Sin t

1
BULÍMIA NERVIOSA Psicopatologia XIX Setmanes de
la Prevenció FUNDACIÓ MÚTUA GENERAL DE
CATALUNYA J. Toro
Universitat Barcelona

Hospital Clínic
2
B.N.
Criteris diagnòstics DSM-IV
A. Atipades recurrents, caracteritzats per 1.
Ingestió daliments en poc temps (p. ex., 2
hores) en quantitat superior a la invertida per
la majoria, en temps i circumstàncies
similars. 2. Sensació de pèrdua de control sobre
la ingestió (p. ex., sensació de no poder deixar
de menjar, o no poder controlar el tipus o
quantitat de menjar).
3
B.N.
Criteris diagnòstics DSM-IV
B. Conductes compensatòries inadequades, amb la
finalitat de no guanyar pes, p. ex., provocació
de vòmits consumo excessiu de laxants, ènemes,
diürètics o altres fàrmacs dejunis exercici
físic.
4
B.N.
Criteris diagnòstics DSM-IV
C. Les atipades i les conductes compensatòries
tenen lloc, com a mitjana, al menys 2 cops per
setmana durant 3 mesos.
5
B.N.
Criteris diagnòstics DSM-IV
D. Lautoevaluació està exageradament influïda
pel pes i la silueta.
6
B.N.
Criteris diagnòstics DSM-IV
E. Lalteració no apareix exclusivament en el
decurs duna Anorèxia Nerviosa.
7
B.N.
Criteris diagnòstics DSM-IV
Tipus Purgatiu A lepisodi de BN el pacient es
provoca regularment vòmits o consumeix en excés
laxants, diürètics o ènemes Tipus no Purgatiu A
lepisodio de BN el pacient incorreix en
conductes compensatòries inadequades, p. ex.,
dejunis i exercici intensiu, però no recorreix
regularment a vòmits ni consumeix laxants,
diürètics o ènemes
8
T.C.A.
EPIDEMIOLOGIA Estudis espanyols
Població Dones de 12 a 21 anys ANORÈXIA
NERVIOSA 014 - 069 BULIMÍA NERVIOSA
055 - 124 TCA NO ESPECIFICATS 276 -
471 TOTAL 41 -
517 Morandé et al. 1994 Gual et al.,
1999 Ruiz et al. 1999 Rojo et al., 2003
9
INSATISFACCIÓ CORPORAL
10
INSATISFACCIÓ CORPORAL
DIETA RESTRICTIVA
11
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
DIETA RESTRICTIVA
12
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
13
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
ANSIETAT CULPA
14
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIO CORPORAL
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
ANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICA
15
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
HUMOR NEGATIU
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
ANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICA
16
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
HUMOR NEGATIU
ESTRESSORS
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
ANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICA
17
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
HUMOR NEGATIU
ESTRESSORS
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
SITUACIONS CONDICIONADES
ANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICA
18
GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ CORPORAL
HUMOR NEGATIU
ESTRESSORS
ATIPADA
DIETA RESTRICTIVA
SITUACIONS CONDICIONADES
ANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICA
19
EVOLUCIÓ
B.N.

• Revisió de 88 estudis de seguiment (gt 6 mesos)
• MORTALITAT 03 (0 - 3 )
• SEGUIMENT 5 - 10 ANYS 50 recuperats
• 20 B.N.
• RECAIGUDES 1/3 durant els primers 4 anys
• KEEL y MITCHELL,
  1.997 (A J P)

20
ETIOPATOGÈNIA
21
Susceptibilitat a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
I. M. C.
GENÈTICA
Canvis pubertat
Neuroticisme
Impulsivitat
Obsessivitat
22
Susceptibilitat a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
Preocupació per cos/pes ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENÈTICA
Canvis pubertat
Neuroticisme
Impulsivitat
Obsessivitat
23
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Susceptibilitat a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
Preocupació per cos/pes ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENÈTICA
Canvis pubertat
Neuroticisme
Impulsivitat
Obsessivitat
24
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Susceptibilitat a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
Preocupació per cos/pes ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENÈTICA
Canvis pubertat
Neuroticisme
Impulsivitat
Activitat física Rendiment esportiu
Obsessivitat
25
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Susceptibilitat a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
Preocupació per cos/pes ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENÈTICA
Canvis pubertat
B.N.
Neuroticisme
Impulsivitat
Activitat física Rendiment esportiu
Obsessivitat
26
MODEL CORPORAL
Sociedad . Família . Grup
Conseqüències biològiques i psicosocials
Susceptibilitat a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
Preocupació per cos/pes ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENÈTICA
Canvis pubertat
B.N.
Neuroticisme
Impulsivitat
Activitat física Rendiment esportiu
Obsessivitat
27
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Conseqüències biològiques i psicosocials
Susceptibilidad a lestrès
Reactivitat a malnutrició
Sexe
Preocupació per cos/pes ---------
Dieta restrictiva
I. M. C.
GENETICA
Canvis pubertat
B.N.
Neuroticisme
Impulsivitat
Activitat física Rendiment esportiu
Obsessivitat
28
CAUSES I CONSEQÜÈNCIES DE LES ATIPADES
ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos
29
Situacions estressants Humor negatiu
Autoestima baixa Susceptibilitat a influències
externes i cognitives Dieta restrictiva
Àpats descontrolats
30
Situacions estressants Humor negatiu
Autoestima baixa Susceptibilitat a influències
externes i cognitives Dieta restrictiva
Àpats descontrolats
ATIPADES
31
Situacions estressants Humor negatiu
Autoestima baixa Susceptibilitat a influències
externes i cognitives Dieta restrictiva
Àpats descontrolats
ATIPADES
Ansietat
32
Situacions estressants Humor negatiu
Autoestima baixa Susceptibilitat a influències
externes i cognitives Dieta restrictiva
Àpats descontrolats
ATIPADES
Ansietat
33
CAUSES I CONSEQÜÈNCIES DE LES ATIPADES BULÍMIQUES
ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos
34
Estats afectius negatius per Dietes, Estrès,
Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
ATIPADA BULÍMICA
35
Estats afectius negatius per Dietes, Estrès,
Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
ATIPADA BULÍMICA
Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima baixa
36
Estats afectius negatius per Dietes, Estrès,
Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
ATIPADA BULÍMICA
Ansietat per senyals datipada Horaris, Llocs,
Aliments, Representacions de aliments,
Anticipació datipades
Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima baixa
37
Estats afectius negatius per Dietes, Estrès,
Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
ATIPADA BULÍMICA
Ansietat per senyals datipada Horaris, Llocs,
Aliments, Representacions daliments, Anticipació
datipades
Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima baixa
38
CONCORDÀNCIA ENTRE BESSONS
B.N.
N MZ DZ TREASURE i HOLLAND 29 50 6
(1.989) HSU i cols. 11 33 0
(1.990) FICHTER i NOEGEL 21 83 26
(1.990) KENDLER i cols. 58 23 9
(1.991)
39
B.N.
Epidemiologia genètica Atipades i vòmits
Població gral. 1.897 bessones


Atipades 236 Vòmits 48 Associació
entre atipades i vòmits OR 878 (p lt
0001) HERETABILITAT Atipades 46 Vòmits 72




Sullivan et al. 1998 Població gral. 8.045
bessons dambdós sexes. HERETABILITAT Atipades
51 Correlació entre factors genètics dhomes i
dones 0.57
Reichbom-Kjennerud et al.
2003
40
B.N.
ALTERACIÓ DEL RECEPTOR 5-HT2A
9 dones amb més d1 any de remissió completa del
seu BN i 12 controls PET amb 18F altanserina,
antagonista específic del receptor 5-HT2A Les
controls, però no les ex BN, presenten una
reducció de la fixació a 5-HT2A associada a
ledat. Les ex BN presenten una reducció de
la fixació a 5-HT2A en escorça frontal orbital
medial. La vulnerabilitat per a TCA, impulsivitat
y trastorns de lhumor poden implicar lactivitat
5-HT y del lòbul frontal.
Kaye et al., Am J
Psychatry. 2001
41
B.N.
ALTERACIONS SEROTONINÈRGIQUES DESPRÉS DE LA
RECUPERACIO
30 ex BN amb recuperació gt1 any i 31 controls
Les ex BN presenten més depressió, ansietat,
perfeccionisme i obsessivitat, així com
elevacions en moltes escales de lEDI. El 56
de les ex BN experimenten necessitat de
simetria i ordre. Les ex BN tenen
concentracions 5-HIAA significativament superiors
en LCR (no HVA o MHPG) Les ex BN responen
amb ansietat i desorganització conductual davant
la m-CPP AQUESTES ALTERACIONS SEROTONÈRGIQUES
I CONDUCTUALS PODEN SER TRET I INTERVENIR
EN LA PATOGÈNESI DE LA BN

Kaye et al., 1998 AGP
42
T.C.A.
Factors de risc Neuroticisme i autoestima
2.509 noies de 12-21 anys, reevaluades 18 mesos
després Neuroticisme augmenta el risc de TCA
(OR 33) Autoestima alta és un factor
protector (OR 032) Neuroticisme prediu TCA
més que autoestima baixa
Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003
43
B.N.
COMORBIDITAT AMB T. ESTACIONAL
Taxes de comorbiditat amb T.A.E. 26 - 42
Blouin et al. 1992
Fornari et al. 1994 Ghadirian et al. 1999
Lam et al. 1991, 1996 Yamatsuji et
al. 2002 Taxes de comorbiditat con T.A.E.
T.A.E. sub-sindròmic 30 - 48
Blouin et al.
1992 Brewerton et al. 1994 Fornari et al.
1994 Yamatsuji
et al. 2002
44
B.N.
Ter. cognitiva conductual
48 BN amb abstinència total datipades y purgues
després de Tract. Cognitiu Conductual avaluats
després de 4 mesos Recaigueren el 44
Característiques dels qui van recaure - més
preocupacions i ritualitzacions alimentàries -
menys motivació per al canvi - menys temps
dabstinència durant el tractament

Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002
45
B.N.
TERÀPIA DIALÈCTICA CONDUCTUAL
31 BN (al menys 1 episodi setmanal) 20 setmanes
a teràpia dialèctica conductual o de llista
despera
T. DIALÈC. COND. LLISTA DESPERA
Episodis en 4 setmanes Pre-tract.
Post-tract. Pro-tract Post-tract p Nº
mitjà datipades 27
15 22 20
.001 Nº mitjà de purgues 40
10 28 28
.002
Safer et al. Am J
Psychiatry. 2001
Teràpia Dialèctica Conductual Desenvolupada per
Linehan per a Trast. Límit de personalitat.
Sensenyen habilitats de regulació emocional per
a reduir la taxa depisodis bulímics.
46
10 -140 9 -130 8 -120 7 -110 6 - 90 5
-80 4 -70 3 -60
Figura 1. Evolució durant d una sessió de cue
exposure de blood pressure (SP sistòlica DP
diastòlica), heart rate (HR) and subjective
anxiety (SA). A les ordenades apareixen les dades
de blood pressure, heart rate and anxiety
(negretaes). Corresponen a una de les primeres
sessions realitzades amb la pacient A.
SP
DP
HR
SA
0 15
30 45
60