Manuseio da hipotens

1
Manuseio da hipotensão nos pré-termos ensaio
controlado randomizado do manuseio da hipotensão
nos recém-nascidos de extrema baixa idade
gestacional Management of Hypotension in Preterm
Infants (The HIP Trial) A Randomised Controlled
Trial of Hypotension Management in Extremely Low
Gestational Age Newborns

• Dempsey E.M,  Barrington K.J, Marlow N, O'Donnell 
  C.P, Miletin J, Naulaers G,Cheung P.-Y, Corcoran D
  , Pons G, Stranak Z, Van Laere D, on behalf of
  the HIP Consortium Neonatology 2014 105
  275-281
• Apresentação Ana Carolina Pessoa Simões
• Giulliane Carvalho Costa
• Glenda Maria Gallerani Pacheco
• Coordenação Paulo R. Margotto
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 22 de maio de 2014

2
Introdução

• Hipotensão
• Baixa pressão arterial média.
• É um problema comumente diagnosticado em
  prematuros extremos (lt28 semanas completas),
  porém o manejo clínico desses pacientes tem muita
  divergência 1,2.
• Apesar da hipotensão estar estatisticamente
  associada a maiores danos, a curto e a longo
  prazo, não foi possível achar, através de uma
  revisão sistemática da literatura, critérios
  claros que a definam 3.

3
Introdução

• Como exemplo, na revisão de expansão volêmica
  precoce realizada por Cochrane e colaboradores,
  não foi possível achar um estudo controlado que
  avalie a expansão volêmica comparado com a não
  expansão volêmica, em pré-termos 4.
• Dois pequenos estudos controlados compararam o
  uso de cristalóide ou colóide em prematuros
  hipotensos (n163),
• Mostrando poucos efeitos clínicos adversos a
  curto prazo como morte.
• E apenas um evidenciou eventos clínicos de
  repetição como displasia broncopulmonar e
  enterocolite necrosante.
• Semelhantemente, a revisão de Cochrane incluiu
  cinco pequenos estudos (n total 243) utilizando
  dopamina ou dobutamina para tratar hipotensão
  5.
• Três deles relataram mortalidade e dois,
  hemorragia intraventricular, sendo que nenhum
  deles relatou problemas a longo prazo.

4
Introdução

• Outra terapia comum na hipotensão arterial seria
  o uso de corticóides,
• Contudo a revisão de Cochrane 6 não conseguiu
  achar nenhum estudo que compare, a longo prazo, o
  uso de corticóides e o uso de cristalóides não
  utilizar corticóide na primeira abordagem ou só
  usar em casos refratários.
• Apesar de existirem evidências da eficácia em
  melhorar a pressão arterial (PA), nenhuma prova
  de melhora nos desfechos clínicos foi encontrada.

5
Introdução

• Muitos prematuros extremos, tratados de
  hipotensão não tem nenhum sinal clínico ou
  bioquímico de má perfusão.
• Essas crianças podem ter um bom fluxo sanguíneo,
  baixa resistência no sistema vascular e uma
  adequada distribuição de oxigênio para os tecidos
  7-10.
• Uma observação criteriosa dos prematuros
  extremos, sem intervenção, pode ser mais
  apropriada do que o tratamento farmacológico
  (Hipotensão permissiva) 11.
• Em alguns casos, tratar a hipotensão pode ser
  mais prejudicial do que a própria hipotensão.
• A partir de análises de pesquisas do Canadá, foi
  possível observar que o tratamento da hipotensão
  estava associado a sérios danos cerebrais. 12

6
Introdução

• A abordagem de tratamento mais utilizada são os
  bolus de volume seguidos por administração de
  dopamina.
• Entretanto, um estudo observacional mostrou uma
  interação entre administração de volume e
  hemorragia intracraniana. 13
• Além disso, a dopamina, que é um dos inotrópicos
  mais utilizados, tem efeitos na maioria das
  funções fisiológicas, como por exemplo na
  glândula hipófise
• Levando ao desenvolvimento de hipotireoidismo
  secundário. 14
• Fator de risco conhecido para um pior
  desenvolvimento neurológico a longo prazo.
• A dopamina ainda causa vasoconstrição, que pode
  ser associada com diminuição da perfusão
  sistêmica. 15 16

7
Introdução

• Não há um consenso na definição de limites para
  hipotensão.
• Apesar disso, o critério mais utilizado para
  intervenção terapêutica, obtida pela Associação
  Britânica de Medicina Perinatal,
• Recomenda que a pressão arterial seja associada a
  idade gestacional.
• Por exemplo, um RN de 25 semanas de gestação deve
  ter uma PA acima de 25 mmHg. 24 25
• Existem poucas evidências publicadas a respeito
  dessa regra, mas ela permanece como o critério
  mais utilizado.

8
Introdução

• Um estudo canadense mostrou que 52 dos RN que
  nascem com menos de 1.500g, possuem uma PA média
  menor que a IG no primeiro dia de vida e são
  classificados e tratados para hipotensão 27.
• Portanto, apesar de tudo que foi discutido, ainda
  permanece incerto o tratamento da hipotensão
  (seja ela como for definida) e a sua relação com
  os desfechos clínicos a curto prazo (aumento na
  incidência de hemorragia intracraniana) e longo
  prazo (desenvolvimento neurológico).
• Até mesmo a dopamina, agente mais utilizado ainda
  não se mostrou eficaz em melhorar os desfechos
  clínicos.

9
Avaliação da Perfusão Sistêmica

• Não existe um sistema de pontuação clínico válido
  para diagnóstico de choque ou falência da
  perfusão sistêmica em pré-termos
• Avaliação principalmente subjetiva do fluxo
  sanguíneo para órgãos-alvos.
• Avaliação clínica inclui
• Tempo de enchimento capilar
• Dados limitados para a avaliação de crianças
  pré-termos 33,34
• Relação significativa entre o índice cardíaco e o
  tempo de enchimento capilar em pré-termos 33
• Fraca relação entre os valores do tempo de
  enchimento capilar e o fluxo sanguíneo sistêmico
  33
• Fraca relação entre os valores do tempo de
  enchimento capilar e as medidas ecocardiográficas
  do fluxo da veia cava superior (VCS) obtidos
  simultaneamente. 35
• Cor da pele
• Temperatura
• Débito urinário.
• Pouco utilizado
• A TFG sobe rapidamente após o nascimento porém o
  débito urinário é baixo e variável nas primeiras
  24h de vida, período em que as crianças
  pré-termos são mais comumente tratadas para
  hipotensão. 11

10
Avaliação da Perfusão Sistêmica

• Nenhum destes parâmetros isoladamente são
  específicos para indicar má perfusão.
• Valor preditivo positivo dessas medidas isoladas
  para identificar má perfusão é baixo
• A combinação de sinais pode aumentar a
  identificação de pacientes com um risco aumentado
  de maus resultados. 11

11
Avaliação da Perfusão Sistêmica

• Avaliação Bioquímica inclui
• Níveis séricos de lactato
• Valores elevados ou em crescimento obtidos no
  primeiro dia de vida pós-natal estão associados
  com o aumento da mortalidade em recém-nascidos
  pré-termos e a termo. 38,39
• Valor isolado de lactato gt5,6 mmol/l obtido no
  primeiro dia de vida está associado a um aumento
  no risco de resultados adversos (morte ou
  hemorragia interventricular severa. 40
• Observação
• Wardle não encontrou diferença nos níveis de
  lactato entre crianças pré-termos normotensas e
  hipotensas. 41
• Foi encontrada fraca correlação negativa entre
  os valores de lactato e o fluxo da veia cava
  superior em uma coorte de crianças com muito
  baixo peso ao nascimento.
• Lactato gt4mmol/l tempo de enchimento capilar
  gt4s valor preditivo positivo de 80 para
  identificar baixo fluxo da veia cava superior.
• Ou seja, a associação de Clínica Parâmetros
  Bioquímicos possui grande valor na avaliação da
  adequação do fluxo sanguíneo para órgãos-alvo.42

12
Avaliação da Perfusão Sistêmica

• Atualmente a avaliação e tratamento dos problemas
  circulatórios transitórios em pré-termos não são
  baseados em evidências.
• Consórcio da Hipotensão em Crianças Pré-termos
  (HIP)
• Participantes
• Neonatologistas
• Cientistas
• Farmacologistas
• Parceiros da indústria.
• Financiamento Sétimo Quadro do Programa da União
  Européia.
• Avalia duas estratégias em um estudo controlado
  e randomizado e define a eficácia da medicação
  inotrópica mais comumente utilizada Dopamina.

13
Avaliação da Perfusão Sistêmica

• Foi utilizado uma combinação de parâmetros
  clínicos e bioquímicos para determinar a adequada
  perfusão nas crianças pré-termos hipotensas.
• Também foram utilizados para uma avaliação mais
  objetiva da adequada perfusão de órgãos-alvo a
  Ecografia Funcional, a Espectroscopia de
  Infravermelho Próximo e o Eletrocardiograma
  (ECG).
• Aplicados em subgrupos de crianças com o objetivo
  de elucidar meios causais de todos os efeitos que
  demonstramos.

14
Seleção de Pacientes

• Critérios de Inclusão
• Idade gestacional (IG) ao nascimento entre 23
  semanas e lt28 semanas completas, ou seja, até e
  incluindo 27 semanas e 6 dias.
• Idade pós-natal dentro de 72h de nascimento e um
  cateter arterial devidamente calibrado e zerado
  para monitoração da pressão sanguínea, com a
  cúpula de medição no nível da linha axilar média.
• Uma PA média menor 1mmHg ou mais que a PA média
  equivalente a IG em semanas completas, que
  persista ao longo de um período de 15 minutos.
• Uma ultrassonografia de varredura de crânio
  prévia livre de hemorragia intraventricular grau
  III-IV ou leucomalácia cística periventricular.
• Consenso informado por escrito.

15
Seleção de Pacientes

• Critérios de Exclusão
• Considerado não viável por observação clínica.
• Com risco de vida por anormalidades congênitas
  incluindo cardiopatia congênita (excluindo
  patência do ducto arterioso) e anormalidades
  cromossômicas crianças com conhecida necessidade
  de tratamento cirúrgico como em casos de hérnia
  diafragmática congênita, fístula
  traqueo-esofágica, onfalocele, gastrosquise,
  hidropsia fetal.
• Anormalidade em ultrassonografia de crânio
  antecedente com hemorragia intraventricular grau
  III ou mais importante.

16
Objetivo

• Objetivo Primário
• Determinar se há, em crianças com idade
  gestacional lt28 semanas completas e lt72h após o
  nascimento, para uma abordagem observacional no
  manejo da baixa PA média comparado ao uso de
  Dopamina como um agente pressor, um determinado
  limite de melhora
• Sobreviver sem lesão cerebral significante até
  uma idade pós-menstrual de 36 semanas
• Moderada ou grave dilatação ventricular
  (determinada por uma combinação do aumento do
  índice ventricular gt12mm, índice da distância
  tálamo-occipital e corno anterior)
• Lesões hemorrágicas intracerebrais
• Cisto porencefálico
• Leucomalácia cística periventricular em uma
  ultrassonografia com ou próxima a 36 semanas.
• Sobreviver sem deficiência no desenvolvimento
  neurológico aos 2 anos de idade, corrigido para a
  prematuridade
• Paralisia cerebral com nota 3 ou mais no Sistema
  de Classificação de Função Motora Grosseira
• Pontuação na Escala de Desenvolvimento Infantil
  de Bayley (versão III) menor que 80 em ambas
  escalas de linguagem ou cognitivo, perda de
  audição necessitando de amplificação ou perda
  visual 20/200.

17
Objetivo

• Objetivos Secundários definir se a abordagem
  observacional para manejo da hipotensão comparada
  ao uso de Dopamina afeta, em um limite
  pré-determinado
• A mortalidade por todas as causas até 36 semanas
  de idade pós-menstrual
• A incidência de lesões cerebrais graves (como já
  definido) detectadas em uma série de exames de
  ultrassonografia de crânio
• O número de efeitos adversos atribuídos ao
  tratamento
• A prevalência de deficiências individuais até os
  2 anos
• Pontuação de desenvolvimento e comportamental até
  os 2 anos.

18
Desenho do estudo

• Estudo grande, pragmático, internacional,
  multicêntrico e randomizado.
• Objetivo
• Analisar duas estratégias para a gestão de
  hipotensão em recém-nascidos lt28 semanas de
  gestação concluídas.
• Amostra
• 830 bebês nas primeiras 72h de vida.

19
Desenho do Estudo

• Tipos de abordagem
• Uso de dopamina
• Bolus de solução salina seguido por dopamina 5ug
  / kg / min.
• Abordagem restrita de tratamento
• Intervenção instituída apenas quando houver
  sinais clínicos de má perfusão tecidual,
  definidos no estudo.
• Bolus de solução salina seguido por placebo 5
  ug/kg/min.

20
Desenho do Estudo

• O tratamento com dopamina ou placebo será
  iniciado quando a pressão arterial média , medida
  a partir de um cateter , cair 1 mmHg abaixo de
  um valor limiar equivalente às semanas completas
  de idade gestacional ao nascimento.
• A medicação do estudo será aumentada de forma
  gradual até que a pressão arterial exceda o
  limiar de tratamento , um máximo de 20 ug / kg /
  min de dopamina ou volume equivalente de placebo

21
Desenho do Estudo

• OBS Ambas as abordagens serão acompanhadas por
  uma observação criteriosa e em caso de surgimento
  de sinais clínicos de má perfusão, utilizando os
  critérios pré-estabelecidos, será instituído
  tratamento de salvamento tendo como alternativa
  agente inotrópico.
• Critérios para terapia de resgate PA gt 5 mm/Hg
  abaixo do limiar , ou uma combinação de dois ou
  mais sinais que refletem má perfusão , ou seja,
  um valor médio de PA 3 mm/Hg abaixo do limiar ,
  lactato gt 4 mmol / L ou um tempo de enchimento
  capilar gt 4.

22
Desenho do Estudo

• Os primeiros resultados serão avaliados na idade
  gestacional de 36 semanas de acordo com a data
  da ultima menstruação.
• Os desfechos serão considerados ou através da
  constatação objetiva da morte ou através de
  achados padronizados à ultrassonografia de
  crânio.

23
Desenho do Estudo

• Subgrupos de bebês inclusos no HIP serão
  avaliados usando os seguintes testes adicionais
  para a avaliação da perfusão orgânica
• Ecocardiografia funcional para avaliar o débito
  cardíaco (saída do ventrículo direito, de saída
  do ventrículo esquerdo e veia cava superior) e
  da função cardíaca. 43,44
• Espectroscopia infravermelha proximal para
  avaliar a oxigenação cerebral.
• EEG contínuo multicanal para determinar os
  efeitos da PA média na atividade elétrica
  cerebral. 41,45,46
• EEG contínuo de múltiplos canais para
  determinar os efeitos da PA média na atividade
  elétrica cerebral. 10,47

24
Estatística

• Foi decidido incluir apenas as crianças até 27
  semanas e 6 dias de gestação, no estudo a fim de
  maximizar a amostra sem prejudicar estudo, já que
  depois de 28 semanas de gestação , a frequência
  de hipotensão com necessidade de tratamento e dos
  efeitos adversos descritos diminui drásticamente.

25
Estatística

• A mortalidade atual registrada para crianças lt28
  semanas de gestação foi de cerca de 20.
• Entre os sobreviventes, cerca de 30
  apresentaram uma anormalidade ao ultrassom
  cerebral, dos quais 9 tiveram hemorragia
  intraventricular sem dilatação ventricular,
  deixando 21 com lesão cerebral significante.
• Portanto, incidência de morte ou grave lesão
  cerebral foi de, aproximadamente 37 no grupo de
  controle.
• Estudos recentes, incluindo grupos de crianças
  até 27 semanas e 6 dias de gestação têm
  demonstrado uma incidência significativa de
  atraso no desenvolvimento ou anomalia
  neurológica, em cerca 32 entre os sobreviventes,
  resultando em uma taxa de ocorrência do desfecho
  primário 46.

26
Estatística

• Considerando que pacientes com instabilidade
  cardiovascular podem estar sob maior risco de
  resultados adversos, a amostra inicial foi
  calculada baseada na proporção do grupo controle,
  na probabilidade inicial de 50.
• A determinação do tamanho da amostra em 385
  crianças em cada grupo foi baseada num poder
  estatístico de 80 e o p significativamente
  relevante 0,05.
• Assumindo uma taxa de perda de acompanhamento não
  superior a 10.

27
Estatística

• A inclusão de 830
  indivíduos será necessária.
• O estudo será o primeiro a determinar se existe
  uma diferença significativa entre a abordagem
  padrão atual utilizando dopamina e uma abordagem
  mais expectante com posterior adição de um
  inotrópico apenas se satisfeitos os critérios
  clínicos de má perfusão tecidual.

28
Exigências éticas e regulamentares

• Um grupo consultivo de ética foi criado para
  garantir todos os participantes respeitam os
  requisitos éticos apropriados
• composto por um neonatologista, um obstetra
  independente , um advogado, um professor de ética
  clínica e advogado representando os pais.
• Função será analisar todo o processo de
  consentimento para o experimento, rever os
  folhetos informativos e formulários de
  consentimento dos pais para garantir que sejam
  cumpridas as Boas Práticas Clínicas.

29
Exigências éticas e regulamentares

• Um conselho de monitoramento de segurança de
  dados independente conduzirá as revisões de
  relatórios de segurança dos pacientes a cada 6
  meses, assim como será realizada uma análise
  provisória formal quando cerca de 25, 50 e 75
  dos dados do resultado esperado estiver
  disponível.
• Uma análise sequencial das 36 primeiras semanas
  usando o método Haybittle-Peto será feita e um p
  lt0,001 será exigido em cada análise para a
  segurança dos dados .

30
Exigências éticas e regulamentares

• O financiamento para a execução deste ensaio foi
  obtido através do Seventh Framework Programme of
  the European Commission, sobre auxílio do
  Offpatent medicines call.
• O objetivo final desta iniciativa é a obtenção da
  liberação para o mercado pediátrico de drogas
  atualmente não licenciadas para uso em
  recém-nascidos, com destaque para a dopamina.
• O consórcio se submeteu e obteve um plano de
  investigação pediátrica (PIP) da Agência Européia
  de Medicamentos para realizar este ensaio
  clínico. 48

31
Conclusão

• Há uma incerteza substancial sobre quando
  devemos tratar hipotensão e qual estratégia
  devemos usar
• O presente estudo irá fornecer evidências para
  determinar uma conduta e, usando o mais
  comumente utilizado agente inotrópico, ele irá
  fornecer uma linha de base para a avaliação de
  outros agentes.

32
Conclusão

• Ao contrário de outros estudos nesta área, que na
  maioria das vezes simplesmente avaliam os efeitos
  na PA, o presente estudo têm poder suficiente
  para fornecer uma estimativa sólida do benefício
  do tratamento em desfechos clinicamente
  importantes sobrevivência, lesão cerebral e
  deficiências de desenvolvimento em um grupo de
  risco muito elevado.

33
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• 46 Nicklin SE, et al The light still shines, but
  not that brightly? The current status of
  perinatal near infrared spectroscopy. Arch Dis
  Child Fetal Neonatal Ed 200388F263.
• 47 West CR, et al Early low cardiac output is
  associated with compromised electroencephalographi
  c activity in very preterm infants. Pe- diatr Res
  200659610615.
• 48 Dempsey EM, Connolly K Who are the PDCO? Eur
  J Pediatr 2013, Epub ahead of print.

38
Consultem também HIPOTENSÃO ARTERIAL NOS
PRÉ-TERMOSDr. Paulo R. MargottoO que sabemos
(ou não sabemos!)
Hipotensão permissivaAutor(es) Keith Barrington (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto       

• Prática muito comum na UTI Neonatal. Tratar bebês
  muitos prematuros com uma pressão arterial média
  (PAM) abaixo da idade gestacional em semanas,
  independente dos sinais clínicos. Assim, muitos
  bebês com 26 semanas com PAM abaixo de 26mmHg
  acaba recebendo vários bolus de flúido e dopamina
  e como a PAM continua baixa, acaba recebendo
  dobutamina e corticosteróides.
• Nas primeiras 6-12 horas os prematuros extremos
  NÃO URINAM! E isto não necessariamente significa
  que estejam com subperfusão renal.

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• O que fazemos na nossa Unidade de Neonatologia
  (Canadá)34 RN nos primeiros 3 dias de vida
  tiveram PA abaixo da idade gestacional e não
  tratamos e chamamos de hipotensão permissiva,
  como a hipoxemia permissiva e a hipercapnia
  permissiva. Destes 34 RN hipotensivos mas
  clinicamente perfundidos, em 76 tiveram
  resultados muito bons. Interessante que os 17 que
  tratamos da hipotensão tiveram péssimos
  resultados (RN em choque, somente 4 sobreviveram
  sem complicações sérias).
• Há muita confusão e as razões destas grandes
  discrepâncias na prática não sabermos e mostra
  que não sabemos o que estamos fazendo. O
  principal em uma conduta é não causar dano.
  Podemos ter bons resultados com terapias
  restritas. Não há evidências que apoiem uma
  abordagem mais agressiva. Precisamos de estudos
  randomizados e prospectivos para termos melhores
  evidências no futuro. Alguns RN estão muito
  graves e não podemos aguardar. Temos que fazer
  alguma coisa. Nestes RN vocês podem usar a
  fisiologia, a hemodinâmica, as respostas
  conhecidas para sabermos o que fazer. Mesmos
  nestes casos precisamos de evidências melhores.

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Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos quando e com o que uma revisão crítica e sistemáticaAutor(es) EM Dempsey and KJ Barrington. ApresentaçãoCarina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândidoe Paulo R. Margotto       

• Esta revisão crítica e sistemática revela que não
  há evidências para suportar um consenso na
  intervenção da hipotensão em RN.
• Tratar o bebê somente com base na baixa pressão
  arterial deveria ser revisto
• A combinação de baixa pressão arterial com sinais
  clínicos de baixa perfusão parece esteve mais
  fortemente relacionado com o prognóstico

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Estudo observacional sobre hemodinâmica cerebral durante o tratamento de crianças de extremo baixo peso ao nascer com dopamina no primeiro dia de vidaAutor(es) MH Lightburn, CH Gauss, DK Williams and JR Kaiser (EUA).Apresentação Kayo Luiz Matsumoto de Oliveira, Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto       

• Apesar da pouca evidência de que o tratamento da
  hipotensão melhore o prognóstico dos
  recém-nascidos com extremo baixo peso (RNEBP)
  (lt1000g) , aproximadamente 40 deles recebem esse
  tipo de terapia durante o início da vida
• Os neonatologistas tratam a hipotensão com o
  objetivo de promover adequada perfusão aos órgãos
  vitais, principalmente o cérebro
• Infelizmente, os atuais tratamentos de hipotensão
  podem ter papel no desenvolvimento de efeitos
  adversos tais como hemorragia intraventricular,
  leucomalácia periventricular, atraso no
  desenvolvimento, perda de audição e morte, devido
  ao excessivo aumento dos parâmetros pressóricos
  em alguns casos.
• Dopamina é frequentemente usada no tratamento da
  hipotensão arterial nos prematuros
• Principal objetivo do estudo examinar
  hemodinâmica cerebral durante a infusão de
  dopamina nos RNEBP hipotensos no 1º dia de vida

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• Recém-nascidos de extremo baixo peso hipotensos
  no 1º dia de vida, com velocidade do fluxo
  sanguíneo cerebral e índice de resistência
  apropriadas para a idade, tiveram aumento da
  velocidade do fluxo sanguíneo cerebral , assim
  que a pressão arterial média foi otimizada
  (fluxo sanguíneo cerebral pressão-passiva)
  durante o tratamento com dopamina
• 2. Algumas crianças demonstraram abruptos
  aumentos na velocidade do fluxo sanguíneo
  cerebral acima do percentil 90 - durante a
  infusão de dopamina . É plausível que este fato
  poderia colocá-los em risco de lesão cerebral.
  Assim, acompanhamento e titulação cuidadosa de
  infusões de dopamina são essenciais.

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Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido (XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012, Curitiba, Paraná)Autor(es) Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto       

• A pressão arterial (PA) é útil ou não? Esta
  discussão está ficando até mais interessante nos
  dias atuais (há 10-15 anos se discute este
  tema!).
• O que se sabe é que quando se compara a pressão
  arterial (PA) e débito cardíaco (DC),
  demonstrou-se uma falta de associação entre DC e
  PA. Assim, levanta-se a dúvida quanto ao valor
  da PA como estimativa do DC.
• Estudo da Coréia do Sul no qual os autores
  examinaram RN lt1000g (grupo hipotensos tratados,
  grupo normotenso e grupo hipotensos não
  tratados) neste estudo, as crianças com pressão
  arterial baixa e não tratadas tiveram uma
  incidência menor de displasia broncopulmonar,
  hemorragia intraventricular e a mortalidade foram
  menores.
• No entanto, talvez este conceito de hipotensão
  permissiva deva ser incorporado ao nosso
  linguajar. Uma observação atenta de
  recém-nascidos de extremo baixo peso hipotensos
  com bons sinais clínicos de perfusão resultou em
  um tratamento desnecessário e aqueles sem
  tratamento, com bons resultados neurológicos.
  Permissive Hypotension in Extremely Low Birth
  Weight Infants (1000 gm). So Yoon Ahn, Eun Sun
  Kim, Jin Kyu K et al.Yonsei Med J. 2012 July 1
  53(4) 765771. Artigo Integral.

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Hipotensão Permissiva Ponto de vistaAutor(es) Paulo R. Margotto       
Em 2008 escrevemos

• As divergências quanto ao manuseio do suporte
  circulatório dos recém-nascidos (RN) pré-termos
  se deve em grande parte a ausência de estudos
  controlados e randomizados com poder suficiente
  para conclusões muito do que sabemos sobre
  choque séptico no RN ou vem da literatura de
  adulto ou da literatura experimental. Os
  trabalhos envolvem número pequeno de
  recém-nascidos (10, 15, 20 RN). No entanto, temos
  em nossas mãos RN graves que necessitam que
  tomemos decisões. Muitas vezes a ausência de
  evidência não é a evidência da ausência.
• Agora mesmo, aqui na UTI Neonatal do Hospital
  Planalto (Unimed-Brasília), tenho a informação
  que um meu prematuro (29 semanas) estável está
  com pressão arterial média de 26mmHg. Vou
  introduzir inotrópico? Lógico que não. A pressão
  arterial não é um bom parâmetro para se avaliar a
  hemodinâmica do bebê e na verdade, é o único que
  a maioria das UTIs Neonatais do país dispõe. Em
  outro estudo conduzido por Barrington no Canadá
  em que ele aplicou um questionário, a grande
  maioria dos neonatologistas canadenses considera
  a hipotensão arterial quando a pressão arterial
  encontra-se abaixo da idade gestacional (que
  segundo ele é um critério sem muito sentido) e
  mais importante ainda, os neonatologistas
  canadenses agregam outras informações, como a
  perfusão e a diurese para valorizar o
  tratamento. Ou seja, não se deve tratar somente
  a hipotensão arterial e sim o bebê.
• Em 2014, as controvérsias continuam, embora
  com um pouco maior lucidez na abordagem dos RN
  hipotensos, mas muitos ainda continuam
  agressivamente expandidos e recebendo drogas
  vasoativas para manter a pressão arterial acima
  da idade gestacional!O ensaio proposto,
  multicêntrico internacional randomizado e
  controlado com grupo placebo, envolvendo 830
  recém-nascidos entre 23 semanas e lt28 semanas
  completas nas primeiras 72 horas de vida, trará
  respostas mais robustas quando devemos tratar a
  hipotensão e qual a melhor estratégia a ser
  usada
• O presente ensaio têm poder suficiente para
  fornecer uma estimativa sólida do benefício do
  tratamento em desfechos clinicamente importantes
  sobrevivência, lesão cerebral e deficiências de
  desenvolvimento em um grupo de risco muito
  elevado.

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Ddas Ana, Glenda,(Dr. Paulo R. Margotto),
Giulliane, Amani e Bárbara Carneiro