Diapositiva 1

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EMBARAZO ECTÓPICO
IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA Coordina Elly
Guerrero 26/ ENERO/2011
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DEFINICIÓN

• -Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la
  cavidad uterina
• - Implantación del blastocisto fuera de la
  cavidad endometrial.

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Clasificación de acuerdo a localización

• TUBARIO 95
• Ampular
• Itsmico
• Infundibular
• Intersticial
• OVÁRICO
• CERVICAL
• ABDOMINAL
• HETEROTÓPICO

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EPIDEMIOLOGÍA

• Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
• Incidencia en aumento (global 1-2 de embarazos
  totales)
• 3-12 por cada 1000 embarazos
• Mortalidad 6.5 -7 de las muertes maternas
• Edad promedio 30 años
• 10 -15 nulíparas

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FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
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FACTORES DE RIESGO

• ALTO RIESGO
• Esterilización tubaria (OTB) 9.3
• Embarazo Ectopico previo 8.3
• Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6
• Uso de DIU 4.2-4.5
• Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
• RIESGO MODERADO
• Infección genital previa 2.5-3.7
• Infertilidad 2.1-2.5
• BAJO RIESGO
• Cirugía abdominal previa 0.9-3.8
• Tabaquismo 2.2-2.5

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EMBARAZO TUBARIO
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Frecuencia - localización
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FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION
Alteraciones del trasporte tubario Inducción de ovulación Mayor número de oocitos ovulados
Inflamatorias DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía
Infecciosas PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad

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FISIOPATOLOGÍA

• La fecundación se produce fisiológicamente en la
  porción ampular de la trompa, donde el cigoto
  permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad
  uterina, atravesando el ostium tubario, e
  implantándose en el endometrio al 7 día de su
  fecundación.

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Fisiología Tubaria
El cigoto es transportado hacia la cavidad
uterina gracias a las contracciones de la
musculatura de la trompa y al movimiento de sus
cilios.
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Fisiología ovular
Embarazo Tubario Causa Ovular
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Evolución del embarazo ectópico tubario
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CUADRO CLÍNICO
Tríada clásica 50 de los casos -Dolor -Amenorrea
-Hemorragia

• Dolor abdominal
• Amenorrea
• Hemorragia vaginal
• Mareo, síncope
• Urgencia para defecar
• Síntomas gestacionales
• Expulsión de tejido

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Síntomas del embarazo ectópico tubario en su
etapa inicial.
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Embarazo ectópico tubario con desprendimiento
parcial del huevo
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Evolución del embarazo tubario
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Aborto tubario.
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Ruptura tubarica
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EXAMEN FÍSICO

• Signos de irritación peritoneal (Rebote).
• Masa anexial palpable en 30-70.
• Cervix doloroso a la lateralización (85).
• Utero aumentado de tamaño en 30.
• Fondo de saco posterior ocupado (sangre
  intraperitoneal).

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DETERMINACIÓN SERIADA DE ß-HCG

• HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es
  identificada su presencia en suero a los 10 días
  de fecundación.c
• Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican
  cada 2-3 días.
• Incremento lt 66 en 48 hrs se asocia a
• embarazo ectópico o aborto.

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PROGESTERONA

• 25 ng / ml o más indica un embarazo normal.
• 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico
  o aborto.

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ECOGRAFÍA

• ABDOMINAL
• En el 20 de ectópicos, se observan imágenes
  falsas positivas, dentro del útero.
• Existencia de líquido en el fondo de saco de
  Douglas.
• TRANSVAGINAL
• En el 5 de los casos, es posible apreciar en la
  masa anexial un saco gestacional y embrión con
  latido cardiaco.

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(No Transcript)
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CULDOCENTESIS

• Valor predictivo positivo del 80-95
• El índice de falsos positivos es del 5-10.
• El índice de falsos positivos es del
• 10-15.
• Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es
  negativa.

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LEGRADO UTERINO

• Histología
• Reacción decidual del estroma
• Ausencia de vellosidades coriales
• SIGNO DE ARIAS STELLA núcleos hipertróficos e
  hipercromáticos

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CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia
uterina después de un periodo de amenorrea. -Cerv
ix blando y agrandado con tamaño igual o mayor
que el fondo uterino (Útero en reloj
de arena). -Producto de la concepción totalmente
limitado dentro y firmemente adheridos a
endocervix. Orificio cervical interno
cerrado. Orificio cervical externo
parcialmente abierto.
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CRITERIOS DE RUBIN

• DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en oposición
  a la inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cervix debe
  ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos
  o por debajo de la angulación peritoneal de las
  superficies anterior y posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad
  uterina.

Obstetrics Gynecology 1072, 2006.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Aborto incompleto
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Folículo ovárico roto
• Dolor abdominal
• OTROS
• Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial
  complicado, Litiasis ureteral, endometriosis,
  gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado,
  etc.

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TRATAMIENTO

• Médico
• Quirúrgico

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METOTrexate

• Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de
• este modo actúa sobre células de rápido
  crecimiento
• como las células trofoblásticas
• Puede afectar a órganos nobles (médula ósea,
  sistema digestivo)
• Indicado en pacientes estables hemodinámicamente,
  sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que
  tienen la necesidad de conservar la trompa.

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metotrexate
INDICACIONES Masa anexial lt3 cm (lt3,5cm) Deseo de fertilidad futura ßHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo lt 15.000 mUI/mL Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica) Visualización laparoscópica completa del ectópico Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal Enfermedad renal, creatinina gt1,5 mg/dL Ulcera péptica activa Discrasia sanguínea, leucocitos lt3.000, plaquetas lt100.000 (Pobre cumplimiento de la paciente) Actividad cardiaca fetal
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ADMINISTRACIÓN METROTREXATe

• Monodosis
• 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,
• pudiendo repetirse hasta 3 veces.
• Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas
• por 2 horas.
• Multidosis
• 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
  leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4
  dosis.
• - Se utiliza hasta disminuir ß-hCG en 15.

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Tratamiento quirúrgico.

• LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA
• Salpingostomía Salpingectomía.
• Ooforectomía.
• HTA.

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Tratamiento quirúrgico
INDICACIONES Embarazo ectópico roto Diámetro
mayor de 4 cm Persistencia del dolor por más de
24 horas Necesidad de una laparoscopia para
establecer el diagnóstico Embarazo heterotópico
PROCEDIMIENTO CIRUGÍA CONSERVADORA Ectópico
ampular salpingostomía Ectópico ístmico
resección segmentaria Ectópico abortándose por la
fimbria expresión de la fimbria
CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA) Hemorragia
incontrolable Lesión extensa de la
trompa Embarazo ectópico recurrente en la misma
trompa Paridad satisfecha (esterilización)
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Tratamiento quirúrgico
SEGUIMIENTO Determinación semanal de ßHCG hasta
que se encuentre menor de cinco mUI/mL En
ectópico persistente Metotrexate
LAPAROTOMÍA Inestabilidad hemodinámica Inexperienc
ia en cirugía laparoscópica (o ausencia de
recursos técnicos) Laparoscopia muy difícil
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EE Ovárico

• 0.1- 1 de todos los E.E.
• Embarazo ovárico primario
• Cuerpo lúteo en la pared del saco
  gestacional.
• Trompa indemne especialmente la fimbria.
• Trompa separada del ovario.
• Embarazo ovárico secundario
• Uso de DIU está asociado a gtriesgo

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• Diagnóstico precoz difícil
• Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia
  del cuerpo lúteo
• Tratamiento
• Resección quirúrgica en cuña del ovario
• Ooforectomia

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EE Cervical

• Incidencia 1/9000 partos
• Factores de riesgo más frecuentes son
• Aborto provocado con legrado
• Cirugías a nivel de cuello
• Fertilización in vitro
• Conización
• Alto riesgo? el trofoblasto puede penetrar la
  pared del cuello llegando a los vasos uterinos

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• Ultrasonido es el método ideal para su
  diagnóstico
• Puede confundirse con una neoplasia cervical
• Bp ? hemorragia profusa
• Tratamiento
• - Metotrexate si no presenta hemorragia
  importante
• - Legrado de endocervix (generalmente
• fracasa)
• - Histerectomía abdominal

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EE Abdominal

• Tipo más raro y grave de EE
• Puede evolucionar hasta edades gestacionales
  avanzadas
• Embarazo Abdominal Primario
• Ambas trompas y ovarios deben ser normales
• No hay evidencias de fístulas
• El embarazo no se relaciona con la fimbria
• Embarazo Abdominal Secundario
• Aborto tubario
• Perforación uterina
• Histerectomía subtotal

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• Diagnóstico precoz es esencial ? el
  desprendimiento de placenta puede llevar a una
  hemorragia severa (generalmente después de 15 a
  20 semanas)
• Sospechar dolor abdominal recurrente y
  movimientos fetales muy perceptibles.
• Confirmación ? Ecografía
• Mortalidad fetal 75-95, relacionado a la
  indemnidad de las membranas ovulares

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• Tratamiento quirúrgico
• ? remoción del feto y membranas ovulares por
  laparotomía.

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EE Heterotópico

• Existencia simultanea de dos o más sitios de
  implantación embrionaria.
• Incidencia
• 1 2600-7000 en población general.

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PRONÓSTICO

• 50 a 61 de las pacientes logran un nuevo
  embarazo
• -38 de ellos resulta en un nacido vivo
• -Los restantes
• Repiten un embarazo ectópico
• Hacen un aborto espontáneo

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BIBLIOGRAFÍA

• Williams. Obstetricia. México Panamericana,
  2004. 577-591
• Obstetrics Gynecology 1072, 2006
• Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed.
  México Manual moderno, 2003.
• Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and
  persistent ectopic pregnancy.
• Clin Obstet Gynecol 1999429-22.

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