Diapositiva 1

1
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

2
Lerrore in medicina cenni storici
3
Il codice di Hammurabi (XVIII sec. a.C.) Se un
medico operando un uomo per una ferita grave con
una lancetta di bronzo ne causa la morte, o se
incidendo un ascesso di un occhio lo distrugge,
gli saranno tagliate le dita
4
Celso ( 1 sec. d.C. ) ammonisce che un uomo
prudente non deve toccare ciò che non è in grado
di guarire, in quanto esiste il rischio di
passare per assassino di colui che muore
inoltre se vi sono forti timori, ma la situazione
non è del tutto disperata, il medico deve
informare i parenti che non vi sono grosse
speranze e ciò per evitare di essere accusato,
poi, dignoranza o dimpostura, quando la
scienza dovesse cedere di fronte alla malattia
5
Con la caduta dellimpero romano presero il
sopravvento le tradizioni barbariche dei Visigoti
e degli Ostrogoti i primi imponevano al medico
il versamento di una cauzione che, in caso di
fallimento, avrebbe perso insieme con lonorario.
Tra
gli Ostrogoti, invece, in caso di morte del
paziente il medico poteva essere consegnato alla
vendetta dei familiari.
6


1991
LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA
REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA
PERCENTUALE DI ERRORE NELLORDINE DEL 3,7 DEI
RICOVERI CON UNA PERCENTUALE DELLO 0,7 DI ESITO
IN DISABILITA O MORTE
7
NEL REGNO UNITO IL 5 DEI PAZIENTI
CHE SI RICOVERANO IN OSPEDALE E
VITTIMA DI ERRORI MEDICI O DI EVENTI AVVERSI
8
Australia
1995
Studio su 28 ospedali Percentuale di errori
16,6 Esiti permanenti 13,7 Decessi
4,9
Wilson

9
2000
USA
Errori 2,9 dei ricoveri
Colorado Utah Study

Thomas
10
USA
2000
98.000 casi / anno di errore clinico
- 25 MILIARDI DI DOLLARI
11
2000
USA
ERRORI EVITABILI NEL 60 DEI CASI ERRORI, 8
CAUSA DI MORTE 4 DELLA SPESA SANITARIA
12
USA
2001
ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA INFORMATICO
PER LA RILEVAZIONE DEGLI ERRORI IN
MEDICINA COSTO 12 MILIONI DI DOLLARI
- 25 DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO IN UN
BIENNIO (Harvard Medical International)
13
UN FENOMENO IN ESPANSIONE
Nella più conosciuta banca dati medica
(Medline) nel periodo 1988-98 alla parola
complications risultano 500.000 titoli di
pubblicazioni scientifiche e 7.000 titoli
alla parola malpractice . Le discipline
maggiormente interessate risultano la
Chirurgia ortopedica, la Chirurgia generale,
lOstetricia e lAnestesia
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Le dimensioni del fenomeno in Italia
-Ricoveri / anno -Pazienti che hanno riportato
danni da errori o eventi avversi
-Decessi -Danni economici per prolungamento
degenze -Cause civili e penali pendenti
8 milioni
320.000
14-50.000
260 ml Euro
12.000
Zurich Consulting, Aon, Cineas - 2002
15
INDAGINE ASSITALIA 300 MILIARDI DI PREMI
RACCOLTI 900 MILIARDI DI SINISTRI PAGATI E/O IN
OUTSTANDING
16
INDAGINE BROKERBANC Giudizi in sede penale 80
assoluzione Giudizi in sede civile 75
condanna
17
300 MILIARDI DI PREMI
675 MD
900 MD
225 MD
IN OUTSTANDING
Indagine Assitalia
18
Zurich Consulting, Aon, Cineas - 2002
Raccolta annua di premi Risarcimenti
pagati nel biennio 1999-2000
Richieste di risarcimento pendenti
175 ml di Euro
413 ml di Euro
2,5 md di Euro
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LA SITUAZIONE ASSICURATIVA
IN CAMPO
INTERNAZIONALE
20
La Stampa
Australia, la sanità chiusa per bancarotta
Troppi indennizzi fallisce la società che
assicura i medici in caso di errore.
21
USA
Spesa sanitaria
20 costi assicurativi 66 processi
assistenziali 14 qualità assistenziale
22
ITALIA
COSTI ASSICURATIVI 1-2 ?
In Campania 0,7-1
Spesa sanitaria
23
Che cosa è il rischio ? È la combinazione tra la
probabilità di accadimento e le conseguenze di un
evento pericoloso R P x
G R rischio P probabilità di accadimento G
gravità delle conseguenze
British Standard Istitution
24
Ma cosa si intende per errore ?
25
DANNO si intende una lesione fisica o psichica o
malattia o sofferenza o disabilità (o morte) che
può condurre ad un prolungamento della durata di
degenza, ad una infermità, ad una disabilità

VIOLAZIONE è il mancato rispetto delle
procedure codificate per lesecuzione di atti
medici INCIDENTE è il risultato dellintreccio
tra azione medica e condizioni latenti EVENTO
SFAVOREVOLE è un qualsiasi danno causato da
errori sanitari e non, correlato alla causa
naturale della malattia o alle condizioni del
soggetto
26
EVENTO SENTINELLA un caso di malattia, di morte
o comunque di alterazione dello stato di
benessere psichico o fisico che, tenuto conto
dellattuale stato delle conoscenze e delle
potenzialità tecniche dei servizi, non dovrebbe
verificarsi. ERRORE il fallimento, per motivi
che possono essere prevenuti, di
unazione programmata per realizzare il fine
desiderato, o luso di un programma sbagliato per
raggiungere un obiettivo
27
Classificazione degli errori in base all entità
del danno proposta dalla National Coordinating
Council for Medication Error
Errore senza danno
Errore con danno
Errore con morte
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• Errore senza danno
• cè stato errore, ma il farmaco non è stato
  assunto dal paziente
• cè stato errore, il farmaco è stato assunto
  senza provocare danno
• cè stato errore, il farmaco è stato assunto, è
  stato necessario monitorare il paziente, ma non
  cè stato danno

29

• 2. Errore con danno
• lerrore ha comportato un intervento medico ed un
  trattamento, oltre ad un danno temporaneo
• Lerrore ha comportato lospedalizzazione con un
  danno temporaneo
• Lerrore ha comportato un danno permanente
• Lerrore ha comportato un evento potenzialmente
  mortale
• 3. Errore con morte

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FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRATICA CLINICA
31

• FATTORI GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI
• risorse e vincoli finanziari
• politiche ed obiettivi
• cultura e sicurezza della persona

• AMBIENTE DI LAVORO
• dotazione di personale
• carichi di lavoro e modalità di turnazione
• disponibilità e manutenzione delle
  apparecchiature

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• FATTORI LEGATI AL TEAM DI LAVORO
• comunicazione verbale
• comunicazione scritta
• supervisione ed opportunità di aiuto
• struttura del team

• FATTORI LEGATI ALLE INDIVIDUALITA DEL PERSONALE
• conoscenza ed abilità
• motivazione
• salute fisica e mentale

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• FATTORI LEGATI AL COMPITO
• chiarezza strutturale del compito
• disponibilità ed utilizzo di procedure
• disponibilità ed accuratezza dei risultati

• CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
• condizioni (complessità e gravità)
• lingua e comunicazione
• personalità e fattori sociali

34
Si possono evitare gli errori? Le strategie per
evitare gli errori dovrebbero tendere ad
eliminare o prevenire le cause remote, a
migliorare le prestazioni degli operatori
sanitari- contatto con i pazienti e a predisporre
barriere che intercettino gli effetti avversi
degli errori
35
CAUSE REMOTE DI ERRORE IN
MEDICINA
36

1. carico di lavoro eccessivo
2. supervisione inadeguata
3. strutture edilizie dellambiente di lavoro e
   tecnologie inadeguate
4. comunicazione inadeguata tra operatori

5. Competenze o esperienze inadeguate 6. Ambiente
di lavoro stressante 7. Rapida modificazione
dellorganizzazione di lavoro
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CAUSE IMMEDIATE DI ERRORE IN MEDICINA DOVUTE
ALLOPERATORE
38

1. Omissione di intervento necessario
2. Errori per scarsa attenzione, negligenza
3. Violazione di un procedimento diagnostico o
   terapeutico appropriato
4. Inesperienza in una procedura diagnostica o
   terapeutica invasiva definita

39
5. Difetto di conoscenza 6. Insufficiente
competenza clinica 7. Insufficiente capacità di
collegare i dati del paziente con le conoscenze
acquisite 8.Prescrizioni - ricette
illeggibili - spiegazioni
insufficienti - mancato
coordinamento da parte del medico di medicina
generale delle prescrizioni di vari
specialisti (interazioni positive o negative)
40
ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
OSPEDALE
7.000 delle 98.000 morti anno sono dovuti ad
errori nelle prescrizioni di farmaci
41
Lerrore nella somministrazione di farmaci può
essere definito come la discrepanza tra quello
che il medico prescrive e quello che
effettivamente viene somministrato, o non
somministrato, al paziente. La somministrazione
dei farmaci è un processo articolato che
coinvolge numerose professionalità con diversi
ambiti di responsabilità
42
Nella catena del processo di somministrazione
dei farmaci 11 tipologie di errore proposte
possono riguardare linfermiere che è una delle
professionalità coinvolte con specifici ambiti di
responsabilità
classificazione di Allan
43
Linfermiere non esegue
meccanicisticamente le prescrizioni
farmacologiche, ma collabora attivamente con il
medico per applicare correttamente le
prescrizioni terapeutiche come sottolineato anche
nella sentenza n. 1978 del 2000 della Corte di
Appello di Roma oltre che nelle norme
sullinquadramento giuridico dellinfermiere
44
ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
1. Omissione Il paziente non riceve il farmaco nei tempi prestabiliti
2. Errore di dosaggio Il paziente riceve una dose superiore o inferiore a quella stabilita
3.Errore di formulazione Il paziente riceve un farmaco in formulazione inadeguata (es. endovena invece che intramuscolo)
4. Errore di via di somministrazione Il paziente assume il farmaco attreverso una via sbagliata
45
5. Farmaco deteriorato Il farmaco è scaduto o non è stato conservato correttamente
6. Errore nella preparazione Il farmaco non è stato preparato correttamente ( ad es. una preparazione orale non agitata prima della somministrazione
7. sovradosaggio Il paziente riceve un dosaggio superiore a quello prescritto (danni)
46
La mappa del rischio in ospedale
SALA OPERATORIA 32 REPARTO
28 PRONTO SOCCORSO 22 AMBULATORIO
18
EMERGENSY
H
TOSCANA MEDICA, genaaio 2002
47
IMPARARE DALL'ERRORE
TdM
Le discipline più a rischio
48
LE DISCIPLINE PIU' A RISCHIO
KUHN H., FAVRE N., Ufficio Perizie FMH, Berna,
2001
49
Sondaggio MaKno ( 300 medici, 300 infermieri)
CAUSE DI ERRORE Problemi organizzativi
41,3 Circostanze fortuite
26,7 Errori professionali
16,7 Inadeguatezza strutture e apparecchiature
10,2
AREE A MAGGIOR RISCHIO Pronto soccorso
45,6 Chirurgia 13,4 Ortopedia
3,8 Ginecologia 3,1
FATTORI CAUSA DI ERRORI Il tempo

59,3 La carenza di risorse umane
44,3 La
manutenzione inadeguata di apparecchiature
19,8 La vetustà degli edifici
17,5 Il mancato
aggiornamento
16 La carenza di comunicazione
12,9
50
TdM Imparare dallerrore

1996-1999 20.000 segnalazioni
di eventi avversi

• ERRORI DIAGNOSTICI
• Diagnosi errate 19,1
• Ritardi di diagnsi 22,5
• Interpetrazioni errate di
  indagini strumentali 53,2
• Uso di test diagnostici non appropriati
  5,2

• ERRORI TERAPEUTICI
• Violazione dei protocolli
  21,4
• Ritardo nei trattamenti
  42,3
• Mancata o inadeguata valutazione
  16,7
• Uso inappropriato del farmaco
  1,9
• Dosaggio errato 2,7
• Terapia inappropriata 7,1

51

• Cause di errore al Pronto soccorso
• Omessa diagnosi di frattura
• Omessa diagnosi di presenza di corpo estraneo
• Omessa diagnosi di forma infettiva grave
• Omessa diagnosi di appendicite
• Omessa diagnosi di infarto del miocardio
• Omessa diagnosi di lesione interna di organi
• Dunn
  J.D.Risk management in Emergency Medicine
• 1987

52
IL RISK MANAGEMENT
53
RISK MANAGEMENT NELLA PRATICA CLINICA E UN
PROGRAMMA DI APPROCCIO GLOBALE (EPIDEMIOLOGICO,
CLINICO, MEDICO - LEGALE, ECONOMICO,
AMMINISTRATIVO, ORGANIZZATIVO, ECC.) AL PROBLEMA
DEGLI ERRORI IN MEDICINA , AL FINE DI
COMPRENDERNE LA NATURA, DI CONOSCERE LE
CONDIZIONI CHE POSSONO INDURLI ED INDIVIDUARE I
COMPORTAMENTI CHE POSSONO PREVENIRLI O MITIGARLI,
ISTRUENDO OPPORTUNAMENTE I SOGGETTI COINVOLTI
54
AREE PRIORITARIE DI INTERVENTO COMUNICAZIONE
STAFFING
SUPERVISIONE
DOCUMENTAZIONE CLINICA
IL CONSENSO INFORMATO

LA SICUREZZA DELLE STRUTTURE LAUDIT
CLINICO
LE LINEE GUIDA
LE INFEZIONI
OSPEDALIERE INCIDENT REPORTING

U.L.APARO
55
1) LA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE A) LA
FORMAZIONE ALLA COMUNICAZIONE B) SOMMINISTRAZIONE
DI QUESTIONARI A PAZIENTI PER VERIFICARE LA
QUALITA DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE
56
2
57
3) LA SUPERVISIONE
58
4)LA VALUTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA ( della
documentazione clinica )
59
IL CONSENSO INFORMATO
5)

DIREZIONE SANITARIA
ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
MEDICINA LEGALE
COMITATO ETICO
ESPERTI IN COMUNICAZIONE
60
LINEE GUIDA, PROCEDURE E PERCORSI
6)
La medicina basata sull'evidenza
61
LAUDIT CLINICO
7)
VALUTAZIONE DEI RICORSI - RECLAMI
URP COMMISSIONE CONSULTIVA MISTA
62
La sicurezza del lavoro D.Lgs 626/94 Gli
indicatori di rischio - gli infortuni i locali
di lavoro microclima- illuminazione - rischio
chimico rischio biologico rischio da incendi
rischio elettrico - ecc.
63
8) LE INFEZIONI OSPEDALIERE
64
DIREZIONE SANITARIA
MEDICINA LEGALE
UFFICIO LEGALE
U.O.C. RISK MANAGEMENT
VALUTAZIONE DEI CASI DI RESPONSABILITA
PROFESSIONALE
6)
65
7) LINCIDENT REPORTING
66

• Processo di gestione del rischio
• Identifcazione del rischio
• Analisi del rischio
• Trattamento del rischio
• Valutazione periodica del rischio

67

• Strumenti per la gestione del rischio
• Incident reporting
• Revisione della cartella clinica
• S.D.O
• Gestione reclami
• Gestione contenzioso giudiziario

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Diversi metodi per rilevare gli incidenti

• SISTEMI DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DI EVENTI
• -Rileva quanto succede e nel momento che succede
• -Rileva fenomeni nuovi ed emergenti
• Si basa sul contributo attivo degli operatori

REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE -indaga su
fatti già avvenuti e registrati -è difficilmente
utilizzabile per la gestione del caso -tratta
unicamente eventi o loro conseguenze clinicamente
rilevanti
69
Eventi sentinella le tipologie -suicidio


-complicanze operatorie e postoperatorie
-errore nella
somministrazione di farmaci
-chirurgia dal lato sbagliato

-ritardato trattamento terapeutico
-caduta di
pazienti
-aggressioni,
violenze
-errore trasfusionale

-fuga di pazienti

-incendi

-danni da apparecchiature

-danni da anestesia

-scambio di neonato
-morte
di puerpuera
-decesso nel
trasferimento
70
Non ci sono errori, non ci sono mai stati
errori, non ci saranno mai errori
Duca di Wellington Purgon e un
medico dalla testa ai piedi (..) Egli non vede
niente di oscuro nella medicina, niente che si
possa mettere in dubbio, niente di difficile
Moliere, Il malato
immaginario
71
evitare errori è un ideale meschino se non
osiamo affrontare problemi che siano così
difficili da rendere lazione quasi inevitabile,
non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In
effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse
quelle che sono erronee, che noi impariamo di
più nessuno può evitare di fare errori la cosa
più grande è imparare da essi.

Karl Popper