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Déclenchement artificiel du travail à terme
Quelles nouveautés dans les recommandations de
la HAS 2008 ?

• Pr Franck Perrotin
• Centre  Olympe de Gouges  CHU Bretonneau
• UMR Inserm U930 CNRS ERL 3106
• TOURS

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Objectif des recommandations

• Evolution des pratiques depuis les dernières
  recommandations du CNGOF en 1995
• Elaborées par la HAS à la demande du CYANE
• Homogénéiser les pratiques
• Eviter les risques liées à ces pratiques
• Définir le contenu de l'information destinée aux
  patientes

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Fréquence des déclenchements

• Fréquence stable après une forte augmentation
  dans les années 90
• 1981 10,4
• 1995 20,5
• 2003 19,7
• Grandes variations en fonction de la région
  dexercice et du statut de la maternité
• Augmentation de la fréquence des déclenchements
  avant 37 SA et après 41 SA

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Les pratiques en France

• Un déclenchement sur 4 na pas dindication
  médicale
• Des indications médicales parfois discutables

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Les  très bonnes indications 

• Dépassement de terme
• Datation échographique
• Après 41 SA déclenchement ou surveillance /48h
• Col favorable
• RPMb
• Le risque augmente avec la durée douverture de
  lœuf
• Si col favorable déclenchement immédiat si
  patiente informée et ayant donné son accord
• Ne pas dépasser 48h, ATBQ au bout de 12h sauf si
  SGB

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Les  bonnes indications 

• Diabète insulinodépendant
• Décision au cas par cas
• Si diabète déséquilibré, recommandation à ne pas
  dépasser 38 SA 6 j
• Grossesse gémellaire
• Si grossesse non compliquée, recommandation à ne
  pas dépasser 39 SA 6 j
• Hypertension artérielle
• Seule la pré-éclampsie est une indication
  indiscutable
• HTA ou protéïnurie isolée ne sont pas des
  indications reconnues

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Les indications plus discutables

• ATCD daccouchement rapide
• Un antécédent daccouchement en moins de 2h peut
  être une indication de déclenchement si col
  favorable et si correspond au souhait de la
  patiente
• A discuter en fonction des possibilités
  dorganisation matérielle
• Suspicion de macrosomie fœtale
• Pas de preuve que le déclenchement sur suspicion
  de macrosomie (hors diabète) soit bénéfique
• RCIU à terme
• Arrêt de croissance situation à haut risque
• Données insuffisante pour recommandation

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Déclenchement de convenance
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Méthodes de déclenchement

• Décollement des Mb
• Peut être envisagé lorsquun déclenchement sans
  raison médicale urgente est indiqué (Grade A)
• Nécessite une information de la patiente sur
• Pas daugmentation des infections maternelles ou
  néonatale
• Efficacité variable
• Douloureux
• Plus de saignements ultérieurs

GRADE A
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Méthodes de déclenchement

• Perfusion docytocine
• Amniotomie dès que possible
• Recommandation du protocole suivant
• Commencer par 2,5 mUI par minute
• Augmenter progressivement la dose toutes les 20 à
  30 minutes
• Il faut employer la dose docytocine la plus
  faible possible en visant à obtenir au maximum
  trois à quatre contractions par dix minutes
• Possibilité de réduire voire stopper la perfusion
  

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Perfusion docytocine
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Méthodes de déclenchement

• Perfusion docytocine
• Recommandation dutilisation
• Pompe à perfusion avec valve anti-reflux
• Seringue électrique avec valve anti-reflux
• Une bonne dynamique utérine peut être obtenue
  avec une perfusion de 12mUI/mn
• La dose maximum recommandée docytocine est de
  20mUI/mn
• Si des doses plus importantes sont nécessaires,
  elles ne doivent en aucun cas excéder 32mUI/mn

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Méthodes de déclenchement

• Prostaglandines E2
• Préférer lutilisation des formes intra-vaginales
  
• Efficacité égale
• Moins agressives
• Comparaison ocytocine/Prostaglandines E2
• Col immature PGE2 gt ocytocine
• Les deux méthodes peuvent être employées quand le
  col est mature
• Létat des membranes na pas dincidence sur le
  choix de la méthode de déclenchement.

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Méthodes de déclenchement

• Misoprostol
• Pas dAMM mais
• Efficacité et tolérance des faibles doses idem
  PGE2
• Son utilisation dans cette indication doit être
  réservée à des essais randomisés de puissance
  suffisante pour en évaluer le ratio
  bénéfices/risques
• Autres méthodes
• Sonde de Foley non recommandée
• Mifépristone non efficace dans la maturation du
  col ou le déclenchement (Grade A)
• Acupuncture et homéopathie pas de données
  scientifiques suffisantes

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Surveillance du déclenchement

• Lieu de réalisation
• A proximité dune salle de césarienne
• Salle de travail ou de pré-travail
• En hospitalisation si proche dune salle de
  césarienne
• Sassurer avant le déclenchement de la
  disponibilité des moyens de surveillance
  maternels et fœtaux

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Surveillance du déclenchement

• Surveillance cardio-tocographique
• Immédiatement avant le déclenchement
• Continu dès le début de la perfusion docytocine
• Pendant deux heures après la pose de
  prostaglandines et intermittent avant début du
  travail
• En cas danomalies de la contractilité utérine
• Hypertonie sous ocytocine avec ARCF interrompre
  la perfusion
• Si hypertonie sans relation avec locytocine
  possibilité dutiliser une tocolyse

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Les cas particuliers

• Présentation du siège
• Nest pas une contre-indication au déclenchement
  en présence de bonnes conditions obstétricales
• Grande multipare
• Risque accru de rupture en cas de parité gt 5
• Pas de contre-indication absolue sous réserve
• dune indication médicale
• dune information appropriée de la femme enceinte
  
• dune utilisation prudente de locytocine

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Les cas particuliers

• Utérus cicatriciel
• Parfois nécessaire en cas dindication médicale
• Nécessite une information de la patiente sur le
  risque accru de rupture utérine
• RR
• Ramification des villosités
• Minimiser le risque en sélectionnant les
  patientes ayant une forte probabilité
  daccouchement et en évitant les PG

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Information aux patientes

• Nécessité dune information claire et loyale si
  possible accompagnée dune note dinformation
• Date de la remise de la note précisée dans le
  dossier médical
• Les éléments de linformation
• Définition quest-ce que le déclenchement
  artificiel du travail ?
• Motifs quelles sont les indications du
  déclenchement artificiel du travail ?

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Information aux patientes

• Grossesse prolongée
• Présenter les risques du dépassement de terme
• En labsence danomalie pas de déclenchement
  impératif tant que le terme nest pas dépassé de
  plus de 6 J
• RPMb
• Présenter les risques de cette situation
• Préciser quaprès ATBQ il est déconseillé
  dattendre plus de 2 J

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Information aux patientes

• Déclenchement sans indication médicale
• Préciser les conditions
• Après 39 SA
• Col favorable
• Marge de manœuvre de la patiente changement
  davis possible
• Possibilité de refus de léquipe médicale si les
  conditions de sécurité ne sont pas réunie
• La liberté quà la patiente de refuser sans que
  cela retentisse sur la qualité des soins

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Information aux patientes

• Informer sur le déroulement
• Expliquer les méthodes, leurs avantages et leurs
  inconvénients
• Informer sur les inconvénients
• Monitorage continu
• Possibilité de contractions de forte intensité
  plus douloureuses quun début de travail spontané
• Moyens antalgiques pouvant être utilisés avant
  lALR
• Informer sur les risques
• Les risques identiques à ceux dun accouchement
  spontané (contractions excessives, arrêt de
  dilatation)

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Conclusion (1)

• Des recommandations destinées à lutter contre une
  trop forte  banalisation  du déclenchement.
• Indications admises
• Méthodes possibles
• Avantages et inconvénients
• Utilisation large des prostaglandines
• Information aux patientes privilégiées

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Conclusion (2)

• Des questions persistent en 2009
• Déclenchement en  externe  (outpatient labor
  induction)
• Possibilité de maturation avant déclenchement
• Place du misoprostol (recommandations frileuses
  dans ce domaine)
• Problème des mauvaises répondeuses aux
  prostaglandines