazione interpersonale che comporta unALLEANZA
  ad esclusivo beneficio del paziente
• Luogo specifico, il setting
• Lofferta di nuove prospettive, nuovi modi di
  vedere o fare le cose diversi da quelli abituali
  e in grado di dare un senso a sensazioni confuse
  e indefinite
• Un insieme di procedure e tecniche acquisite dal
  terapeuta attraverso specifici training

52
Assunti di base

• Qualcosa nel pz o nei suoi comportamenti limita
  la sua libertà di essere se stesso e vivere la
  propria vita in maniera positiva
• Almeno per alcuni aspetti il pz è potenzialmente
  in grado di fare qualcosa per alcuni aspetti del
  problema che porta in terapia, anche se per
  qualche ragione non lo sta facendo
• Ogni persona ha, entro certi limiti, risorse
  personali, capacità di sviluppo, di conoscenza di
  sé e abilità di effettuare le proprie scelte,
  maggiori di quelle che ritiene di avere

53
PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi psicoterapie psicoanalitiche
• Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi,
  IPT)
• Terapia di gruppo
• Terapia familiare e di coppia

54
PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi psicoterapie psicoanalitiche
• Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi,
  IPT)
• Terapia di gruppo
• Terapia familiare e di coppia

55
PSICOANALISI E PSICOTERAPIE PSICOANALITICHE
56
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

57
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

58
PSICOANALISI

• Sigmund Freud (1856-1939)
• Le prime formulazioni sistematiche di tale
  forma di terapia risalgono alla fine del 1900

59
Che cosa definisce una terapia psicoanalitica?

• ltltquanto più onesti siamo con noi stessi,
  maggiori saranno le probabilità di vivere una
  vita proficua e soddisfacentegtgt
• Nancy McWilliams
• Promuovere sempre più la capacità di riconoscere
  ciò che non è conscio, ossia difficile e doloroso

60
Che cosa definisce una terapia psicoanalitica?

• Focus sugli affetti e sullespressione delle
  emozioni
• Esplorazione della tendenza dei pazienti a
  evitare certi argomenti o a ostacolare il
  progresso terapeutico (elaborazione delle
  resistenze)
• Identificazione di schemi ripetitivi in azioni,
  pensieri, sentimenti, esperienze e relazioni
  (relazioni oggettuali)
• Enfasi sulle esperienze del passato
• Focus sulle esperienze interpersonali
• Attenzione alla relazione terapeutica (transfert
  e alleanza di lavoro)
• Esplorazione di desideri, sogni e fantasie
  (dinamiche intrapsichiche)
• Blagys e Hilsenroth (2000)

61
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

62
SETTING

• Il pz è sdraiato su un lettino o
• divano, lanalista siede dietro di lui
• fuori dal suo campo visivo.
• Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli
  viene in mente senza alcun tipo di censura.
• Lanalista interpreta le associazioni del pz

63
SETTING

• Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti, con
  una frequenza di 3-5 sedute alla settimana
• Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma può
  durare anche oltre (anche 10 anni)

64
Setting

• Elemento tecnico e strategico che consente lo
  svolgimento del processo psicoanalitico ?
  consente lo sviluppo del transfert e la sua
  interpretazione
• Elemento che influenza il processo e importante
  fattore terapeutico ? può indurre la regressione
  o mobilitare angosce di separazione
• Effetto benefico su pazienti che non sono capaci
  di stabilità nelle relazioni, che soffrono di
  carenze affettive, che sono insicuri rispetto
  alla propria identità e che tendono alla
  dispersione dei contenuti mentali

65
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

66
Concetti chiave

• Inconscio
• Determinismo causale
• Conflitto
• Ruolo rilevante alle prime esperienze
• Sviluppo psico-sessuale
• Complesso di Edipo
• Transfert/controtransfert
• Libere associazioni
• Interpretazione

67
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

68
Tre miti

• La psicoanalisi è in larga misura lopera di un
  solo uomo
• La psicoanalisi contemporanea, sia nella teoria
  che nella pratica clinica, è praticamente
  identica a comera allepoca di Freud
• La psicoanalisi è passata di moda

69
Inconscio

• Prospettiva realista ? insieme di contenuti e
  meccanismi che stanno lì in attesa di venire
  portati alla luce con linterpretazione
• Processualità inconoscibile ? luogo metaforico di
  inferenze e costruzioni che danno vita al dialogo
  analitico e non hanno la qualità di VERITA
  svelata

70
Conflitto

• Conflitto ? tra scarica pulsionale e difese, tra
  istanze, tra mondo interno e realtà
• Dal conflitto al deficit ? le funzioni mentali
  non consentono unelaborazione adeguata delle
  emozioni né sul piano cognitivo né sul piano
  simbolico (carente strutturazione del sé, non
  raggiunta costanza doggetto, diffusione del sè)
• Il modello del deficit dà risalto alle relazioni
  oggettuali

71
Conflitto

• Lo scopo non è più superare il conflitto ma
  accrescere lorganizzazione della mente
• Prima si smuoveva o si voleva far entrare
  qualcosa nella coscienza
• Oggi si lavora contro lentropia, si va contro la
  frammentazione e verso lorganizzazione
  (Bromberg) ? compito dellanalisi aiutare il
  paziente a vivere e a collegare i suoi stati del
  Sé, così da restituirgli la sensazione di chi
  egli sia

72
Il semi-cerchio della salute mentale

• Ulisse versus Edipo
• ltltluomo sano vive, e con la gioia più profonda,
  la generazione successiva come unestensione di
  se stesso. Quindi, normale e umano è il sostegno
  alla generazione successiva, e non il conflitto
  intergenerazionale e i desideri reciproci di
  uccidere e distruggeregtgt
• E in risposta a un Sé patologico del genitore
  che compare il complesso di Edipo

73
Interpretazione

• E lo strumento che porta alla luce qualcosa di
  già dato che attende di venire scoperto (metafora
  archeologica)
• E una costruzione narrativa che innesca
  costruzioni di significati nuovi o che favorisce
  lesplicitazione di significati latenti

74
Neutralità

• Astinenza
• Non intrusività
• Incontro tra due soggettività che si accordano
  per esplorare lesperienza soggettiva del
  paziente ma in cui lesperienza soggettiva del
  terapeuta non è accessoria

75
Teoria psicoanalitica

• Si basa sul singolo caso
• Comprensione interpersonale
• Non-oggettività come strumento di conoscenza
• Più che di teoria (ha a che fare con la verità)
  si dovrebbe parlare di trama concettuale di
  riferimento (ha a che fare con i significati che
  si producono nel dialogo) (Sandler e Joffe, 1969)

76
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

77
PSICOANALISI

• Indicazioni
• Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà
  di modifiche importanti delle personalità)
• Intelligenza, capacità di introspezione e
  relazionali
• Disturbi dansia, fobie, disturbo
  ossessivo-compulsivo,
• Depressione lieve,
• Alcuni disturbi di personalità, di controllo
  degli impulsi e sessuali
• Controindicazioni
• Disturbi psicotici, Dipendenza da sostanze,
  Disturbo antisociale di Personalità
• Incapacità relazionali

78
Analizzabilità

• Inadatti alla psicoanalisi
• quei malati che non possiedono un certo grado
  distruzione e un carattere che dia sufficiente
  affidamento
• persone che non si sentano spinte alla terapia
  dalle loro sofferenze ma vi si sottopongano solo
  per ordine superiore dei loro congiunti
• persone vicine o al di là dei cinquantanni
• Pazienti affetti da degenerazione neuropatica,
  psicosi, stati confusionali e depressione
  profonda, e pazienti in cui sia necessario
  eliminare rapidamente fenomeni pericolosi
  (anoressia isterica)
• Freud, Psicoterapia (1904)

79
Indicazioni alla psicoanalisi

• è adatta a quei pazienti che stanno abbastanza
  male per averne bisogno e abbastanza bene per
  tollerarla
• Wallerstein (1969)

80
Sommario

• Definizione
• Setting
• Concetti chiave
• Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
• Indicazioni terapeutiche
• Diagnosi psicodinamica

81
La diagnosi

• Forza dellIo
• Storia lavorativa e relazionale
• Esame di realtà
• E capace di distinguere quanto è interno da ciò
  che è esterno?
• Lesame di realtà è integro in situazioni
  strutturate ma difettoso in situazioni non
  strutturate?
• Controllo degli impulsi
• E in grado di differire la scarica degli
  impulsi?
• Capacità di giudizio
• E in grado di prevedere le conseguenze delle
  proprie azioni?
• Capacità di mentalizzazione
• Meccanismi di difesa

82
Meccanismi di difesa

• Repressione
• Altruismo
• Sublimazione
• Umorismo
• Rimozione
• Formazione reattiva
• Isolamento dellaffetto
• Scissione
• Proiezione
• Identificazione proiettiva

MATURI
NEVROTICI
IMMATURI
83
La diagnosi

• Relazioni oggettuali
• Dellinfanzia
• Attuali
• Con il terapeuta (transfert/controtransfert)
• Le relazioni influenzano il quadro clinico?
• Inferenze sulle relazioni oggettuali interne
• Maturità delle relazioni oggettuali
• E in grado di tollerare la lontananza dalle
  figure significative?

84
La diagnosi

• Il Sè
• Stima e coesione del Sé
• E incline alla frammentazione?
• Ha sempre bisogno di conferme?
• Continuità del Sé
• Cè una diffusione didentità?
• Confini del Sé
• E in grado di differenziare i propri contenuti
  mentali da quelli altrui?
• Rapporto mente/corpo
• Mente e corpo sono considerati connessi?

85
(No Transcript)
86
Main results

• Depression is associated with lower scores in
  Mature defence style and higher scores in
  Immature and Neurotic defence styles
• Panic Disorder patients showed significantly
  higher Neurotic and Immature scores in comparison
  with controls

87
Discussion

• The results of the present meta-analysis
  evidenced the maintenance of a high Mature
  defence style in PD patients in comparison with
  MDD patients
• Different strategies could be hypothesized in
  clinical and psychotherapeutic management across
  different diagnoses, such as higher expressive
  and interpretative interventions for PD patients
  and more supportive ones for MDD patients

88
PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi psicoterapie psicoanalitiche
• Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi,
  IPT)
• Terapia di gruppo
• Terapia familiare e di coppia

89
PSICOTERAPIA BREVE

• Terapia di breve durata basata su concetti
  psicoanalitici
• Molte forme diverse, ciascuna con criteri
  specifici di selezione dei pz e tecniche di
  trattamento strutturate su problemi specifici
• Durata variabile, da 5 a un massimo di 40
  settimane

90
INTERVENTO SULLA CRISI

• Terapia limitata alla crisi legata al
  manifestarsi dei sintomi
• Presupposto eventi avversi determinano una
  risposta dolorosa (crisi), alterando lequilibrio
  psichico dellindividuo
• Scopo favorire reazioni adattive e recuperare
  uno stato mentale equilibrato

91
INTERVENTO SULLA CRISI

• Riesaminare i passi che hanno condotto alla crisi
• Esaminare le reazioni disadattive
• Imparare modalità adattive
• Imparare ad evitare situazioni pericolose che
  possono condurre a nuove crisi in futuro
• Durata variabile da poche sedute a diversi
  incontri nel corso di uno-due mesi

92
PSICOTERAPIA INTERPERSONALE (IPT) DELLA
DEPRESSIONE

• Anni 1930-40, Washington-Baltimora
• Harry Stack Sullivan
• Frieda Fromm-Reichmann
• Erich Fromm
• Karen Horney
• Psicopatologia ? relazioni interpersonali

93
Indicazioni alla farmacoterapia

• Scarsa capacità di insight
• Indisponibilità del paziente ad attribuire
  importanza alle relazioni interpersonali come
  possibile fattore associato alla psicopatologia
• Disturbo grave di personalità
• Severità sintomatologica
• Rischio suicidario
• Pazienti con episodi depressivi ricorrenti
• Trattamento combinato

94
Principali caratteristiche

• Gli obiettivi primari sono il miglioramento a
  livello sintomatologico e a livello delle
  relazioni interpersonali
• Il focus sono i conflitti e la scarsa
  soddisfazione nel contesto interpersonale che
  impattano sullumore e lautostima

95
Struttura della IPT

• Fasi (8-16 sessioni)
• Sedute iniziali (2-4)
• Sedute intermedie (4-8)
• Conclusione del trattamento (2-4)
• Tecniche specifiche
• Ruolo del terapeuta

96
Sedute iniziali

• Affrontare la depressione
• Inserirla nel contesto interpersonale
• Identificare le principali aree problematiche
• Spiegare i principi e il contratto della IPT

97
Sedute iniziali

• Affrontare la depressione
• Inserirla nel contesto interpersonale
• Identificare le principali aree problematiche
• Spiegare i principi e il contratto della IPT

• Passare in rassegna i sintomi depressivi
• Dare un nome alla sindrome
• Spiegare al paziente la depressione e il
  trattamento
• Attribuire al paziente il ruolo di malato
• Valutare il bisogno di farmaci

98
Sedute iniziali

• Affrontare la depressione
• Inserirla nel contesto interpersonale
• Identificare le principali aree problematiche
• Spiegare i principi e il contratto della IPT

• Riconsiderare i rapporti interpersonali
  passati e attuali in relazione ai sintomi
• Determinare col paziente
• La natura dellinterazione con le persone
  significative
• Le aspettative reciproche del paziente e delle
  persone significative e la loro realizzazione o
  mancata realizzazione
• Gli aspetti soddisfacenti e quelli
  insoddisfacenti delle relazioni
• I cambiamenti che il paziente desidera nelle
  relazioni

99
Sedute iniziali

• Affrontare la depressione
• Inserirla nel contesto interpersonale
• Identificare le principali aree problematiche
• Spiegare i principi e il contratto della IPT

• Determinare larea problematica connessa alla
  depressione attuale e stabilire gli obiettivi del
  trattamento
• Determinare quale relazione o quale aspetto di
  essa è collegato alla depressione e come può
  essere modificato

100
Sedute iniziali

• Affrontare la depressione
• Inserirla nel contesto interpersonale
• Identificare le principali aree problematiche
• Spiegare i principi e il contratto della IPT

• Descrivere la comprensione del problema
• Accordarsi sugli obiettivi del trattamento o
  sullarea problematica principale
• Descrivere le procedure
• Attenzione sul qui ed ora
• La riconsiderazione delle relazioni
  interpersonali attuali
• Bisogno del paziente di discutere problemi
  importanti
• Gli aspetti pratici del trattamento
• Durata breve

101
Sedute intermedie

• Aree problematiche
• Il dolore del lutto
• I contrasti interpersonali
• Le transizioni di ruolo
• I deficit interpersonali

102
Il dolore del lutto

• Obiettivi
• Agevolare il processo del lutto
• Aiutare il paziente a ristabilire interessi e
  rapporti per sostituire ciò che ha perso
• Strategie
• Passare in rassegna i sintomi depressivi
• Mettere in relazione linsorgenza del sintomo con
  la morte di una persona significativa
• Ricostruire il rapporto del paziente con il
  defunto
• Descrivere la sequenza e le conseguenze degli
  eventi antecedenti, contemporanei e successivi
  alla morte
• Esplorare le sensazioni associate (negative e
  positive)
• Considerare i modi possibili di stringere
  rapporti con gli altri

103
I contrasti interpersonali

• Obiettivi
• Identificare il contrasto
• Approntare un piano dazione
• Modificare le aspettative o la comunicazione
  difettosa per determinare una risoluzione
  soddisfacente
• Strategie
• Passare in rassegna i sintomi depressivi
• Riferire linsorgenza dei sintomi al contrasto
  aperto o latente con una persona significativa
• Determinare la fase del contrasto
• Comprendere in che modo il contrasto si riferisce
  ad aspettative di ruolo non reciproche
• Ci sono situazioni simili in altri rapporti?

104
Le transizioni di ruolo

• Obiettivi
• Il processo del lutto e laccettazione della
  perdita del vecchio ruolo
• Aiutare il paziente a considerare come più
  positivo il nuovo ruolo
• Ripristinare lautostima sviluppando un senso di
  padronanza rispetto alle richieste dei nuovi
  ruoli
• Strategie
• Passare in rassegna i sintomi depressivi
• Riferire i sintomi alla difficoltà di far fronte
  ad alcuni recenti cambiamenti
• Riconsiderare gli aspetti positivi e negativi dei
  ruoli vecchi e nuovi
• Esaminare i sentimenti riguardo a ciò che si è
  perso
• Esaminare i sentimenti riguardo al cambiamento in
  quanto tale
• Esaminare le opportunità offerte dal nuovo ruolo
• Valutare realisticamente ciò che si è perso
• Incoraggiare unappropriata espressione degli
  affetti
• Incoraggiare lo sviluppo di un sistema di
  supporto sociale e delle competenze richieste dal
  nuovo ruolo

105
I deficit interpersonali

• Obiettivi
• Ridurre lisolamento del paziente
• Incoraggiare nuove relazioni
• Strategie
• Passare in rassegna i sintomi depressivi
• Riferire i sintomi a problemi di isolamento e di
  non realizzazione sociale
• Riconsiderare i rapporti significativi del
  passato nei loro aspetti positivi e negativi
• Esplorare i modelli ripetitivi di relazione
• Discutere i sentimenti positivi e negativi del
  paziente nei confronti del terapeuta e cercare
  paralleli in altre relazioni

106
Conclusione del trattamento

• Esplicitare la discussione sulla conclusione
• Riconoscere che la conclusione è un momento
  doloroso
• Orientare il paziente a riconoscere la sua
  autonomia

107
Tecniche specifiche

• Esplorazione
• Incoraggiamento dellespressione degli affetti
• Chiarificazione
• Analisi della comunicazione
• Uso della relazione terapeutica
• Tecniche di modificazione del comportamento
• Tecniche aggiuntive

108
Il ruolo del terapeuta

• Non neutrale ma dalla parte del paziente
• Attivo, non passivo
• La relazione terapeutica non è una relazione di
  transfert

109
Efficacia IPT

• Distimia (Weissman, 2000)
• Depressione in adolescenza (Muffson et al., 1999)
• Depressione postpartum (OHara et al., 2000)
• Depressione nellanziano (Miller et al., 2001)
• Fobia sociale (Lipsitz et al., 1999)
• Bulimia (Wilson et al., 2002)

110
Efficacia IPT
Evid Based Med. 2009 Aug14(4)116 Evans C.
111
PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi psicoterapie psicoanalitiche
• Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi,
  IPT)
• Terapia di gruppo
• Terapia familiare e di coppia

112
Psicot. DI GRUPPO

• Diverse persone con problematiche simili o
  diverse si riuniscono in un gruppo guidato da un
  terapeuta (meglio se di media eterogeneità)
• Di solito 1 seduta settimanale della durata di
  unora e mezza
• Da 8 a 10 persone
• Approccio centrato sul gruppo, sullindividuo,
  combinato

113
Psicot. DI GRUPPO

• Punti di forza del gruppo
• Permette ai pz un feedback immediato da parte dei
  pari
• Permette sia al pz che al terapeuta di osservare
  le risposte del pz a una serie di persone diverse
• Disturbi di personalità di alto livello
  (istrionico, oss.-comp., narcisistico,
  dipendente) ? modelli di comportamento da
  egosintonici a egodistonici

114
Psicot. DI GRUPPO

• Vi sono numerose forme diverse di terapie di
  gruppo che utilizzano tecniche differenti
• Criteri di inclusione dei pz
• Capacità di seguire i compiti del gruppo
• Aree problematiche compatibili con gli scopi del
  gruppo
• Criteri di Esclusione dei pz
• Incapacità ad assumere comportamenti accettabili
  di gruppo (antisociali, maniacali, deliranti,
  scarso controllo dellimpulsività)
• Incapacità a sostenere lambientazione di gruppo

115
GRUPPI DI AUTO-AIUTO

• Formati da persone che hanno bisogno di
  affrontare un specifico problema o crisi
• I membri condividono le esperienze, si
  confrontano, si educano e aiutano lun laltro e
  alleviano il senso di alienazione
• Alcolisti Anonimi (AA)
• Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers)
• Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)

116
PSICOTERAPIE

• Psicoanalisi psicoterapie psicoanalitiche
• Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi,
  IPT)
• Terapia di gruppo
• Terapia familiare e di coppia

117
Psicot. FAMILIARE

• Utilizzata per svariati casi
• elevata conflittualità familiare
• il disturbo di un individuo impatta
  sullequilibrio familiare
• il disturbo dellindividuo è causato o aggravato
  da dinamiche familiari
• per aiutare i familiari a fornire un sostegno
  efficace allindividuo in difficoltà

118
Psicot. FAMILIARE

• Sono numerose le tecniche sviluppate, con
  riferimento a diversi approcci psicoterapeutici
• Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2
  ore)
• La durata del trattamento varia a seconda della
  natura del problema e del modello di terapia

119
Psicot. DI COPPIA

• Forma di terapia ideata per modificare
  psicologicamente linterazione di due persone in
  conflitto tra loro
• su un parametro (emozionale, sessuale, sociale,
  economico)
• o su un insieme di questi
• Scopi alleviare lo stress, cambiare modalità di
  interazione disadattive, favorire lo sviluppo
  della personalità

120
Psicot. DI COPPIA

• Vi sono forme diverse
• INDIVIDUALE i due partner sono visti da
  terapeuti diversi in modo autonomo
• CONGIUNTA i due partner sono visti sempre in
  coppia da uno stesso terapeuta
• DI GRUPPO la coppia si incontra con altre coppie
  che hanno lo stesso problema

121
Riassumendo

• Psicoanalisi psicoterapie psicoanalitiche
• Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi,
  IPT)
• Terapia di gruppo
• Terapia familiare e di coppia