Il problema dell

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Il problema dellASCUS possibile ruolo della
tipizzazione virale

• Paola Garutti
• Azienda Ospedaliera-Universitaria
• Clinica Ostetrica e Ginecologica
• Ferrara
• Dir Prof. G Mollica

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Atipia delle cellule squamose di significato
indeterminatoASCUS
PUNTI CRITICI

• Frequenza
• Valore Predittivo
• Riproducibilità

GESTIONE
3
1.Frequenza di ASCUS
Letteratura 1 - 10 di tutti i Pap test
RER 0.1 - 3.7 di tutti i Pap test
4
1.Frequenza di ASCUS rispetto alle altre classi
citologiche anormali
RER 1996-2005
5
2.Valore Predittivo Positivo ASCUS
HPV 5 - 35
CIN 2 5 - 16
Costa et al 2005
6
2. VALORE PREDITTIVO POSITIVO
(CIN II-CA) ASCUS 5 AGUS
9.1 LSIL 12.2 HSIL 69.9 CTM
88.2
SCREENING RER 2003
7
2. DIAGNOSI CITOLOGICA di CIN 2-3
8
3. Riproducibilità di ASCUSBassa

• Revisione Gruppo Controllo di Qualità

ASCUS Diagnosi iniziale NEGATIVO ASCUS LSIL gt HSIL
1.473 568 38.5 633 42.9 245 16.6 27 1.8
ALTS study 2001
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Gestione dellASCUS classica
Costa et al 2005
10
Proposte per risolvere il problema dellASCUS

1. Classificazione Bethesda 2001
2. Gestione mediante triage con Test Virale (HR-HPV)

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1.Classificazione Bethesda 2001 vs Bethesda 1991

• ASCUS
• reattivo
• probabile Sil

ASC - US
ASC - H Alto grado
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Effetti del TBS 2001
ASCUS 4.6 2.7
ASC-H SIL 1.4 2.5
ASCUS SIL 3.2 1.09
Stany 2006
13
Effetti del TBS 2001
ASC-US 90-95
ASC-H 5-10
Wright 2002
14
Effetti del TBS 2001
CIN 2-3
ASC-US 5 - 17
ASC-H 24 - 94
Wright 2002
15
Effetti del TBS 2001
ncasi ncasi ncasi HPV-CIN1 CIN2
TBS 1991 TBS 1991 TBS 1991
ASCUS 443 443 443 28.6 5.5
TBS 2001 TBS 2001
ASC-US 348 348 348 22 2.2
ASC-H 32 32 32 25.8 29

• 17 CIN II
• 5 CIN III
• 1 VAIN II
• 2 ca invasivi

• 5 CIN II
• 3 CIN III

• 3 CIN II
• 5 CIN III
• 1 AIS

Ferrara 2002-2005
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2.Tipizzazione virale e ASC-US

• Scopo
• selezionare le donne con maggiore
• probabilità di avere una CIN alto grado
  
• ridurre gli invii in colposcopia
  

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Evidenze scientifiche

1. Studi sullaccuratezza
2. Studi sul costo-beneficio

18
1. Studi clinici sullaccuratezza del test
nellASCUS
Metanalisi -Abyrn 2005
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POSITIVITA DEL TEST VIRALE NELLA CITOLOGIA
ANORMALE
ASC-US 45.6
ASC-H e LSIL 83
HSIL 95
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POSITIVITA DEL TEST VIRALE NELLASC-US

• ASCUS positivi al test 45.6
  
• range 31 60
• Età
• lt 34 anni 64.4
• 35-48 anni 29
• 50-64 anni 16.2

Abyrn 2005, Moss 2006 UK
21
Accuratezza del Test virale nellASC-US

• Sensibilità per CIN II 94 (81.8-100)
• Specificità per CIN II 62.4 (36.9-80)
• VPP per CIN II 22 (8 - 58)
• VPN per CIN II 98.9 (27-100)

Metanalisi di Abyrn 2005
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Test virale ed ASC-USrischio di CIN 3 in 2 anni
ASCUS CIN3 subito CIN3 entro 2 anni
HR HPV - - 1.4
HR HPV 15.2 25
ALTS 2003
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Accuratezza del testvirale nellASC-US Sintesi

• Il test virale positivo nellASC-US individua
  accuratamente le lesioni CIN alto grado

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GESTIONE DELLASCUS
..Quindi test virale si o no?
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Strategie di gestione dellASC-US
Totale donne 3.488 CIN 3 Colposcopia immediata 1.163 Triage con HPV test 1.161 Pap test Ripetuto (HSIL) 1.164
Ingresso 168 59.8 75.2 40.7
Follow-up 42 14.4 5.9 20.4
Visita finale 86 25.8 18.8 38.9
Totale CIN 3 306 97 101 108
plt0.1
Studio ALTS 2001-2003
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Triage dellASCUS confronto di due strategie
Sensibilità per CIN 3 Invio in colposcopia
HPV test ingresso 92.4 53.1
Pap test ogni 6 mesi 97.2 72.7
invio in colposcopia se ASCUS
Studio ALTS 2001-2003
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Strategie nella gestione Sintesi

• Il test virale nellASC-US ha una sensibilità per
  lesioni di alto grado paragonabile
• alla colposcopia e a Pap test ripetuti
• Per lalto Valore Predittivo Negativo permette di
  ridurre significativamente gli invii in
  colposcopia rispetto alle altre strategie

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2. Studi costo-beneficio

• Studi in USA
• Costo test 29
• Costo colposcopia 200
  
• Costo citologia (thinp)
  29 (15)
• LEEP 360
• Studi in UK
• Costo test 20.5
  
• Costo colposcopia
  122
• Costo citologia (thin-p)
  25.7
• LEEPColposcopia 624
  

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Analisi costo-beneficio in USA
Strategia Costo ( ) CIN 3 Incremento costo x ogni CIN 3 scoperto
1Pap test 100 347 -----
2Pap test 179 401 sfavorevole
HPV test 183 583 3517 ()
Colposcopia immediata 196 390 sfavorevole
3Pap test 252 478 sfavorevole
Kulasingam 2006 ALTS study
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Analisi costo-beneficio in UK
NHS UK 2006
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LINEE GUIDA

• SICPCV ( Italia 2002 )
• GISCI ( Italia 2006 )
• RER ( screening 2004 )
• ASCCP ( USA 2002)
• NHSCSP ( UK 2004)
• ANAES ( Francia 2002)
• ICSI ( Inst.Clin Syst Improvement
  2003 )
• IARC ( Int.Agency Research Cancer 2003 )

EVIDENCE BASED o CONSENSUS CONFERENCE
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La gestione della citologia ASC-US 3 opzioni
possibili
1.Colposcopia immediata
2.Ripetere il pap test dopo 4-6 mesi
3.Selezione con test HR HPV
Follow-up dei casi dopo 6 o12 mesi
33
GISCI 2006
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Esperienza dello screening di Ferraradati
preliminari (1-gennaio 31 maggio 2006)
60.7 Negativi
Beccati D. Istituto di Anatomia Patologica Ferrara
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Riflessioni

• .forse si migliora limpatto sulla mortalità per
  cervico-carcinoma utilizzando linvestimento
  previsto per il test virale in altre azioni
  sanitarie volte a raggiungere le donne non fanno
  il pap test o non con la periodicità adeguata e
  le donne appartenenti ad aree a rischio sanitario
  maggiore.

Melnikov 2006 Editoriale
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• Attenti allimpatto psicologico del test virale
  comunicare il giusto valore!