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LIMPACT DE LINFECTION DE VIH/ SIDA SUR LE
DIAGNOSTIC, LE TRAITEMENT ET LEVOLUTION DE LA
TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ L ENFANT

• N. BRINZA, L. DIMITRIU , GR. DIMITRIU
• Hôpital Clinique de Pneumologie, Iasi, Roumanie,
• Centre Médical MEDEX, Iasi, Roumanie,
• Université de Médicine et Pharmacie, Iasi,
  Roumanie,

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INTRODUCTION.

• Linfection de VIH/SIDA a profondément changé
  lépidémiologie de la tuberculose chez lenfant.
• A partir de lannée 2000 au niveau mondial, 13,8
  des enfants présentaient la tuberculose et
  linfection de VIH/ SIDA, la tuberculose
  pulmonaire (TB P) étant la plus fréquente
  infection opportuniste chez lenfant infecté de
  VIH/SIDA.
• Le SIDA a favorisé la recrudescence de la
  tuberculose et laugmentation du nombre de cas de
  tuberculose résistante.

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OBJECTIF

• Ce travail vise à identifier les particularités
  du diagnostic, du
• traitement et dévolution de la TBP chez les
  enfants infectés
• par le VIH/SIDA pour améliorer la prise en charge
  de la
• tuberculose pulmonaire.

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PATIENTS ET METHODES

• On a réalisé une étude descriptive, rétrospective
  sur 32 enfants, ayant lâge moyen de10, 6 ans,
  admis pour la tuberculose pulmonaire et
  linfection de VIH/SIDA dans le Service de
  Pédiatrie de lHôpital Clinique de Pneumologie
  Iasi, entre janvier 2000 et décembre 2003.
• On a étudié
• - le contage tuberculeuse,
• - lintradermo-réaction (IDR) à la
  tuberculine,
• - les résultats de lexamen
  bactériologique,
• - les aspects radiologiques,
• - le traitement antituberculeux et
• - lévolution des cas
• Le diagnostic de linfection de VIH/SIDA a été
  soutenu par deux tests ELISA et un test de
  confirmation
  

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RESULTATS 1

• Les cas de tuberculose pulmonaire et linfection
  de HIV /SIDA ont représenté 19 parmi les cas de
  TBP admis entre janvier 2000 et décembre
  2003(32/169).
• Lâge moyen a été de 10,6 ans et 78 des cas ont
  visé des enfants âgés entre 11-14 ans (fig.1)
• FIG. 1 La distribution des cas
  selon lâge

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RESULTATS 2

• Le contage tuberculeuse a été précisé en 59 des
  cas
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  (47 des cas avec un contage
  tuberculeuse en famille et 12 en
  collectivité, cinq cas étant institutionnalisés)et
  dans 41 des cas le contage na pas été
  identifié.(fig. 2)
• FIG. 2 La distribution des cas
  selon le contage tuberculeuse

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RESULTATS 3

• En 87,5 des cas lIDR à 2UPPD a été négatif
  (lt5mm).
• En 23 des cas on a déterminé LTCD4 et en 52 de
  ces cas (12/23) LTCD 4 étaient lt 600/mm3 et
  lIDR à la tuberculine négatif. LIDR à la
  tuberculine a été positif en 4 cas avec LTCD4 gt
  600/mm. (fig.3)

.


Fig.3 La distribution des
cas selon la valeur de LTCD4 et

l IDR à la tuberculine
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RESULTATS 4

• Les aspects radiologiques étaient les suivantes
  la bronhopneumonie en 19 des cas, l aspect
  miliaire en 13 , la pneumonie en 6 , des images
  cavitaires en 6 et ladénopathie médiastinale
  ou inter bronchique ou latérotrachéale associé en
  56 des cas, (fig. 4).
• FIG. 4 La distribution des cas selon
  laspect radiologique
• Les cas avec LTCD4 lt200/L (9 /12) ont présenté 
  bronchopneumonie en 2 cas, image cavitaire 1 cas,
  pneumonie 1cas , laspect miliaire 1 cas et l
  adénopathie médiastinale ou hilaire associé en 4
  cas

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RESULTATS 5

• Touts les cas ont bénéficié dexamen
  bactériologique (dans le liquide de tubage
  gastrique ou expectoration)
• Le BK a été confirmé en 28 des cas (9 /32 cas),
  6 cas en microscopie optique (18) (fig. 5)
• Fig 5. La distribution des cas
  selon les résultats bactériologiques
• Lantibiogramme a identifié une résistance aux
  lisoniazide et rifampicine en 5 cas.

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RESULTATS 6

• Tous les cas ont bénéficié du traitement
  antirétrovirale et du traitement antituberculeux.
  
• En 66 des cas le traitement antituberculeux a
  été standardisé 2HRZE 4HR avec la stratégie
  DOTS, avec 3 analogues nucléotidiques.
• En 34 cas le traitement a été individualisé à
  cause des anti- protéases utilisés(3 cas étant
  TBP multi résistante)
• - 9 cas avec 2 mois Isoniazide-
  Pyrazinamide- Ethambutol- Ciprofloxacine 10
  mois Pyrazinamide- Ethambutol- Ciprofloxacine
• - 2 cas avec 2 mois Amykacine-
  Prothionamide- Pyrazinamide- Ethambutol-
  Ofloxacine 18 mois Pyrazinamide- Ethambutol-
  Ofloxacine

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RESULTATS 7

• Lévolution des cas a été la suivante
• 71,8 des cas ont fini le traitement
  antituberculeux,
• les rechutes en 9,2 des cas( 2 cas avec TB P
  multi résistante),
• les décès pendant le traitement antituberculeux
  en 19 des cas (3 cas avec des lésions
  pulmonaires graves et multi- résistante, 3 cas
  avec une malnutrition sévère ).

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DISCUSSION 1

• Lassociation tuberculose pulmonaire /SIDA 
  na représenté que 19 parmi les cas de TBP
  admis dans un intervalle de 3 ans
• La tranche dâge 11-14 ans a été la plus touchée,
• La source de contamination a été connue en 59
  des cas, les contaminations étant souvent endo-
  familiales,
• Cinq cas étaient institutionnalisés et parmi
  eux 1 cas a présenté des souches résistantes,

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DISCUSSION 2

• L IDR à la tuberculine était négatif dans la
  majorité des cas à cause de limmunité abaissée
  chez les sujets VIH positif,
• Les aspects radiologiques ont été polymorphes,
  ladénopathie médiastinale ou hilaire étant le
  plus fréquent aspect radiologique associé ,
• On a observé une faible positivité de la
  recherche de BK, ce qui complique le diagnostic
  de tuberculose
• Lexistence des BK multi résistantes a posé le
  problème de prise en charge de la tuberculose et
  linfection de HIV /SIDA en ce qui concerne
  lisolement des cas, le coût , l efficacité des
  traitements.

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DISCUSSION 3

• Le traitement antituberculeux a eu une bonne
  efficacité, mais il a été parfois prolongé et
  individualisé (sans rifampicine et moins 9 mois
  à cause de traitement avec les anti- protéases,
  pour éviter laccident de restauration
  immunitaire et à cause des formes multi
  résistantes quand le traitement a été prolongé
  18 mois)
• On a observé, chez nos patients, une bonne
  tolérance aux traitements malgré la complexité et
  la toxicité des traitements, 71 des cas ont fini
  le traitement antituberculeux

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DISCUSSION 4

• On a enregistré aussi des rechutes attribuées à
  une mauvaise adhérence aux traitements et des
  décès pendant le traitement antituberculeux en
  cas de tuberculose multi résistante, avec de
  graves lésions pulmonaires ou une malnutrition
  sévère et en cas de déficit immunitaire profond.
  
• Pour le diagnostic et le traitement des ces cas
  nous avons travaillé avec des équipes
  multidisciplinaires(le médicin, le psychologue
  et lassistant social)

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CONCLUSIONS

• Le management de la TB P chez lenfant infecté de
  VIH/ SIDA est assez difficile à cause des
  aspects radiologiques polymorphes et
  aspécifiques, de lexamen bactériologique et de
  lIDR souvent négatifs et du traitement
  antituberculeux prolongé et individualisé.
• Pour optimiser la prise en charge de la TB P
  chez lenfant infecté de VIH/ SIDA, il faut
  travailler avec des équipes multidisciplinaires,
  délaborer et dappliquer des algorithmes du
  diagnostique et du traitement adaptés à chaque
  contexte local pour la TB P chez lenfant et de
  faire le dépistage systématiquement du VIH
  dans tous les cas de TB P.