Barreras y facilitadores para el acceso de adolescentes y j

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Barreras y facilitadores para el acceso de
adolescentes y jóvenes a los servicios de salud
sexual y reproductiva de la red pública y privada
de Bogotá
Convenio 698 de 2008 Secretaria Distrital de
Salud Fondo de Población de las Naciones
Unidas COL/5R/11A-SDS
Presentado por Pablo Montoya, MD, MSP
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Antecedentes (1/2)

• Objetivos del Milenio (2015)
• ODM-5 ?Tasa Mortalidad Materna en ¾ partes
• 2007 Acceso universal a la Salud Reproductiva

Metas nacionales Línea de base 2010
? Razón Mortalidad Materna a 45 muertes x 100.000NV 1998 100 / 100.000 NV (MPS 2009) 75.6 / 100.000 NV
Prevalencia uso MAC modernos ? 75 población sexualmente activa ? 65 población 15 a 19 1995 59 38.3 (ENDS) 73 63
15 de adolescentes madres o gestantes 1990 12.8 (ENDS) 19.5
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Antecedentes (2/2)

• En Bogotá
• ? embarazos y nacimientos en jóvenes 10-24 años
• 2004
• 19.605 nacimientos (10-19 años)
• 2008
• 21.421 nacimientos (10-19 años)
• ENDS 2010 Tasa de Fecundidad Especifica 15 a 19
  años
• 17.5 Bogotá vs. 19.5
  Nacional
• Adolescentes y jóvenes con acceso limitado a
  servicios de SSR

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Objetivo General Describir principales barreras y
facilitadores de acceso a servicios SSR de red
pública y privada del D.C. 

• Objetivos Específicos
•  - Identificar barreras/facilitadores de acceso a
  servicios SSR percibidos por Adolescentes y
  Jóvenes (AJ), Prestadores de servicios de salud
  y Directores de servicios /diseñadores de
  políticas de salud
• - Describir aspectos relacionados con prestación
  de servicios a AJ. Revisión de fuentes primarias
  y secundarias de información
• - Proponer recomendaciones para el mejoramiento
  de servicios de SSR
•  

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METODOLOGÍA

• Componente Cuantitativo
• Componente Cualitativo
• Instrumentos
• Análisis de la información
• Aspectos éticos

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Metodología
Estudio observacional descriptivo con Metodología
Mixta

• Cuantitativo
• Fuentes primarias 24 EPS con afiliados en Bogotá
  (9 RS, 15 RC),
• 22 ESE del Distrito
• Fuentes secundarias RIPS, SDS, MPS y SIDBA
• ? Grado de implementación estrategias de
  atención a AJ
• ? Indicadores de cobertura y capacidad para
  responder a demanda de atención en SSR (2000,
  2005, 2008 y 2009)

• Cualitativo (Suba y Kennedy)
• Grupos focales y Entrevistas a
• AJ de 10-24 años gestantes, ITS, PSD y LGBTI
  (IPS, colegios públicos, privados, grupos
  juveniles)
• Prestadores MD, GO, enfermeras, psicólogos, TS
  con atención directa a AJ (red pública y privada)
• Decisores Directivos / tomadores de decisiones
  (nivel distrital, nacional, cooperación
  internacional)
• Observaciones Directas de IPS

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Instrumentos
Instrumentos información cuantitativa (EPS y
ESE)

• Formatos de auto diligenciamiento
• Formato de indicadores

Instrumentos información cualitativa

1. Cuestionarios semi-estructurados para entrevistas
   y grupos focales (por grupo de edad y actor)
2. Guías observaciones directas a IPS

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Análisis de la información
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Aspectos éticos

• Protocolo de investigación aprobado por
• Comité de ética ad hoc nacional
• Comité de ética de la Universidad de Washington,
  ente regulador de Health Alliance International
  para investigaciones académicas.
• Adultos Formulario de consentimiento informado
• Adolescentes (lt18a) Asentimiento
  Consentimiento de padres

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RESULTADOS

• Resultados información cuantitativa
• Resultados información cualitativa

11
Resultados Cuantitativos
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• EPS con afiliados en Bogotá / régimen
• y ESE /nivel de complejidad

b. En la información de estas EPS no se
discrimino por régimen
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Políticas institucionales para la prestación de
servicios de SSR por tipo de institución
(autodiligenciamiento)
14
Dificultades administrativas y de gestión en
atención a AJ (para cumplir Resolución 412 de
2000)
formatos autodiligenciados
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Aseguramiento, contratación y fragmentación de
los servicios

• Servicios en diferentes instituciones dificultan
  la atención integral, continua y longitudinal
• Algunas EPS contratan unos servicios con IPS
  exclusivas y otras con la red pública, generando
  dificultades de atención mediadas por la
  contratación
• Los servicios son diferentes dependiendo el
  sistema de aseguramiento, por ejemplo la asesoría
  de VIH para el Fondo Financiero Distrital cubre
  toda la población, y para el régimen subsidiado
  intermedia una autorización, lo cual genera
  barreras de acceso

Formatos autodiligenciados
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Otros aspectos de los formatos autodiligenciados

• Requisitos de acudiente para atención a lt18 años
• 62 (16/28) para asesoría o procedimientos
  relacionados con IVE
• 36 (10/28) para asignar cita médica o
  administrar MAC
• Instituciones con al menos un episodio de
  desabastecimiento en 2009
• 18 (5/28) anticonceptivos orales, inyectables,
  de emergencia, implantes subdérmicos
• 14 (4/28) condones y pruebas de VIH
• Seguimiento sistemático al desempeño acciones
  dirigidas a AJ
• 74 (23/32) con procesos de monitoreo para
  acciones dirigidas a AJ
• 66 (21/32) con procesos de evaluación y
  auditoria para las mismas

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Cumplimiento metas de acciones de detección
temprana y protección especifica en SSR para AJ
de 20 a 24 años, 2009

• Asesoría en planificación familiar (PF)
• Mitad de las instituciones con coberturas lt18 (8
  EPS y 6 ESE)
• P25 5 P7529, rango de 0 a 59
• Citología cervical (CCV)
• Mitad de las instituciones con coberturas lt14 (8
  EPS y 6 ESE)
• P25 6 P7521, rango de 0 a 68
• Genero número de mujeres por cada hombre
  recibiendo servicios de
• Asesoría PF Mitad de las instituciones gt 531
  (11 ESE, 9 EPS)
• P25 221 P75971, rango de 11 a 7671
• Coberturas lejos de la meta definida por la norma
  (80) y de la proporción de población sexualmente
  activa para el grupo de edad (93)

Formatos de autodiligenciamiento
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Datos Cualitativos
19
Adolescentes y jóvenes

• 14 Grupos Focales
• 4 GF (10-14 años) 2 femeninos y 2 masculinos
• 6 GF (15 -19 años) 2 masculinos, 2 femeninos y
  2 de gestantes
• 4 GF (20-24 años) 2 mixtos y 2 gestantes
• 4 Ejes temáticos
• Información
• Conocimiento
• Acceso a servicios SSR
• Propuestas

20
Cuidadores
4 Grupos focales 3 con padres de familia y 1 con
docentes

• 3 ejes temáticos
• Visión sobre SSR de AJ
• Acceso de AJ a servicios de SSR
• Propuestas

21
Prestadores de servicios
10 Entrevistas Individuales

• 5 ejes temáticos
• Servicios de SSR ofertados
• Formación personal para atención a AJ
• Experiencias personales de atención
• Barreras/ facilitadores para acceso
• Propuestas

22
Directivas y Decisores
12 Entrevistas Individuales

• Ejes temáticos
• Situación actual de SSR en AJ
• Abordaje institucional
• Marco normativo
• Monitoreo y evaluación
• Papel de diferentes actores - Salud y otros
  sectores
• Barreras / facilitadores de acceso
• Propuestas

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Mitos, imaginarios y prejuicios
Factores socioeconómicos y culturales (1/2)

• Connotación negativa sobre MAC
• Idealización de embarazo temprano
• Suposición que 1ª RS carece de riesgo de embarazo
  o ITS
• Creencia que el condón altera sensibilidad y
  placer
• No adherencia a remisión a otros servicios
• Miedo al personal de salud

Conceptos y valores del cuidado de la salud

• Diferencia entre conocimiento y práctica de
  conductas de autoprotección
• Conductas de riesgo (no MAC o condón)
• Desconocimiento de implicaciones y modo de
  transmisión de ITS
• relacionados con desarrollo del adolescente

24
Información, educación y comunicación
Factores socioeconómicos y culturales (2/2)

• Participación diferencial padres/madres en
  educación sexual
• Ambivalencia hacia ejercicio de sexualidad
  femenina
• Reconocimiento al ejercicio de sexualidad
  masculina
• Ausencia de asignatura para SSR educación
  enfocada en abstinencia
• Pares desinformados fuente primordial de
  información

Conceptos sobre adolescencia, género, orientación
sexual

• ? apoyo de padres a mujeres en consecución de
  MAC por importancia social de la virginidad
• Estigmatización de orientación sexual diferente
  a heterosexual

Nivel de pobreza o riqueza

• Falta de recursos económicos para adquisición de
  MAC
• Costos adicionales pago de citas médicas y
  transporte

25

• Mi mami fue la primera persona que me habló de
  sexualidad, desde los doce a trece años. Ella me
  explicó que tenía que cuidarme con condón o
  planificar, ella me tenía incluso con Famisanar
  planificando con inyección, pero se dio porque no
  quise seguir con eso de planificación y ahí fue
  cuando quedé embarazada...
• Gestante 10 a 14 años

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Factores institucionales (1/2)

• Modelo SAAJ buen punto de partida para mejorar
  calidad y acceso en consulta diferenciada mejor
  actitud y preparación técnica de prestadores
• Implementación de SAAJ poca orientación
  operativa y acompañamiento
• Sobrecarga laboral y falta de continuidad del
  personal (condiciones contractuales)
• Fragmentación de servicios por políticas de
  aseguramiento/ contratación y niveles de
  atención.
• Deficiente monitoreo y evaluación afectando toma
  de decisiones
• Fraccionamiento de SSR a nivel programático
  falta de coordinación entre responsables de
  programas necesidad de mostrar resultados
  inmediatos
• Poca interacción salud comunidad
  Desconocimiento de SAAJ
• Prestadores solicitan capacitación Aplicación de
  protocolos y procedimientos clínicos, enfoques de
  género, autonomía de adolescentes

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Factores institucionales (2/2)
28

• El joven tiene que pasar por una consulta
  resolutiva porque ya no puede pasar por una
  consulta del joven, sí, porque esa es de
  promoción y prevención y no podemos hacer las dos
  consultas en el mismo tiempo, no en los 20
  minutos
• Medica IPS pública -Consulta diferenciada

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Factores políticos

• Falta actualización/ reevaluación de norma
  técnica
• Detección de alteraciones del joven y matrices
  de programación PyP
• Normas favorecen desarticulación de procesos en
  sistema de salud
• Intermediarios prima interés económico sobre
  derechos de pacientes
• Falta inspección, vigilancia y control (IVC)
• No hay SIS, fragmentado, utilización de RIPS solo
  como herramienta de facturación, no de monitoreo
• Monitoreo y Evaluación deficientes
• Fraccionamiento programático y falta de
  coordinación intersectorial
• Valor UPC del joven lt 300.000 pesos

30

• El sistema de información fue destruido,
  nosotros teníamos un buen sistema de información
  que no era perfecto, pero era de los más
  reconocidos el SIS nos arrojaba información de
  calidad para la toma de decisiones. Uno de
  médico renegaba porque tenía que llenarlo pero lo
  que yo veo ahora es que es terrible, ahora tengo
  que llenar un montón más, pero no sirve para
  nadade los 19 indicadores a nivel regional para
  mirar embarazos solo podemos generar como 9,
  porque el sistema no me da información ni por
  RIPS, ni por ningún otro lado RIPS no es una
  información que uno pueda manejarEntonces ahí
  hay un problema grave al que no le meten el
  diente, porque si no hay información es por ahí
  por donde se puede perder el dinero, si hubiera
  información sería más difícilLo que está pasando
  es que los sistemas de información tributan al
  sistema financiero de las EPS, no tributan ni a
  la salud pública ni a la salud en general
• Decisor nivel nacional

31
Recomendaciones
32
Recomendaciones (1/2)

• Fortalecer procesos de IVC Gestión por
  resultados, sanciones
• Fortalecimiento sistema de información
• Sistema unificado con fuentes primarias de
  información - monitoreo concurrente
• Sistemas de M y E funcionales para generar
  correctivos oportunamente
• Códigos únicos de procedimientos para P y P
• Evaluación consistente de coberturas definiendo
  población susceptible
• Guías técnicas para atención de AJ actualización
  de coberturas y matrices de programación,
  revisión de indicadores y evaluación de costos
  UPC
• Estrategias de atención diferenciada integradas
  en todos los servicios. No es tema de
  especialidades, es tema de comunicación
• Integración e integralidad de servicios
  Monitorear y sancionar fragmentación de
  servicios, fortalecer referencia y
  contrarreferencia
• Fortalecer tema de masculinidades en la SSR y
  separar la salud sexual de la reproductiva

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Recomendaciones (2/2)

• Evitar pérdida de oportunidades Entrega de MAC
  in-situ, PyP vs. resolutivo, claridad en rutas de
  atención
• Considerar aspectos del desarrollo AJ para
  planear servicios
• Respeto y promoción de la confidencialidad en la
  atención
• Inducción de la demanda Fortalecer trabajo
  participativo con AJ, inclusión del tema en todos
  los ámbitos, seguimiento a eventos por parte de
  EPS/IPS
• Educación sexual pares y cuidadores, criterios
  mínimos para PESCC
• Evaluación sistemática y periódica barreras de
  acceso, satisfacción y calidad de servicios,
  integrar en SIDBA
• Intersectorialidad Operativizar Comisión
  Nacional Intersectorial para la Promoción y
  Garantía de los DSR y Plan Nacional para la
  Prevención del Embarazo en Adolescentes

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Agradecimientos

• Adolescentes, jóvenes y profesionales que
  participaron en el estudio
• Instituciones que amablemente respondieron a la
  solicitud de información (SDS, ESE, EPS, MPS,
  ACEMI)
• Equipo técnico SDS y personal del convenio que
  colaboró activamente en la recolección de
  información
• UNFPA
• Personal de HAI y de Sinergias Alianzas
  Estrategicas para la Salud y el Desarrollo Social
• Equipo técnico de la SDS