Coma

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Coma
Quels problèmes ?
Dr Christophe Venet Service durgences et
réanimation CHU de Saint-Etienne
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La conscience .
La conscience état permettant de PERCEVOIR ET
INTEGRER les stimuli externes (sensoriels)
et internes (végétatifs) Et DAGIR EN
CONSEQUENCE ET DE FACON ADAPTEE
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Un état de conscience normal
Nécessite Une CONSCIENCE normale Une VIGILANCE
(un éveil ) normale
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La conscience .
La conscience dépend de léveil sous cortical
VIGILANCE état mental permettant dinteragir
avec toute stimulation de léveil cortical état
mental permettant à lindividu un traitement
cognitif de linformation à laquelle il a accès
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La conscience .
Éveil sous
cortical éveil cortical de la formation
réticulaire activatrice ascendante et du
diencéphale (hypothalamus et thalamus)
Cortex hémisphérique
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Le coma
Coma perte conscience et de la vigilance Donc
dysfonction
Éveil sous cortical éveil cortical de la
formation réticulaire activatrice ascendante et
du diencéphale (hypothalamus et thalamus)
Cortex
hémisphérique bilatéral
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Le coma
Coma perte conscience Donc dysfonction
Éveil sous cortical éveil
cortical de la formation réticulaire activatrice
ascendante et du diencéphale (hypothalamus et
thalamus)
Cortex hémisphérique bilatérale
SAUF Cortex hémisphérique unilatéral et
compression de la formation réticulaire
activatrice ascendante et du diencéphale
(hypothalamus et thalamus) ENGAGEMENT
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Le coma
Perte /- profonde de la CONSCIENCE et de la
VIGILANCE
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coma
obnubilation altération de capacité à penser
et à intégrer des stimulations altération légère
de la conscience (somnolence, diminution
attention) répond et exécute les ordres avec
lenteur stupeur altération plus importante
de la conscience réponse verbale ou gestuelle
aux stimuli extérieurs (énergiques) diminution
de lactivité motrice spontanée coma
altération profonde de la conscience réponses
verbales ou gestuelles seulement à la stimulation
douloureuse ou pas de réponse
Coma demblée ou faisant suite à stupeur
confusion et obnubilation
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Coma conduite à tenir
3 éléments clé doivent venir simultanément à
lesprit Apprécier la gravité immédiate extra
neurologique associée au coma Confirmer et
apprécier la profondeur du coma Quelle est
létiologie du coma ? traitement immédiat ??
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Coma gravité immédiate extra neurologique
Les défaillances vitales associées au
coma Gravité directe Aggravation des lésions
cérébrales ACSOS ACSOS Agression Cérébrale
Secondaire dOrigine Systémique
Défaillance respiratoire hypoxie, hypo ou
hypercapnie Défaillance circulatoire
(hypotension) Hyponatrémie (Na gt 135
mmol/l) Hyperthermie Hyper ou hypoglycémie Anémie
(Ht lt 30)
Complication de décubitus escarre compression
musculaire gt rhabdomyolyse, IRénale,
hyperkaliémie compression nerveuse (attention
pour linterprétation des signes focalisés)
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Coma conduite à tenir gravité immédiate extra
neurologique
Trouble ventilatoire menace tout coma Rythme
ventilatoire (bradypnée, tachypnée, pause, rythme
anarchique) Mécanique (respiration
superficielle) Conséquence de la profondeur du
coma Mécanisme encombrement pharyngo-laryngé
inhalation bronchique atélectasie
Observation ventilation (FR, rythme)
auscultation (encombrement) cyanose
Hypoventilation alvéolaire
Hypoxie (PaO2 lt 60 mmHg) et/ou hypercapnie (PaO2
gt 45 mmHg ) aggrave toute souffrance cérébrale
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Coma conduite à tenir gravité immédiate extra
neurologique
Si hypoxie isolée
Assurer loxygénothérapie avec le bon matériel
Surveiller le patient SAT FR FC TA scope
Si hypoxie et troubles de la ventilation
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Libérer les voies aériennes
Assurer la ventilation Ventiler à lambu
Efficace
Ventilation sous respirateur
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Coma conduite à tenir gravité immédiate extra
neurologique
Troubles circulatoires associés au coma Rythme
cardiaque (bradycardie, tachycardie,
BAV) Hypotension
TA auscultation marbrure
Bas débit cérébral aggrave toute souffrance
cérébrale
Remplissage atropine amines vasopressives
?? coma arrêt respiratoire et
circulatoire (pas de pouls, pas de tension, pas
de conscience) CE NEST PLUS UN PROBLEME DE COMA
CEST UN ACC
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
But lexamen neurologique du patient
comateux Fixer le niveau de lésion Fixer la
profondeur du coma
RECHERCHER DES SIGNES DE LOCALISATION
SIGNES FACIAUX ET OCULAIRES sont IMPORTANTS
UNE CRISE CONVULSIVE HEMICORPORELLE EST UN
SIGNE DE LOCALISATION UN BBK, UNE ABOLITION
ISOLÉE D UN REFLEXE
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
Lexamen neurologique du patient comateux Nest
pas un examen simple Lexamen neurologique
traditionnel nécessitant coopération est
impossible Réactivité aux stimuli Analyse
réflexes du tronc Analyse réflexe
périphérique Analyse tonus musculaire
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du coma
Un malade comateux semble endormi Un malade
comateux nexécute pas les ordres simples .. Un
malade comateux ninteragit pas avec
lenvironnement Un malade comateux ne réagit pas
de façon adaptée aux stimulations
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaCOMA GLASGOW SCORE
Lintensité du stimulus peut être variable
ou bruit
Réaction inadaptée en flexion décortication
MI en extension et MS en flexion
appropriée
Réaction inadaptée en extension décérébration
MI et MS en extension /- rotation MS
GRRRR !!!
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaCOMA GLASGOW SCORE
ou bruit
Réponse à lordre élément clé Sans V
déjà CGS 9 ou 10
appropriée
Réponse seulement à la douleur Sans V maximum
CGS 7
GRRRR !!!
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaCOMA GLASGOW SCORE
limites
ou bruit
Aphasie de compréhension Déficit moteur Locked
in syndrom Mutisme akinétique (syndrom frontal
bilatéral) Aréactivité psychogène (hystérie)
appropriée
GRRRR !!!
Confusion amnésie Aphasie
Diagnostics différentiels Ce ne sont pas des
comas CGS lt15 ? COMA
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
Types de ventilation Réflexe oculomoteur Réflexe
du tronc
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
Réflexes du tronc non modifiés Réflexes du
tronc modifiés
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
25
Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
--

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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
Perte oculomoteur
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
Engagement temporal SCANNER
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique tb
ventilatoires
Cheynes stockes Polypnée centrale Kusmaul Pause At
axie
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Siège lésion synthèse
Thalamus hypothalamus Réponse motrice
appropriée Pupille myosis réactif Réflxe
occulocéphalique Réfléxe occulovestibulaire
Respiration irrégulière cheynes stokes
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Siège lésion synthèse
Pédoncules cérébraux acqueduc de sylvius 3ème et
4 ventricules Réponse motrice en
extension Pupille intermédiaires
aréactives Réflexe occulocéphalique ou
- Réflexe occulovestibulaire ou
- Hyperventilation ou cheynes stokes
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Siège lésion synthèse
Pont cervelet Réponse motrice en extension
MS Réponse motrice en flexion MI Ou
aréactivité Pupilles intermédiaires
aréactives Réflexe occulocéphalique - Réflexe
occulovestibulaire - Polypnee superficielle ou
respiration apneustique
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Siège lésion synthèse
bulbe aréactivité Pupilles mydriase
aréactives Réflexe occulocéphalique - Réflexe
occulovestibulaire - Pauses respiratoires ou
respiration ataxique
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique réflexe
du tronc
?
Anesthésie profonde
opiacés
Anticholinergique, toxine botulique, adrénaline,
hypothermie
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Coma conduite à tenir Confirmer et apprécier la
profondeur du comaexamen neurologique tb
ventilatoires
Sédation ventilation mécanique DRA pulmonaire
associée au coma Toxique bradypnée Coma
métabolique polypnée
Cheynes stockes Polypnée centrale Kusmaul Pause At
axie
?
?
Les comas toxiques et métaboliques donnent
souvent des troubles du rythme ventilatoires
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Coma conduite à tenirenquête étiologique
Toujours se rappeler Hypoglycémie doit toujours
être évoquée Un coma est du soit à une lésion
neurologique soit à une atteinte métabolique ou
toxique
?
Souvent signes neurologiques en foyer
Habituellement examen neurologique symétrique
Hypoglycémie peut donner des focalisations (rare)
?
 Avoir le scanner facile 
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Comaétiologies cf confusion
Multiples étiologies
Causes neurologiques
Causes extra neurologiques
Causes toxiques
Toutes les défaillances dorganes Insuffisance
rénale Insuffisance hépatique Insuffisance
circulatoire Insuffisance respiratoire
Causes métaboliques
Causes médicamenteuses
Causes organiques
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Coma étiologies
Multiples étiologies Causes extra neurologiques
Causes toxiques non médicamenteuses
Intoxication éthylique aigue Intoxication
 substances  psychoactives canabis
hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther
barbituriques champignons colle Intoxication au
CO Intoxication professionnelle ou accidentelle
ou volontaire plomb aluminium bismuth lithium
manganèse mercure Vapeur toxique Pesticides
organophosphorés
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Coma étiologies
Multiples étiologies Causes extra neurologiques
Causes métaboliques /- endocriniennes
Hypoglycémie avec ou sans diabète Hyperosmolarité,
deshydratation, hypernatrémie, Hyponatrémie
sévère Hypocalcémie, hypercalcémie Acidose
(acidocétose diabétique, acidoses lactiques,
acidoses toxiques) Anémie carentielle (déficit
vitamine B12, folate) Déficit vitamine B1
(encéphalopathie de Gayet Wernicke) ou Vit PP
Hypothyroidie
hyperthyroidie Insuffisance surrénale aigue
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Comaétiologies
Multiples étiologies Causes extra neurologiques
Causes toxiques médicamenteuses fréquentes
IMV
Bcp de médicament st potentiellement source de
coma Médicaments du SNC neuroleptique,
antidépresseurs, benzodiazépine, lithium,
barbiturique anticholinergique, anticommitiaux
antiparkinsonien Ldopa, agoniste
dopaminergique En intoxication volontaire
ou surdosage

Sujet agé

Association multiple


Dysfonction rénale ou hépatique
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Comaétiologies
Multiples étiologies Causes extra neurologiques
dysfonction dorganes
Toute insuffisance organique extra-neurologique
peut déclencher un coma Évolution progressive ou
décompensation aigue Insuffisance
hépatique Insuffisance rénale Insuffisance
respiratoire Insuffisance circulatoire
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Comaétiologies
Multiples étiologies Causes extra
neurologiques autres
Hypoxie cérébrale secondaire baisse du transport
doxygène vers SNC par anémie hémoglobine
anormale carboxyhémoglobine
méthémoglobine État de choc À lextrême anoxie
cérébrale post arrêt cardiaque
Hyperthermie (gt40)  coup de
chaleur  Hypothermie Accès pernicieux palustre
(plasmodium falciparum)
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Comaétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques mécani
sme EFFET MASSE, HTIC, OEDEME CEREBRAL,
convulsion
Trauma crânien Hémorragie méningée Thrombophlébi
te cérébrale AVC Tumeur méningite
Infection cérébrale virale, bactérienne, ou
parasitaire encéphalite
méningo-encéphalite
abcès épilepsie Coma post critique
état de mal épileptique
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Comaétiologies
Multiples étiologies Causes neurologiques
? COMA signes neurologiques focalisés
signes méningés signes hypertension
intracranienne céphalées Tout coma avec
signe de localisation doit entrainer SCANNER
? COMA fièvre ou signes infectieux PL
? COMA doute sur épilepsie état de
mal EEG
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Coma étiologies
Œdème cérébral atteinte sus tentorielle
Risque dengagement Évolution vers Mort cérébrale
atteinte fosse cérébrale postérieure
sous tentorielle
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(No Transcript)
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Mort cérébrale
Mort cérébrale coma dépassé Arrêt perfusion
cérébrale Lésions irréversibles plus de
fonctionnement cortical et tronc cérébral CG3
coma flasque aréactif Plus
de réflexe du tronc (mydriase bilatérale
aréactive, perte occulocardiaque) Disparition
complète de la ventilation spontanée Troubles
neurovégétatifs hypothermie Tb tensionnel et
rythmique polyurie (diabète insipide HAD)
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Mort cérébrale
La situation de mort cérébrale autorise un
prélèvement dorgane SI ELLE EST
MEDICO-LEGALEMENT PROUVEE 2 EEG à 4 heures
dintervalle minimum sans sédation
activité de base nulle et aréactivité. Ou
prouver labsence de circulation
cérébrale artériographie des 4 troncs
vasculaires cervicaux avec temps
tardif angioscanner