Sai l?m v

1
Sai l?m và s? c? y khoaQui mô và h? qu?

• Nguy?n Van Tu?n
• Garvan Institute of Medical Reseach
• Sydney, Australia

2
Tru?ng h?p c? di?n Willie King (Florida, USA)

• Nam 1995, Willie King, b?nh nhân ti?u du?ng, nh?p
  vi?n d? gi?i ph?u (c?t m?t chân).
• Thay vì c?t chân trái mà ông d?ng ý, bác si c?t
  nh?m chân ph?i!
• Báo chí chú ý.
• B?i thu?ng 1,15 tri?u dô-la.

3
Ti?n Phong, Th? Tu, 12/07/2006, 1119C?t
a-mi-dan, m?t cháu gái 14 tu?i thi?t m?ng.

• TP - Sau khi c?t a-mi-dan t?i BV Tr? em H?i
  Phòng, b?nh nhân Mai Th? Hoa Phu?ng (14 tu?i) dã
  ch?t lúc 5 gi? 45 phút sáng 11/7.
• Theo TS Tr?n Van Nam, n?u c?p c?u k?p th?i thì
  có kh? nang c?u s?ng du?c cháu Phu?ng, v? trách
  nhi?m c?a bác si, y tá kíp tr?c hôm dó s? làm rõ
  sau ... 

4
T?ng quan

• Ð?nh nghia
• D?ch t? h?c
• H? qu?
• Gi?i pháp

5
Ð?nh nghia
6
Sai l?m cách hi?u thông thu?ng

• Trái v?i khách quan, l? ph?i, d?n d?n h?u qu?
  không hay
• (T? di?n Ti?ng Vi?t)

7
Sai l?m y khoa d?nh nghia

• Là s? c? nguy hi?m x?y ra cho b?nh nhân trong
  quá trình di?u tr? ho?c cham sóc y t?

(du?c s? d?ng trong các nghiên c?u Harvard
Medical Practice Study, the Utah Colorado Study,
và the Quality in Australian Healthcare Study)
8
Tru?ng h?p 1

• Trong khi làm angiography d? ki?m tra b?nh tim
  m?ch
• b?nh nhân b? tai bi?n m?ch máu não.
• Angiography du?c ch? d?nh, và phuong pháp làm là
  chu?n, b?nh nhân không thu?c vào nhóm có nguy co
  cao.
• S? c? không c?u th?

9
Tru?ng h?p 2

• B?nh nhân mang thai 13 tu?n, d?n b?nh vi?n n?o
  thai.
• Bác si perforated uterine wall c?a b?nh nhân v?i
  m?t suction device và lacerated the colon. B?nh
  nhân báo cáo dau nhi?u, nhung bác si cho xu?t
  vi?n mà không khám thêm.
• M?t gi? sau, b?nh nhân tái nh?p vi?n, c?p c?u, vì
  có tri?u ch?ng ch?y máu internal
• Ði?u tr? b?ng ph?u thu?t (sau 4 tháng)
• S? c? c?u th?

10
Tru?ng h?p 3

• B?nh nhân là trung niên b? ch?y máu ? h?u môn.
  Bác si làm sigmoidoscopy và k?t qu? -ve. B?nh
  nhân v?n b? ch?y máu, nhung bác si nói không có
  gì.
• 22 tháng sau, b?nh nhân m?t cân 14 kg và ph?i
  nh?p vi?n. B?nh nhân du?c ch?n doán b? ung thu
  ru?t và di can sang liver
• AE c?u th?.

11
Sai l?m và s? c? y khoa

• Nh?m l?n - error
• Không th?c thi du?c thao tác, hành d?ng dã lên k?
  ho?ch theo ý mu?n (nghia là sai l?m trong th?c
  hành) ho?c th?c thi m?t k? ho?ch sai (sai l?m
  trong vi?c lên k? ho?ch).
• S? c? - adverse event - AE
• Tai n?n do phía qu?n lý y khoa hon là do tác d?ng
  c?a các di?u ki?n liên quan d?n b?nh nhân.
• S? c? có th? tránh kh?i - preventable AE
• Là sai l?m y khoa mà do l?m l?i

12
Sai sót trong th? t?c di?u tr? và cham sóc
Y?u t? Trao d?i thông tin
Y?u t? lâm sàng
Y?u t? gián ti?p
Y?u t? hành chính

• Phán quy?t c?a th?y thu?c
• Sai sót trong ki nang th?c hành

• Do bác si
• Do du?c si
• Các y?u t? ph? liên quan d?n các phân ngành liên
  d?i

• Gi?a th?y thu?c v?i b?nh nhân
• Gi?a th?y thu?c v?i th?y thu?c ho?c v?i co quan y
  t?

• Các v?n d? cá nhân c?a b?nh nhân
• Liên quan d?n th? t?c b?o hi?m y t?
• Chính sách
• Ngân sách và nhân l?c y t?
• Quy mô y t?
• H? th?ng y t?

(Source Elder N et al., 2002)
13
S? c? y khoa có th? ngan ng?a du?c (Preventable
Adverse Events - PAE)
Ði?u tr?
Ch?n doán
Cham sóc phòng ng?a

• Liên quan d?n tri?u ch?ng và phòng ng?a
• - Ch?n doán sai
• - Ch?n doán sót
• - Ch?n doán mu?n

• Thu?c
• - Sai thu?c
• - Sai li?u
• - Cho thu?c mu?n
• - Quên dùng thu?c
• - Không cho thu?c
• - Dùng sai
• - Sai sót trong th? t?c kê don và cho thu?c

• Th? t?c không dúng
• Ti?n hành th? t?c mu?n
• Sót th? t?c

(Source Elder N et al., 2002)
14
Tuong quan gi?a sai l?m và s? c? y khoa
Tai n?n có th? tránh kh?i
S? c?
15
Qui mô c?a v?n d?
16
Sai l?m và s? c? y khoa qui mô
, Wilson RM et al.,MJA 1995163458-71)
(Source Brennan TA et al., NEJM, 1991
324370-6
17
Sai l?m và s? c? y khoa qui mô b?nh vi?n
Baker GA, et al. JAMC 2004 170(1)
18
S? c? sai l?m y khoa có th? ngan ng?a
Mi (1) Úc (2)
SLYK có th? phòng ng?a du?c () ? 51
Tàn ph? có th? ng?a (ngu?i/nam) gt 1 tri?u gt 50.000
T? vong có th? ng?a (ngu?i / nam) 44.000-98.000 18.000
T? vong vì sai l?m y khoa là m?t trong 6 nguyên
nhân gây t? vong hàng d?u ? Mi.
, Wilson RM et al.,MJA 1995163458-71)
(Source Brennan TA et al., NEJM, 1991
324370-6
19
Ba sai l?m y khoa ph? bi?n
Sai l?m Incidence (/1000 ngu?i n?m vi?n có nguy co)
Ch?n doán sai và di?u tr? mu?n 155
Loét do n?m 30
Nhi?m trùng sau ph?u thu?t 13
Ba lo?i sai l?m trên dây chi?m 60 t?ng s? b?nh
nhân b? m?c ph?i sai l?m y khoa de do? tính m?ng.
(SourceInstitute of Medicine, US, July 2004,
News release)
20
Mu?i s? c? ph? bi?n nh?t
S? c? T? l? trên 1000 xu?t vi?n Mã ICD-9
1. H? th?ng tiêu hóa ph?u thu?t 8,0 997.4
2. Nhi?m trùng sau gi?i ph?u 6,9 998.59
3. Bi?n ch?ng liên quan d?n tim trong khi ph?u thu?t 6,2 997.1
4. Do sai l?m v? thu?c 6,0 E933.1
5. Bi?n ch?ng sau ph?u thu?t 5,6 E878.8
6. Thu?c cortical steroids 5,0 E932.0
7. R?i lo?n h? th?ng hô h?p t? ph?u thu?t 4,8 997.3
8. Sai sót co (b? quên y c? trong ngu?i b?nh nhân) 4,8 996.4
9. Su?t huy?t 4,7 998.11
10. Tr?y, th?ng do tai n?n 4,4 998.2
Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006
21
H? qu?
22
H?u qu? c?a sai l?m y khoa
Mi (1) Úc (2)
SLYK gây tàn ph? t?m th?i (lt6mo) () 70.5 ?
SLYK gây tàn ph? vinh vi?n () 2.6 13.7
SLYK gây t? vong () 13.6 4.9
, Wilson RM et al.,MJA 1995163458-71)
(Source Brennan TA et al., NEJM, 1991
324370-6
23
H?u qu? c?a sai l?m y khoa Canada
B?nh vi?n nh? B?nh vi?n l?n B?nh vi?n d?i h?c T?ng s?
Không thuong t?t 33,3 27,6 41,5 35,6
Thuong t?t vinh vi?n lt50 3,8 2,6 0,7 2,8
Thuong t?t vinh vi?n gt50 2,6 2,6 3,7 3,1
T? vong 9,0 25,0 14,8 15,9
Baker GA et al. JAMC 2004 170(11)
24
So sánh nguyên nhân t? vong ? Mi
Source The Philadelphia Inquirer
25
Nguyên nhân và các y?u t? nguy co
26
Noi hay x?y ra s? c?

• Khoa ph?u thu?t, chi?m t? l? hàng d?u (50 các
  tru?ng h?p)
• ICU c?p c?u
• Khu di?u tr? chuyên khoa (wards)
• Phòng khám ch?n doán

27
Nam y?u t? nguy co hàng d?u d?n d?n sai l?m y khoa

• Thông tin b?nh nhân không d?y d?
• Không bi?t b?nh nhân có ti?n s? d? ?ng thu?c
• Không bi?t b?nh nhân dang dùng thu?c khác
• Thi?u thông tin v? các b?nh và xét nghi?m dã làm
  tru?c dây
• Không có thông tin v? thu?c du?c c?p nh?t
• Hi?u sai toa thu?c
• ch? vi?t c?u th?
• Tên thu?c b? trùng âm
• Nh?m l?n s? th?p phân c?a li?u dùng
• Nh?m l?n don v? do lu?ng thu?c
• Vi?t t?t không theo quy d?nh
• Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thu?c ra gói nh?
  cho b?nh nhân.
• Y?u t? môi tru?ng ánh sáng, nhi?t d?, ti?ng ?n
  và nh?ng y?u t? gây phân tán d? t?p trung c?a
  thây thu?c trong khi khám ch?a b?nh.

(Nordenberg T., Make No Mistake Medical Errors
Can Be Deadly Serious, FDA Consumer Magazine
2000 34(5))
28
Tai n?n liên quan d?n
T? l? trên t?ng s? tai n?n
Ph?u thu?t 34,2
Thu?c, dung d?ch 23,6
Qu?n lí lâm sàng 11,9
Ch?n doán 10,6
Nh?m l?n trong di?u tr? (quy?t d?nh lâm sàng) 7,2
Gây mê 1,9
S?n ph? 0,2
Baker GA et al. JAMC 2004 170(11)
29
Sai l?m do dùng thu?c
ADE, Adverse Drug Event
30
B?nh nhân có nguy co cao b? s? c?

• B?nh nhân ph?u thu?t tim m?ch, d?ng m?ch và ph?u
  thu?t th?n kinh.
• Nh?ng b?nh nhân có bi?u hi?n ph?c t?p.
• B?nh nhân ? khu c?p c?u.
• B?nh nhân do bác si thi?u kinh nghi?m di?u tr?.
• B?nh nhân cao tu?i.

31
M?t s? b?nh d? d?n d?n s? c?
B?nh T? l? () T? s? nguy co (relative risk
Không b?nh 7.7 1.0
Suy tim (congestive heart failure) 18.8 2.6
Lo?n nh?p tim (arrhythmia) 21.7 2.9
B?nh du?ng âm h? 13.6 1.6
R?i lo?n liên quan d?n d?ng m?ch 18.6 2.1
Li?t 18.4 2.0
Suy th?n 31.0 4.3
Lymphoma 31.4 4.3
Ung thu di can 29.6 3.7
M?t cân 31.2 4.6
Lo?n tâm th?n (psychoses) 19.5 2.9
Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006
32
Tuong quan gi?a s? c? y khoa và tu?i
(Reproduced from Weingart SN et al. BMJ
2000320774-777)
33
V?n d? c?a h? th?ng

• Y?u t? con ngu?i, Nhân vô th?p toàn!
• H?u h?t các v?n d? v? y khoa là ph?c t?p và b?t
  d?nh
• H?u h?t các s? c? là h?u qu? c?a h? th?ng, bao
  g?m dào t?o kém, gi? làm vi?c dài, c?u th?, h?
  th?ng ch? huy
• B?n thân ngành y t? không t? hoàn thi?n

34
98 hay 98000 ?
35
Ki?n th?c y khoa b?t d?nh
Phân n?a nh?ng gì bác si bi?t là sai ch? kh?
n?i là không bi?t phân n?a nào
36
Mô hình phô-mai Th?y si
(James Reason, BMJ 2000320768-770)
37
Môi tru?ng và h? th?ng

• Chúng ta không th? thay d?i du?c y?u t? con
  ngu?i nhung chúng ta có th? thay d?i du?c các
  di?u ki?n làm vi?c c?a con ngu?i (James Reason,
  BMJ 2000320768-770)

38
Làm th? nào?

• Tinh gi?n các khâu làm vi?c
• T?i uu hoá quá trình x? lí thông tin nh?p, xu?t,
  trình, ki?m tra, th? t?c, phác d?
• T? d?ng hoá m?t cách thông minh
• H? th?ng giám sát
• Gi?m thi?u các tác d?ng ngoài ý mu?n dào t?o
  liên t?c, c?p nh?t ki?n th?c

(James Reason, BMJ 2000320768-770)
39
Xây d?ng m?t h? th?ng cham sóc y t? an toàn
nguyên t?c 4P
Principles
Nguyên t?c
Policies
Chính sách
Procedures
Qui trình
Practices
Th?c hành
40
Công ngh? thông tin
41
Công ngh? thông tin

• Có th? dáp ?ng du?c yêu c?u c?i thi?n di?u ki?n
  làm vi?c c?a nhân viên y t?
• Tinh gi?n
• Thông tin, trao d?i
• Giám sát
• Ðào t?o

42
Công ngh? thông tin ?ng d?ng

• Qu?n lí h? so b?nh nhân H? so di?n t?
• Thông tin b?nh lí Thu vi?n di?n t?
• Thông tin v? thu?c Kê don di?n t?
• Giám sát di?u tr? Báo d?ng di?n t?

43
Mô hình t? d?ng hóa ra toa thu?c
DW Bates, BMJ 2000320788-791
44
?nh hu?ng c?a CNTT gi?m sai l?m y khoa có th?
gây s? c?
Bates DW, et al. The impact of computerized
physician order entry on medication error
prevention. J Am Med Informatics Assoc 1999 6
313-321
45
Tóm lu?c

• Sai l?m y khoa khá ph? bi?n 4 d?n 17 t?ng s?
  b?nh nhân
• Sai l?m y khoa m?t nguyên nhân hàng d?u gây t?
  vong.
• Noi nào nguy hi?m nh?t? gi?i ph?u, ICU
• Y?u t? nguy co cao tu?i, nhi?u b?nh

46
Tóm lu?c

• Nguyên nhân h? th?ng.
• Công ngh? thông tin là m?t bi?n pháp h?u hi?u
  trong vi?c gi?m tai n?n y khoa.
• C?n ph?i thi?t k?, ki?n toàn l?i h? th?ng cham
  sóc s?c kho? d?t di?u ki?n an toàn b?nh nhân lên
  hàng d?u (First, do no harm)

47
Com áo không dùa v?i khách tho Xuân Di?u
An toàn c?a b?nh nhân uu tiên s? 1
48
Proportion of adverse events involving negligence
Type of Event Proportion of Events Due to Negligence
Operative Operative
Wound infection 12.5
Technical complication 17.6
Late complication 13.6
Non-technical complication 20.1
Surgical failure 36.4
All 17.0
Non-operative Non-operative
Drug-related 17.7
Diagnostic mishap 75.2
Therapeutic mishap 76.8
Procedure-related 15.1
System and other 35.9
All 37.2
Source Leape, 1991
49
Rates of adverse events and negligence by
specialty
Specialty Rate of Adverse Events () Rate of Negligence ()
Ch?n thuong ch?nh hình - orthopedics 4.1 22.4
Ni?u urology 4.9 19.4
Gi?i ph?u th?n kinh neurosurgery 9.9 35.6
Gi?i ph?u - Thoracic and cardiac surgery 10.8 23.0
Vascular surgery 16.1 18.0
S?n ph? - obstetrics 1.5 38.3
Nhi neonatology 0.6 25.8
Ph?u thu?t - general surgery 7.0 28.0
Y khoa - general medicine 3.6 30.9
Source Leape, 1991