Chirurgie des m

1
Chirurgie des métastases pulmonaires

• E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU
  Angers
• DESC chirurgie thoracique

2
Quels cancers donnent des MP ?

• Ostéosarcomes 30
• Survie à 5 ans 38
• Survie à 5 ans après 2nde résection 32

Bricolli. Cancer 2005
3
Quels cancers donnent des MP ?

• Sarcomes des tissus mous 20
• Site unique dans 70 des cas
• Survie à 5 ans 22 -36 suivant grade
• Survie à 5 ans après 2nde résection 32
• Sternberg Sem Oncol 2007

4
Quels cancers donnent des MP ?

• Cancers colorectaux 15-20
• Méta hépatiques associées
• Survie à 5 ans 30-55
• Survie à 5 ans après 2nde résection 20-30

Sternberg. Sem Oncology 2007
5
Quels cancers donnent des MP ?

• Cancers du rein 55-77
• Survie à 5ans 20-60
• Place de limmunothérapie ?
• Sternberg Sem Oncol 2007

6
Quels cancers donnent des MP ?

• Cancer du sein 30-60
• Rarement isolées
• Pb diagnostic différentiel (1)
• Sur 30 biopsies 9 MP et 21 CBCP
• (1) Chang Am J Surg 2006

7
Quels cancers donnent des MP ?

• Cancers du testicule 15
• Après chimiothérapie
• Survie à 5 ans 75
• Agressivité ???

Pfannschmidt J. Thorac Cardiovasc Surg. 2006
8
Quels cancers donnent des MP ?

• Autres
• Hépatocarcinomes 40-70
• Cancers ORL 10-60
• Utérus 22
• Mélanome 12
• Thyroïde 10

9
Pourquoi opérer les MP ?

• International Registry of Lung Metastasis
• 4572 métastasectomies complètes
• Suivi moyen 46 mois
• Mortalité périop 0,8

Survie 5 ans 10 ans 15 ans Médiane
Résections complètes 36 26 22 35 mois
J Thorac Cardiovasc Surg 1997
10
Pourquoi opérer les MP ?
Études dans les cancers colorectaux
Auteurs Période Nb pts Mortalité post op Survie à 5 ans
Higashiyama 1981-2001 100 - 52,3
Lee 1994-2004 59 0 50,3
Melloni 1991-2004 31 0 44
Moore 1984-1997 47 1,7 24
Pfannschmidt 1985-2000 167 1,8 32,4
Rena 1980-2000 80 2,02 41
Saito 1990-2000 165 0 39,6
Sakamoto 1986-2000 47 1,7 48
Shiono 1992-2002 87 0 61,4
Vogelsang 1984-1997 75 0 27
Wang 1981-2000 68 - 36,1
Watanabe 1992-2000 49 0 56
Headrick 1980-1998 58 0 30
Kobayaschi 1988-1996 47 - 31
Surgical Resection of Pulmonary Metastases From
Colorectal Cancer A Systematic Review of
Published Series Pfannschmidt J, Ann Thorac Surg
2007
11
Pourquoi opérer les MP ?

• Survie à 5 ans 24-61,4 (médiane 48)
• Morbi-mortalité 0-2,5
• Nombre de résections 3-16/an (moy 5/an)
• Mais 10 des MP sont candidats à une chirurgie

12
Quelles sont les indications ?

• Tumeur primitive contrôlée
• Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule
  hépatique unique dans ADK colorectal )
• Pas dautre traitement curatif disponible
• Fonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantes
• Exérèse complète de toutes les MP possible

Alexander Haight Bull Assoc Fr Etud Cancer.
195138(1)96-104.Links
13
Existe-t-il des facteurs pronostiques ?

• 3 communs à tous les cancers (1)
• l exérèse complète ( RR de décès 1,2 )
• une lésion unique ( RR de décès 0,7 )
• un intervalle libre gt 36 mois ( RR de décès 0,6 )
• Dans les sarcomes (2)
• L âge
• le nombre
• la taille
• la bilatéralité

(1)The Registry of Lung Metastases. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1997 (2)Yonemoto, Prognosis of
osteosarcoma with pulmonary metastases. Clin
Orthop 1998
14
Existe-t-il des facteurs pronostiques ?

• Dans les cancers colorectaux
• Le taux dACE pré-opératoire (1)
• Dans les mélanomes
• Le temps de doublement (2)

(1) Rena Pulmonaryresection for metastases from
colorectal cancer factors influencing
prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002
(2) Ollila.Tumor doubling time a selection
factor for pulmonary resection of metastatic
melanoma. J Surg Oncol. 1998
15
Quel bilan préopératoire ?

• Bilan de la tumeur primitive
• TDM, endoscopie
• Dosage marqueur tumoral
• Recherche métastase extra pulmonaire
• TDM abdomino pelvienne et cérébrale
• Échographie/IRM hépatique
• Scintigraphie osseuse

16
Quel bilan préopératoire ?

• Bilan MP
• TDM thoracique
• Fibroscopie
• Histologie/cytologie
• TEP scan
• Opérabilité
• EFR
• ? scintigraphie ventilation/perfusion
• ? échographie cardiaque

17
Quelle chirurgie ?

• MP unilatérale(s)
• Thoracotomie
• Thoracoscopie
• Faisabilité oui (1)
• Différence non (2) (3)
• (1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg
  2000
• (2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002
• (3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007

18
Quelle chirurgie ?

• MP bilatérales
• Sternotomie
• Thoracoscopie bilatérale séquentielle
• Thoracotomie antérieure bilatérale
• Thoracotomie bilatérale séquentielle
• Types de résection
• Wedge???
• Segmentectomie
• Lobectomie
• pneumonectomie

19
Faut il faire un curage ?

• Incidence des N 12-19
• Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007
• Survie à 5 ans dans les curages systématiques
• N 0-33
• N? 38-71
• Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004
• Survie à 3 ans
• N 38
• N- 69

20
Faut il faire un curage ?

• Discussion
• N facteur pronostic négatif
• Curage intéressant pour le pronostic
• Pas de différence significative daugmentation de
  survie dans les curages systématiques
• Intérêt du TEP-scan ?

21
Faut-il opérer les récidives ?
Intervalle libre Survie à 5 ans
International Registry of Lung Metastases 10 mois (sarcomes) 17 mois (carcinomes) 44
Cancers colorectaux 14-19 mois 24-46

• ? réinterventions ne sont pas un facteur
  pronostic négatif avec une survie à 5 ans
  intéressante

22
Existe-t-il une autre solution ?

• Chimiothérapie ? (1)
• Néoadjuvante pour permettre résécabilité
  secondaire
• Adjuvante oui mais pas augmentation survie
  significative dans colon
• Radiofréquence ? (2)
• Indications ? 5 MP et taille ? 3cm
• Efficacité 90 à 1 an
• Complication 30-50 pneumothorax

1. Negri. Clin Colorectal Cancer 2004
2. T de Baére. Cancer/Radiothérapie 2006

23
Peut-on prendre une décision ?
Oncolor 2007
24
Peut-on prendre une décision ?
Oncolor 2007
25
Conclusions

• Survie globale à 5 ans 25-45
• Chaque prise en charge est individuelle
• Prendre en compte
• La tumeur primitive
• Les métastases pulmonaires
• Le patient
• Approche multidisciplinaire ???
• Intérêt des RCP ( ne pas oublier le chirurgien
  thoracique ! )