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Técnicas de vigilancia antenatal

• Dr.Gregorio Evans M.
• Departamento de Ciencias Médicas. Universidad de
  Antofagasta

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• objetivo primordial
• identificación del feto en riesgo de
  hipoxia-acidosis
• Disminuir riesgo de muerte intrauterina
• Evitar secuelas neurológicas a largo plazo.

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Movimientos fetales

• Constituye la técnica más simple y barata de
  vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad de
  la gestación.
• El más atractivo es el de contar hasta 10.
• Debe alertarse a la paciente a descansar en
  decúbito lateral y concentrarse en la actividad
  fetal.
• No es necesario una comida o la ingestión de jugo
  recientes, porque los movimientos corporales
  fetales gruesos no se modifican por las cifras de
  glucosa materna.
• Puede aumentar el apego materno fetal

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(No Transcript)
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•  
• El feto afectado aminora los requerimientos de
  oxígeno disminuyendo su actividad.
• Casi todos los fetos inactivos nacen muertos,
  toleran poco el trabajo de parto o requieren
  reanimación al nacer.
• Si una paciente señala inactividad fetal que dura
  más de una hora, ha de confirmarse su percepción.
  Debe estudiarse cualquier complicación subyacente
  y valorar el bienestar fetal por un método más
  preciso
• Si se confirma el bienestar del feto, se alentará
  el registro de los movimientos, a menos que la
  paciente no se sienta a gusto con este método de
  vigilancia.

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Limitaciones

• Costos y convenientes para la paciente
• Incapacidad para prever ciertos óbitos fetales
• Fracaso en la detección de anomalías del
  crecimiento
• Fracaso de la detección de malformaciones o de la
  predicción de los resultados en su presencia
• Imposibilidad de distinguir entre gemelos
• Ejercicio materno
• Efectos de medicamentos

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Test no estresante
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• Técnica
• La madre en decúbito lateral se monitoriza la
  frecuencia cardíaca fetal con un transductor
  externo y la actividad uterina es registrada con
  un tocodinamómetro.
• El trazado es realizado por 20 minutos a lo menos
•  

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• Evidencia
• Los embarazos de riesgo controlados semanalmente
  con RBNE tienen una posibilidad de muerte
  intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente
  semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el
  examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por
  otro lado, la situación de un RBNE-NR tiene una
  taza de falsos positivos de un 75 a 90, por lo
  tanto necesita de la realización de otro TVA
  previo a la decisión de la interrupción del
  embarazo, especialmente previo a las 34 semanas.

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• Resultados
• RBNE reactivo ( R ), se considera normal, y
  consiste en la ocurrencia de dos o más períodos
  de aceleración sobre la línea basal de más de 15
  latidos y por más de 15 segundos. Los movimientos
  fetales no son requisito para catalogar un examen
  como reactivo.
• RBNE no reactivo ( NR ), se considera si existe
  ausencia de aceleraciones en 40 minutos de
  registro.

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• La situación de un RBNE- NR solamente, no debe
  llevar a la decisión de interrumpir el embarazo.
  Solo es un signo de alerta para proseguir con
  otros TVA.
• Una situación evidentemente diferente es la
  constatación de períodos de bradicardia durante
  el registro. Esta situación en embarazo gt 35
  semanas debe ser seguida de la interrupción del
  embarazo.

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• Indicación
• Embarazos de riesgo, y mayores de 28 semanas
  (previo a esta edad gestacional la taza de falsos
  positivos es demasiado alta)

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Prueba con estrés por contracciones

• Las contracciones de intensidad moderada a
  notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo
  sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal.
• El feto con hipoxia tolera mal estas
  circunstancias y puede experimentar disfunción
  miocárdica progresiva y disminución del gasto
  cardíaco.
• El retraso entre el momento máximo de la
  contracción y el nadir de la desaceleración
  refleja el grado de depresión miocárdico previo.

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• Se han usado dos métodos inyección intravenosa
  de solución de oxitocina y estimulación del pezón
  materno. Antes, se obtiene un registro basal
  leve para valorar el estado de la línea basal y
  la actividad uterina. La CST concluye cuando se
  ha logrado un modelo adecuado de actividad
  uterina. 

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• Requiere establecer un tipo satisfactorio de
  activdad uterina durante un mínimo de 10 a 30
  minutos.
• Una CST negativa indica que no ha habido
  desaceleraciones tardías durante el estudio.
• Una CST positiva sugiere la posibilidad de
  insuficiencia placentaria e indica que casi todas
  las contracciones uterinas (más del 50) en el
  segmento estudiado muestran desaceleraciones
  tardías de la FHR.
• Una CST no concluyente presenta desaceleraciones
  tardías ocasionales de la FHR.

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• Las indicaciones de CST son similares a las de
  NST.
• Son contraindicaciones absolutas la rotura
  prematura de membranas pretérmino, hemorragia en
  el tercer trimestre, antecedentes de cesárea
  clásica y la hipersensibilidad conocida a la
  oxitocina.
• Las contraindicaciones relativas incluyen
  antecedentes de trabajo de parto pretérmino,
  polihidroamnios o sobredistensión uterina
  notoria.

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Estimulación vibroacústica

• El estimulador se aplica al abdomen materno en la
  región de la cabeza fetal para generar un pulso
  de tres segundos.
• La aceleración se cree producto de vías reflejas
  aferentes activadas por la estimulación de los
  corpúsculos de Meissner (el componente
  vibratorio)
• El registro muestra un incremento de 10 latidos
  por minutos en la línea basal, que se presentan
  en 10 segundos.
• Un trazo reactivo de la FHR, sea espontáneo o
  después de VAS, se considera valoración confiable
  del bienestar fetal.

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Perfil Biofisico

• La presencia o ausencia de movimientos
  respiratorios era predictiva como la NST, útil
  en la diferenciación de resultados positivos
  verdaderos y falsos de la CST , y combinada
  aportaba una mejor predicción del riesgo de
  muerte o afección fetal que cualquier prueba
  aislada.
• El movimientos corporales gruesos era predictivo
  de salud y enfermedades fetales y cuando se
  combinaba esa información con otras variables
  biofísicas mejoraba su precisión.
• A partir de estas observaciones, surgió el nuevo
  concepto de valoración fetal compuesta. 

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• Se selecciona el período arbitrario de 30 minutos
  para tomar en cuenta casi todos los efectos del
  ciclo de sueño y alerta.
• Los movimientos corporales totales, aparecen en
  etapas más tempranas de la vida fetal (seis
  semanas) que los respiratorios (12 a 14 semanas),
  y el desarrollo de los sistemas por los que los
  movimientos fetales producen aceleración de la
  frecuencia cardíaca fetal todavía después (a las
  18 a 20 semanas).

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• Movimientos respiratorios fetales
• Uno o más
  períodos gt 20 segundos en 30 minutos
• Ninguno o gt 20
  segundos en 30 minutos
• Movimientos corporales totales
• Dos o más movimientos
  definidos del cuerpo o las extremidades en 30
  minutos(los períodos de movimiento continuo
  activo se consideran como uno solo)
• Menos de dos períodos de
  movimientos corporales, de extremidades o ambos
  en 30 minutos.
• Tono fetal
• Uno o más períodos de
  extensión activa con retorno a la flexión, de las
  extremidades o el tronco fetales(abrir y cerrar
  la mano se considera tono normal)
• Extensión lenta con retorno
  a la flexión parcial, movimiento de la extremidad
  en extensión total, ausencia de movimientos
  fetales o mano parcialmente abierta

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• Frecuencia cardíaca fetal reactiva
• Dos o más períodos de aceleración gt 15 bpm y gt
  15 segundos vinculados con movimientos fetales en
  20 minutos
• Uno o ningún periodo de aceleración de la
  frecuencia cardíaca fetal o lt 15 bpm en 20
  minutos
• Determinación cualitativa del volumen de líquido
  amniótico
• Uno o más cúmulos de líquido lt 2 cm en el eje
  vertical
• Ningún cúmulo o el más grande lt 2 cm en el eje
  vertical

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(No Transcript)
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• No deben hacerse las pruebas hasta que sea
  posible la intervención activa por afección fetal
• La edad gestacional que delinea la transición
  entre ninguna posibilidad de supervivencia y la
  neonatal potencial varía de un centro
  hospitalario a otro y continúa declinando.
• La BPS predice con precisión la presencia o
  ausencia de acidemia en fetos menores de 24
  semanas de gestación y desde las 17 semanas y dos
  días. 

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• Aunque el riesgo de muerte fetal en la semana que
  sigue a un resultado normal de BPS es muy bajo
  (0,7 por 1000 fetos por semana) ocurren negativos
  falsos.

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(No Transcript)
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• Una BPS normal puede interpretarse como prueba
  confiable de que el feto no está afectado en ese
  momento.
• El feto tiene pocas posibilidades de morir en
  los 7 días que siguen al resultado normal.
• Puede estar indicado el nacimiento a pesar de una
  calificación normal por motivos obstétricos o por
  un riesgo materno inestable o enfermedad materna
  cada vez peor.

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• En un feto con una calificación de 8/10 y
  disminución del líquido amniótico como motivo de
  la pérdida de los dos puntos es un caso especial.
  
• Tales fetos tienen alto riesgo de hipoxemia
  crónica compensada y descompensación aguda. Es
  práctica usual extraer a estos fetos cuando están
  maduros (más de 37 semanas).

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• El tratamiento recomendado cuando la BPS es no
  concluyente (6/10) depende de la edad fetal. En
  67 de los casos, una prueba no concluyente por
  ausencia de dos de las variables biofísicas
  fetales agudas es normal si se repite en un
  periodo de 24 horas.
• En el feto maduro y el postérmino, en particular,
  la observación de un solo parámetro de BPS no
  concluyente debería indicar valoración del cuello
  uterino.

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• Una BPS de 4/10 difiere del no concluyente en dos
  formas. En primer lugar, la posibilidad de que
  vuelva a la normalidad es poca (menos del 5). En
  segundo lugar, la mortalidad perinatal aumenta.
  El tratamiento recomendado es la interrupción del
  embarazo si la supervivencia neonatal es
  probable.

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• El feto con una BPS de 2/10 tiene riesgo extremo
  de muerte y daño perinatales. Es más, hay pocas
  posibilidades de que la calificación mejore al
  repetir la prueba y la de recuperación a una
  cifra normal es rara o mínima. El parto está
  indicado en el feto con BPS de 2/10 cuando es
  posible la supervivencia extrauterina.
• Una BPS de 0/10 es una urgencia fetal que
  requiere valoración inmediata de interrupción del
  embarazo. La morbilidad perinatal es universal y
  la mortalidad alta.

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(No Transcript)
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Doppler

• El Colegio Norteamericano de Obstetricia y
  Ginecología recomienda el estudio Doppler
  umbilical, asociado a otros test de vigilancia
  fetal, especialmente en determinar el bienestar
  fetal en pacientes con restricción del
  crecimiento fetal intrauterino(RCIU) y
  preeclampsia.

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Fisiopatología

• Las arterias espirales sufren cambios asociados a
  la invasión trofoblástica.
• Fenómenos no dilucidados producen una
  alteración en este proceso normal.
• Esta situación, de disminución del flujo del
  espacio intervelloso, se asocia a una anormal
  vascularización de vellosidades terciarias, y la
  producción de áreas de isquemia, infarto o
  aterosis.

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Evaluación de la onda de velocidad de flujo
Doppler

•  Se realiza un análisis semi-cuantitativo de la
  onda de velocidad de flujo, utilizándose índices
  descriptivos de esta onda de velocidad de flujo
  pulsátil.
• Indices descriptivos de la onda de velocidad de
  flujo Doppler 
•  Indice pulsatilidad (IP) (S-D)/A
• Indice de resistencia (IR) (S-D)/S
• Relación S/D (S/D) S/D.

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Características de la onda de velocidad de flujo
umbilical

• Los valores de referencias de anormalidad más
  recurrentes en la literatura son
•  IP gt 95 para el rango de referencia entre las 20
  y 30 semanas
•  Relación S/D gt 4.0 entre 20-30 semanas
•  Relación S/D gt 3.0 después de las 30 semanas
•  Ausencia de flujo de fin de diástole después e
  las 18 semanas

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Rol del ultrasonido Doppler umbilical en el
manejo de preeclampsia y RCIU

• El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en
  la capacidad de discriminar aquel feto en riesgo
  real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal
  agudo durante el trabajo de parto dentro del
  contexto de un RCIU severo.
• Flujo ausente o reverso durante fin de diástole
  umbilical
• La incidencia de AFFD/FDR en la población general
  es extremadamente baja  lt de 3/1000, variando
  según las definiciones de bajo y alto riesgo
  utilizadas.

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• La adaptación fetal a la situación de hipoxemia
  incluye una redistribución del flujo hacia el
  cerebro, disminuyendo los índices de impedancia
  en arteria cerebral media. La implicancia en el
  pronóstico neurológico de esta condición es aun
  incierta. La vasodilatación cerebral, debe
  interpretarse como una confirmación de la
  situación adaptación fetal frente a la hipoxemia.
  La repercusión fetal debe analizarse
  interpretando en el contexto de un estudio
  completo y debe evaluarse caso a caso.

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Manejo AFFD/FDR

• Manejo expectante o interrupción el embarazo?
• Previo a las 32-34 semanas, se ha sugerido una
  conducta expectante, con vigilancia antenatal
  intensiva.
• El embarazo de alto riesgo de muerte
  intrauterina asociado a un RCIU severo menor de
  32-34 semanas debe ser manejado en un centro
  preparado para el adecuado estudio y vigilancia
  con ultrasonido Doppler de mayor complejidad.

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Cuándo interrumpir en AFFD?

• Sufrimiento fetal agudo bradicardia o PBF menor
  o igual a 4/10
• Empeoramiento de condición materna. Falla
  respuesta tratamiento médico, especialmente en
  casos de preeclampsia severa
• RCIU severo estacionario en crecimiento, o con
  madurez pulmonar
• oligoamnios embarazo gt 32-34 semanas.(lt 32-34
  sem, uso de corticoides y decisiones caso a caso)
  
•  Vía de parto sugerida Cesárea, considerando la
  alta probabilidad de sufrimiento fetal agudo
  intra-parto

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