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1
DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA
2
PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS
Experimental x Observacional

• Observacionais
• Relato de Casos
• Série de casos
• Transversal
• Ecológico
• Coorte
• Caso-controle
• Experimentais
• Ensaio clínico
• Ensaio de comunidade

3
RELATO DE CASOS

• Apenas um ou número pequeno de pacientes
• Um hospital ou serviço de saúde
• Ausência de grupo de comparação
• Descrição inicial (às vezes fundamental) de
  novas
• doenças ou associações

4
RELATO DE CASOS
AIDS - JUNHO/1981

• 5 casos de homossexuais masculinos jovens com
  pneumonia por P. carinii
• Todos - infecção atual ou prévia por CMV e
  Candida albicans
• Dois - grande número de parceiros
• Não se conheciam
• Todos - uso de drogas inalantes, um I.V.
• Três - ? linfócitos T

CDC. MMWR 1981 30 250-2
5
SÉRIE DE CASOS

• Também sem grupo de comparação
• Diferença com relato ? N

AIDS - Julho/1981

• 26 casos de sarcoma de Kaposi em homossexuais
  masculinos
• 6 - Pneumonia (4 por P. carinii)
• Raridade de Kaposi
• Kaposi P. carinii em homossexuais, junto com
  alguns dados
• de imunodepressão

CDC. MMWR 1981 30 305-8
6
ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA

• Doença e exposição medidas simultaneamente ou
  em curto período de tempo
• Estudo comum
• Planejamento em saúde
• Também utilizado para procedimentos

7
COBERTURA DE PAPANICOLAOU NA POPULAÇÃO DA CIDADE
DE SÃO PAULO
Distribuição das mulheres que relataram teste de
Papanicolaou alguma vez na vida, segundo
características selecionadas. Município de São
Paulo, 1987.
Características Total
Papanicolaou RP IC 95
Escolaridade
Nenhuma/primário incompleto Primário
completo Ginásio completo
Colegial completo
Universidade RV 15,11 (4
g.l.)
198 349 186 159 75 p 0,004
130 237 122 112 65
65,7 67,9 65,6 70,4 86,7
1,0 1,0 1,0 1,1 1,3
- 0,9 - 1,2 1,0 - 1,2 0,9 - 1,2 1,2 - 1,5
Prática de auto exame de mama
Não Sim
RV 85,12 (1 g.l.)
718 246 p lt 0,001
441 223
61,4 90,7
1,0 1,5
- 1,4 - 1,6
Razão de máxima verossimilhança. Razão de
Prevalência.
Nascimento et al. Bull Pan Am Health Org 1996
30 302-12
8
ESTUDO ECOLÓGICO

• Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo
• Informação sobre doença e exposição ? em
  grupos populacionais escolas, cidades,
  países, etc.
• Quase sempre dados colhidos rotineiramente
• Também utilizado comparando exposição e doença
  em tempos diferentes

9
ESTUDO ECOLÓGICO
DURKHEIM 1897 - SUICÍDIO

• Taxas de diferentes países ? relação com
  proporção de
• protestantes
• Relação também dentro do estado germânico
• Levantou hipótese da associação ser devida a
  variáveis
• de "confusão"

Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)
10
JNCI 1995 871831
11
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle ? Doença
Presente Ausente (casos)
(controles)
a b c
d
Presente (expostos) Ausente (não expostos)
Estudo de coorte
? Fator
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TABAGISMO E MORTALIDADE
Estudo Médicos britânicos 40 anos de seguimento
Coeficiente de mortalidade anual por 100.000
médicos, sexo masculino, padronizado por idade,
segundo tabagismo (g/dia)
Causas do óbito
Não fumante
1 - 14 15 - 24 ? 25
Teste de tendência
Ca de pulmão DIC Todas as causas
14 572 1706
105 802 2542
208 892 3004
355 1025 3928
19,5 10,8 27,7
Valores (padronizados) de 1,96, 2,57 e 3,29
correspondem a p de 0,05, 0,01 e 0,001,
respectivamente.
Doll et al. BMJ 1994 901-11
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ESTUDO DE COORTE

• Desenho mais adequado para investigar
  prognóstico
• Ex. Pacientes com leptospirose e lesão pulmonar
  aguda ? três variáveis associadas com mortalidade
• - distúrbio hemodinâmico
• - creatinina sérica elevada
• - potássio sérico gt 4,0 mmol/L
• Marotto et al. Clin Infect Dis 1999 29 1561-3

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ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle ? Doença
Presente Ausente (casos)
(controles)
a b c
d
Presente (expostos) Ausente (não expostos)
Estudo de coorte
? Fator
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Detecção de diferentes tipos de DNA HPV entre
casos e controles e OR associados de Ca cervical
invasivoa
HPV - Tipo Casos ()
Controles () ORb IC 95
Negativo Qualquer tipo 16d 18e 31/33
16/18/31/33
29 (15,6) 157 (84,4) 100 (53,8) 16 (8,6)
6 (3,2) 122 (65,6)
158 (83,2) 32 (16,8) 10 (5,3) 2
(1,1) - (0,0) 12 (6,3)
1,0c 37,1 74,9 56,9 - 75,1
19,6-70,4 32,5-173 11,7-276 34,2-165
a 2 casos e 9 controles não colheram material. Em
11 casos e em 19 controles o gene da ?-globina
não foi amplificado. b Todos os OR ajustados
por idade e condição sócio-econômica. c Grupo de
referência. d Inclui 2 casos também positivos
para HPV 18, 2 casos para HPV 33 e 1 caso para
tipo não identificado. e Inclui 1 caso também
positivo para tipo não identificado.
Eluf-Neto et al. Br J Cancer 1994 69 114-9
16
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
Estudos de intervenção x Estudos
observacionais ? Terapêutico ou Preventivo ?
Dois tipos básicos - ensaio clínico -
ensaio de comunidade
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ENSAIO CLÍNICO
DESFECHO
Intervenção experimental
Melhora Não melhora
População de pacientes com a condição de interesse
Amostra
Alocação
Melhora Não melhora
Intervenção de controle
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ENSAIO CLÍNICO
Tratamento por ligadura de artéria mamária
interna 17 pacientes com angina - informados que
participariam de investigação sobre essa técnica
cirúrgica (mas não que era duplo-cego) -
Incisão na pele n9 - Ligadura de mamária
interna n8
ECG anormal Cps
nitroglicerina Redução Melhora

(nº/semana)
subjetiva
Antes 4 4
Depois 4 3
Antes 43 30
Depois 25 17
() 42 43
() 32 43
Ligadura Não
Seis meses após cirurgia.
Adaptado de Coob et al. N Engl J Med 1959
2601115-8
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ENSAIO DE COMUNIDADE

• Intervenções a nível de comunidade (escola,
  bairro, cidade, país)
• Exs. campanhas para prevenção de AIDS
  (preservativo, troca de seringa),
• fluoretação da água para prevenção de cárie,
  inseticida no controle de vetor
• Estudo para avaliar impacto de programa de
  intervenção (lavar face)
• para tracoma
• Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças
  1-7 anos) para antibiótico
• tópico X antibiótico tópico campanha
  educacional para lavar a face
• após 12 meses OR de tracoma severo nas
  crianças das vilas onde ocorreu
• intervenção ? 0,62 (IC 95 0,47- 0 ,72)
• West et al. Lancet 1995 345 155-8

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QUAL É O MELHOR DESENHO?

• Hierarquia?
• Qualidade do estudo independe do desenho
• ? Desenho mais adequado
• - terapêutica/prevenção
• - etiologia
• - rapidez
• - diagnóstico de saúde
• - eficácia X efetividade
• - viabilidade
• - etc.

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ENSAIO CLÍNICO

• Estudo epidemiológico menos sujeito a viés/bias
• Evidência fornecida por ensaio clínico
  controlado em
• geral maior peso do que outros tipos de estudo
• Atualmente novos medicamentos, modalidades
• terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes
  diagnósticos,
• testes de screening, vacinas ? avaliação
  praticamente
• obrigatória por ensaios clínicos