Patologie rare ileo-coliche non neoplastiche

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Patologie rare ileo-coliche non neoplastiche
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Patologie rare ileo-coliche non neoplastiche

• Insufficienza vascolare acuta arteriosa e venosa
• Volvolo dellileo, del sigma e del ceco
• Sindrome di Olgivie
• Colite ischemica
• Infiammazioni specifiche (tbc,
  actinomicosi, amebiasi)
• Infiammazioni aspecifiche ( sigmoiditi,
  granulomi aspecifici, sclerosi pelviche da
  irradiazioni)
• Forme vascolari (colite ischemica
  produttiva di Marton)
• Forme funzionali (stenosi muscolare del
  sigma)
• Pneumatosi cistica colica
• Diverticoli del duodeno-Varici del duodeno
• Sindrome da compasso aorto-mesenterico

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Insufficienza vascolare acuta arteriosaCause

• Embolia fibrillazione atriale, infarto del
  miocardio, trombosi parietale dellaorta,
  aneurismi dellaorta (75)
• Trombosi lesione aterosclerotica arteria
  mesenterica superiore (75)
• Non ostruttiva (25)

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Insufficienza vascolare acuta arteriosa e
venosaAnatomia microscopica e fisiopatologia

• Rigonfiamento dei mitocondri e del reticolo
  endoplasmatico delle cellule della mucosa
• Impossibilità di sintetizzare ATP e liberazione
  di fosfati nello spazio intercellulare
• Liberazione di enzimi litici e necrosi cellulare
• Liberazione di sostanze vasoattive (LDH, CPK,
  MDF)
• Perdita di liquidi e di elettroliti nel lume
• Azione di tossine batteriche liberatesi dalla
  flora

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Insufficienza vascolare acuta arteriosaFisiopatol
ogia

• Anossia contrazione muscolatura liscia
• Atonia intestinale aumento ischemia

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Insufficienza vascolare acuta arteriosaQuadro
clinico

• Angina abdominis (dolore addominale cronico ed
  intermittente), diarrea, perdita di peso
• Dolore addominale intenso con sudorazione fredda,
  diarrea, sangue nelle feci, vomito,
  successivamente shock irreversibile
• Leucocitosi marcata, acidosi, aumento di LDH, CPK
• Xgrafia addome assenza di gas nel tenue,
  presenza di livelli idroaerei
• Angiografia - Ecocolordoppler

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Insufficienza vascolare acuta arteriosaTrattament
o

• Diagnosi precoce
• Intervento entro le 12 ore
• Rivascolarizzazione vascolare (By-pass)
• Resezione del tratto necrotico
• Trombectomia
• Anticoagulanti e fibrinolitici
• Second Look

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Insufficienza venosa mesentericaQuadro clinico

• Patologie predisponenti
• Anoressia, diarrea o stipsi, melena
• Disturbi addominali vari
• Dolore zona periombelicale che poi si diffonde e
  diventa intenso
• Leucocitosi marcata
• Angiografia venosa

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Insufficienza vascolare acuta arteriosa e
venosaConclusioni

• Frequente e più grave negli anziani
• Non segni è sintomi specifici
• Il dolore e sempre presente
• Arteriografia mezzo diagnostico valido
• Xgrafia in bianco, ecografia, TAC, laparoscopia
  utili ma non dirimenti
• Il ritardo diagnostico è fatale
• Second look

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Volvolo del Sigma

• Attorcigliamento del sigma sul suo asse maggiore
  con rotazione nellansa colica su se stessa.
  Causa di occlusione nel 3-5 dei casi. Provoca
  occlusione ad ansa chiusa con distensione
  dellansa per diffusione di gas nel lume,
  decomposizione anaerobica, diminuzione della
  circolazione venosa, gangrena dellansa,
  perforazione e peritonite.

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Volvolo del SigmaCause

• Eccessiva lunghezza del mesentere
• Eccessiva vicinanza dei punti di fissazione del
  mesentere
• Stipsi, aumento motilità intestinale,
  compressione estrinseca, aderenze

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Volvolo del SigmaSintomatologia

• Dolore crampiforme intermittente, distensione
  addominale
• Stipsi o diarrea
• Il dolore diviene continuo ed intenso
• Compaiono i segni della peritonite

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Volvolo del SigmaDiagnosi

• Xgrafia addome a vuoto
• Colonscopia
• Clisma opaco
• Trattamento
• Detensione ansa con sonda rettale
• Intervento chirurgico

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Volvolo del CecoCause

• Difetto fissazione del colon ascendente
• Pregressi interventi chirurgici addominali
• Neoplasie occludenti colon distale
• Stipsi, gravidanza

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Volvolo del CecoForme cliniche

• Fulminante con strangolamento del peduncolo
  mesenterico
• Ostruttiva con ischemia della parete intestinale
• Cronica con sintomatologia dolorosa intermittente

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Volvolo del CecoDiagnosi-Terapia

• Simile a quella del volvolo del Sigma

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Colite ischemicaEtiologia

• Ostruzione colon aumento pressione colica
• Aterosclerosi, ipertensione, diabete, embolia
  colesterolica, coagulazione intravasale
  disseminata (CID), stati ipovolemici, trombosi
  venosa

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Colite ischemicaFisiopatologia

• Anossia colica edema ed emorragia del colon
• Invasione batterica ulcerazione
• (colite ulcerosa)
• Forma gangrenosa forma stenosante

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Colite ischemicaSintomatologia

• Dolore emiaddome sx
• Feci semiliquide con sangue
• se perforazione ansa,
  se gangrena ansa
• Sub occlusione od occlusione (se stenosi ansa)

• Quadro peritonitico

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Colite ischemicaDiagnosi

• Pancolonscopia
• Clisma opaco
• Arteriografia
• Terapia
• Medica curare le cause
• perforazione
• Chirurgica gangrena
• grave stenosi

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Tumefazioni pseudotumorali del colonCause

• Tumori benigni (lipomi, angiomi, miomi)
• Infiammazioni specifiche (tbc, actinomicosi,
  amebiasi)
• Infiammazioni aspecifiche (granulomi aspecifici,
  sigmoiditi, perisigmoiditi, sclerosi pelviche da
  irradiazioni)
• Forme vascolari (colite ischemica produttiva di
  Marton)
• Forme funzionali (stenosi muscolare idiopatica
  del sigma)
• Pneumatosi cistica colica

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Tumefazioni pseudotumorali del colon

• Quadro clinico occlusione intestinale
• Terapia resezione del tratto interessato
• Attenzione alla diagnosi che deve essere di
  certezza di lesione benigna per non incorrere in
  estese resezioni convinti che si tratti di
  lesioni maligne.

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Sindrome di Olgivie AcutaCause

• Insufficienza renale cronica
• Broncopatia cronica ostruttiva
• Morbo di Parkinson
• Alcolismo acuto
• Insufficienza cardiaca
• Chirurgia ortopedica dellanca
• Isterectomia per via vaginale
• Traumi colonna vertebrale
• Interventi sulle vie urinarie

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Sindrome di Olgivie CronicaCause

• Diabete
• Lupus
• Amiloidosi
• Uso di farmaci antidepressivi
• Uso di farmaci antiparchinsoniani
• Malattia di Chagas
• Traumi extraaddominali
• Mielografia lombare

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Sindrome di Olgivie acuta e cronicaPatogenesi

• Inibizione del parasimpatico sacrale
• o
• Inibizione del simpatico con prevalenza del
  parasimpatico

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Sindrome di Olgivie acuta e cronicaQuadro clinico

• Massiva distensione gassosa del colon senza causa
  organica di occlusione.
• Al contrario delle occlusioni meccaniche non sono
  presenti livelli idroaerei alla xgrafia diretta
  delladdome
• Trattamento
• Chirurgico solo in caso di perforazione della
  parete colica fortemente distesa

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Sindrome da compasso aorto-mesenterico

• Compressione della terza porzione duodenale
  dovuta ad una alterazione dellorigine
  dellarteria mesenterica superiore dallaorta

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Sindrome da compasso aorto-mesentericoPatogenesi

• Langolo aorto-mesenterico si riduce da 40 a
  18-20
• La distanza fra aorta e art. mesenterica sup. si
  riduce da 10-20 cm a 2-3 cm
• Accentuata lordosi lombare
• Rapido aumento della lordosi lombare
• Prolungata immobilizzazione a letto
• Uso di busti esterni per trattamento di scoliosi
  o fratture vertebrali

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Sindrome da compasso aorto-mesenterico

• Quadro clinico segni di occlusione
  intestinale alta
• Diagnosi difficile
• Trattamento controverso

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Patologia non ulcerosa del duodeno

• Neoplastica a) maligna
• b) benigna
• Diverticoli
• Varici

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Patologia neoplastica maligna del
duodeno(AdenoCa. , Leiomiosarcoma, Ca. ,
Linfoma)

• Più frequenti nel 6-7 decennio
• Più frequenti in sede extra-ampollare
• Si associano spesso a Sindrome di Peutz-Jagher,
  di Gardner, di Torre
• Eccezionalmente si associa ad ulcera duodenale

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Patologia neoplastica maligna del duodenoQuadro
clinico

• Aspetto infiltrante
• Stenosi con megaduodeno al di sopra della
  neoplasia e disturbi della canalizzazione
• Ittero se invade la papilla di Vater
• Diffusione per contiguità, tardivamente per via
  linfatica

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Patologia neoplastica benigna del duodeno

• Adenoma villoso
• Adenoma di Brunner
• Lipomi, miomi, fibromi, angiomi
• Angiodisplasia
• Adenomatosi

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Tumori maligni e benigni del DuodenoSintomatologi
a

• Dolore allepigastrio spesso post-prandiale
• Sazietà-Nausea-Vomito
• Ematemesi-Melena
• Ittero (espansione della neoplasia)

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Tumori maligni e benigni del DuodenoDiagnosi

• Radiologia a doppio contrasto
• Endoscopia prelievo bioptico
• Duodenografia ipotonica
• E.R.C.P.
• Arteriografia celiaco-mesenterica
• TAC

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Tumori benigni del DuodenoTrattamento

• Asportazione per via endoscopica o attraverso una
  duodenotomia

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Tumori maligni del DuodenoTrattamento

• Duodenocefalopancreasectomia (DCP) o Intervento
  di Whipple, con accurata toilette linfonodale.
  Nei tumori sottovateriani per facilitare la DCP è
  utile la derotazione intestinale secondo
  Valdoni.
• Interventi palliativi derivazione
  gastro-enterica e/o by-pass biliodigestivi

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Diverticoli del Duodeno

• Rari o multipli sono da pulsione, localizzati
  nella II porzione ed in sede perivateriana.
  Incidenza radiologica è del 1-2, lincidenza
  autoptica del 5. Sono più frequenti fra la 6-7
  decade di vita e nel 70 si associano a patologia
  biliare.

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Diverticoli del DuodenoSintomatologia e
trattamento

• Pirosi, epigastralgia, nausea post-prandiale
  (sintomi comuni a ulcera, litiasi biliare,
  reflusso gastro-esofageo) per cui è
  sconsigliabile trattamento chirurgico(diverticolec
  tomia)
• In caso di complicanze (perforazione del
  diverticolo, occlusione per compressione del
  duodeno, ittero per compressione della V.B.P.)
  considerare lopportunità del trattamento
  chirurgico più opportuno.

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Varici del Duodeno

• Cause
• Ipertensione portale per trombosi della vena
  porta extraepatica
• Angiodisplasia
• Apparentemente idiopatici
• Sintomatologia
• Episodi emorragici. Poiché si associa ad
  epatopatia cronica la sintomatologia è mascherata
  da tale patologia.

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Varici del Duodeno

• Diagnosi
• Endoscopia
• Angiografia selettiva del tripode celiaco
• Trattamento
• Scleroterapia

42
Patologie rare del DuodenoConsiderazioni
conclusive

• Il quadro clinico della patologia rara del
  duodeno è poco significativo e non specifico.
• E bene non sottovalutare un quadro clinico, per
  quanto vago, riferibile a duodeno che insorga
  primitivamente in un soggetto al di sopra dei 50
  anni.

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Patologie rare del DuodenoConsiderazioni
conclusive

• La presenza di malattie associate,
  topograficamente localizzate nei quadranti
  superiori delladdome, in particolare la malattia
  peptica, specie se è presente da lungo tempo, non
  faciliterà la diagnosi che comunque oggi è più
  agevole grazie allavvento di strumenti sempre
  più sofisticati.

44
Patologie rare del DuodenoConsiderazioni
conclusive

• E sempre consigliabile eseguire la ERCP in
  presenza di un diverticolo perivateriano.
• E opportuno esplorare endoscopicamente anche la
  II, III, IV porzione duodenale.
• In caso di varici ricercare anche in sede
  extraepatica la causa dellipertensione portale
  (trombosi della porta).
• Il trattamento dei tumori benigni e della
  patologia non neoplastica è necessariamente
  eclettico.

45
Patologie rare del DuodenoConsiderazioni
conclusive

• Non ha significato pratico, ai fini terapeutici,
  stabilire lorigine istologica dei tumori
  perivateriani, in quanto vanno tutti trattati con
  la DPC.
• Lefficacia del trattamento delle neoplasie
  duodenali è invece certamente condizionata dalle
  possibilità di porre diagnosi prima che
  lestensione loco-regionale della neoplasia ne
  impedisca la resecabilità.

46
Patologie rare del DuodenoConsiderazioni
conclusive

• Nel confronto fra DPC e tecniche resettive
  segmentarie del duodeno, da una visione globale
  della letteratura emergono dati a favore della
  DPC. Infatti i dati relativi alla sopravvivenza
  nelle metodiche resettive, anche se
  sovrapponibili a quelli ottenuti con la DPC, non
  si riferiscono a serie omogenee di pazienti in
  quanto trascurano del tutto la variabile
  rappresentata dalla diversità di stadio delle
  neoplasie.

47
Patologie rare del DuodenoConsiderazioni
conclusive

• Lottimizzazione e la standardizzazione delle
  modalità tecniche relative alla DPC permetteranno
  di ridurre la mortalità operatoria che è ancora
  piuttosto elevata per questo tipo di interventi.

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Tumori del TenueClassificazione

• Epiteliali Maligni ( Adeno Ca. Ca
  indifferenziato ecc.) Benigni ( Adenomi ecc.)
• Linfomatosi (H e N.H.)
• Connettivali Maligni ( Leiomiosarcoma
  Liposarcoma ecc.) Benigni ( Leiomiomi
  Emangiomi Neurofibromi ecc.)
• Carcinoidi
• Lesioni Pseudotumorali (endometriosi polipo
  infiammatorio ecc.)
• Tumori metastatici
• Neoplasie del mesentere

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Tumori del TenueEtiopatogenesi

• Fattori predisponenti (Chron, sprue, poliposi,
  neoformazione in altri organi)
• Transito rapido del bolo
• Contenuto del tenue
• Alta concentrazione di Benzopirene Idrolasi
  ( enzima protettivo che neutralizza agenti
  cancerogeni)
• Carenza IgA (deficit sistema immunitario nei
  confronti delle cellule mutate in senso
  neoplastico)

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Tumori del TenueQuadro clinico

• Dolore
  67
• Turbe della canalizzazione 61
• Vomito 22
• Ittero
  6
• Sindrome Carcinoide 6
• Melena 16
• Massa palpabile
• Compromissione generale

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Tumori del TenueMezzi diagnostici

• Radiologia
• Endoscopia
• Scintigrafia (emazie marcate con Cr51 o Tc99
  metaiodo-benzil-guanidina marcata con iodio)
• Angiografia selettiva
• Ecografia
• T.A.C.
• Langiografia individua la sede della neoplasia.
  Infatti le forme benigne presentano una
  vascolarizzazione a provenienza dallarteria
  gastro-duodenale o mesenterico superiore. Mentre
  le maligne hanno una vascolarizzazione
  extraintestinale generalmente a partenza dalle
  aa. renale e lombari.
• La scintigrafia con emazie marcate individua la
  sede e lesistenza del sanguinamento.

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Tumori del Tenue

• Diagnosi difficile per
• Sintomatologia sfumata
• Sintomatologia espressione di condizioni
  parafisiologiche
• Mezzi diagnostici poco attendibili
• Diagnosi facile nelle complicanze.

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Tumori del TenueTrattamento chirurgico

• Sede, natura, dimensione, stadio clinico del
  tumore
• Resezione con asp. linfonodale
• Duodenocefalopancreasectomia
• Emicolectomia
• By-pass
• Chemioterapia
• Radioterapia (linfomi, sarcomi)

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Neoplasie del Mesentere

• Solidi Benigne (amartomi, lipomi, ecc.)
• Maligne (sarcomi,neurinosarcomi, ecc.)
• Cistici Cisti enteroidi, linfangiomicistici
• Cisti emorragiche,
  cisti idatidee

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Neoplasie del Mesentere

• Tumori mesenterici
• Inglobamento del tenue
• Coinvolgimento dei vasi infarto intestinale
• Compressione cava ascite
• Tumefazione addominale

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Tumori del Tenue Considerazioni Conclusive nel
vecchio

• modificazioni mucosa int.
• Incidenza maggiore
• carenza relativa IgA
• Forme maligne più frequenti
• Sint. sovrapponibile alla parafisiologica
• Diagnosi spesso in laparotomia durgenza per le
  complicanze
• Una sintomatologia intestinale aspecifica e
  subdola deve fare pensare anche a neoplasie del
  tenue