LEUCEMIES AIGUES

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LEUCEMIES AIGUES

• Dr Anne Sirvent
• Hématologie Clinique

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Une consultation dans votre cabinet

• Une femme de 45 ans, fleuriste, vient vous voir
  car elle se plaint depuis un mois dune asthénie
  très importante associée à une dyspnée deffort.
• Dautre part, ses amis lui ont signalé quils la
  trouvaient très pâle

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Examen clinique

• Apyrexie
• Absence de saignement extériorisé ou de signe
  hémorragique
• Pâleur cutanéo-muqueuse
• Souffle systolique fonctionnel
• Absence dhépatosplénomégalie ou dadénopathie

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Que suspectez-vous ? Quel examen complémentaire
demandez-vous ?

• Anémie
• Numération formule sanguine
• GB 303 x 109/l
• neutrophiles 1 éosinophiles 0 basophiles 0
• monocytes 0 lymphocytes 2
• métamyélocytes 0 myélocytes 0 promyélocytes
  0
• blastes 97
• Hématies 3,6 x 1012/l hématocrite 18l/l
• Hémoglobine 4,2 mmol/l
• Plaquettes 110 x 109/l
• Interprétation du résultat

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LA définition

• Prolifération clonale de précurseurs
  hématopoïétiques peu différenciés incapables
  dachever leur maturation
• (par opposition aux leucémies chroniques)
• Caractère évolutif rapide urgence diagnostique
  et thérapeutique

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Epidémiologie

• 20ème cause de décès par cancer
• Fréquence des LA 3/100000/an
• Augmentation de la fréquence avec lâge
• problème du traitement
• 2 types LAM 80 des LA de ladulte et LAL

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Epidémiologie

• Généralement idiopathique
• mais peut exister des facteurs génétiques 
  trisomie 21, syndromes de cassures chromosomiques
  (maladie de Fanconi, ataxie-telangiectasie),
  certaines cytopénies constitutionnelles
• rôle de certains facteurs environnementaux 
  radiations ionisantes, exposition à certains
  toxiques (benzène, hydrocarbures, tabac),
  chimiothérapie, champs magnétiques.
• Peut être secondaire à états préleucémiques  TA
  de LMC, syndrome myélodysplasique, aplasie
  médullaire

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Signes cliniques très variables

• Signes dinsuffisance médullaire
• pâleur, asthénie, dyspnée, souffle systolique
  (anémie)
• fièvre, angine ulcéro-nécrotique (neutropénie)
• syndrome hémorragique cutanéo-muqueux (purpura
  pétéchial, ecchymoses, gingivorragies,
  épistaxis), plus rarement hémorragies viscérales
  ou cérébro-méningée (thrombopénie /- CIVD)

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Signes cliniques

• Syndrome tumoral
• adénopathies périphériques ou profondes
  (médiastinales, abdominales), splénomégalie,
  hépatomégalie
• hypertrophie gingivale
• atteinte cutanée (nodules)
• anesthésie de la houppe du menton, atteinte
  méningée
• douleur osseuse ou articulaire de rythme
  inflammatoire (enfant)

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Hémogramme

• Atteinte une ou plusieurs lignées
• Anémie arégénérative
• Hyperleucocytose ou leucopénie
• Thrombopénie
• Présence de blastes circulants (pas obligatoire)

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Classification OMS des LAM

• 20 de blastes dans moelle ou sang
• 4 sous-groupes de LAM
• LAM avec anomalies cytogénétiques spécifiques
• LAM avec des signes de dysplasie multilignée
• LAM ou SMD secondaires post-thérapeutiques
• Autres LAM

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Classification OMS des LAL

• Leucémie aigue lymphoblastique de précurseurs B
• Sous-groupes cytogénétiques
• t(922) BCR/ABL
• t(v11q23) MLL
• t(119) E2A/PBX1
• t(1221) ETV/CBFa
• Leucémie aigue lymphoblastique de précurseurs T
• Leucémie de Burkitt

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Classification immunologique des LAL
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Facteurs pronostique des LAM place de la
génétique

• Âge
• Nombre de GB
• LAM de novo ou secondaire
• Caryotype
• Réponse au traitement

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Importance pronostique du caryotype

• LAM
• t(8 21)  LAM2, bon pronostic
• inv 16  LAM4 Eo, bon pronostic
• t(15 17)  LAM3, bon pronostic, gène de fusion
  PML-RARa
• an région 11q23  réarrangement gène MLL 
  mauvais pronostic, par ex t(4 11)

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Importance pronostique du caryotype

• LAL
• t(9 22)  gène de fusion bcr-abl, idem LMC,
  mauvais pronostic
• t(8 14)  LAL de Burkitt
• t(12 21)  meilleur pronostic
• t(4 11)  mauvais pronostic
• hyperdiploïdes  bon pronostic

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Importance de la biologie moléculaire

• Permet de détecter des anomalies non détectées
  par la cytogénétique conventionnelle
• Même valeur pronostique

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Traitement de la LAM

• Repose sur la chimiothérapie (anthracycline
  cytosine arabinoside)
• Comprend
• Une phase dinduction qui permet dobtenir la RC
• Une phase de consolidation (chimiothérapie vs
  autogreffe vs allogreffe de cellules souches
  hématopoïétiques)

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Résultats

• DFS de 30 à 60...
• Dépendent
• Facteurs pronostiques initiaux
• Réponse au traitement
• Type de consolidation

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LAM3 t(1517)(q21q11)
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Un traitement ciblé ac tout-trans rétinoique
Avant ATRA chimiothérapie seule RC 76, EFS 26
à 4ans, DFS 42 APL91 ATRA puis
chimiothérapie RC 96, EFS 62 à 4ans, DFS 70
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Traitement de la LAL

• Induction
• Etude de la corticosensibilité
• Utilisation des drogues suivantes anthracycline,
  endoxan, vincristine, asparaginase /- aracytine
  PL
• Consolidation méthotrexate HD, aracytine HD,
  endoxan PL
• Intensification tardive reprend souvent les
  drogues de linduction PL
• Irradiation SNC
• Traitement dentretien mercaptopurine,
  méthotrexate, vincristine, prednisone PL

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Définition de groupes de risque

• Compte tenu des facteurs pronostiques,
  stratifi-cation du traitement (GMALL)
• Risque standard absence de facteurs de mauvais
  pronostic (48 des patients)
• Haut risque présence de un ou plusieurs facteurs
  de mauvais pronostic (33 des patients)
• Très haut risque Ph/BCR-ABL (19 des patients)

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LAL facteurs pronostiques

• Caractéristiques cliniques
• Âgegt 50 ans, gt 60 ans
• GB gt 30 000/mm3 si LAL lignée B
• Atteinte initiale SNC
• Caractéristiques immunologiques
• préB (CD10-)
• T précoce (CD1a-, sCD3-)
• T mature (CD1a-, sCD3)
• Cytogénétique/an moléculaires
• t(922)/BCR-ABL, t(411)/ALL1-AF4,
  t(119)/E2A-PBX1,haploïdie ou near haploïdie
• Réponse au traitement
• RC tardive gt 3-4 semaines
• Corticosensibilité
• MDR

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Définition de groupes de risque

• Obtention RC 77 à 88
• Survie à 5 ans des patients en RC
• Risque standard 55 ? aucune indication
  dallogreffe en RC1
• Risque élevé 36 ? place de lallogreffe en RC1
• Très haut risque 20 ? place pour des
  traitements expérimentaux

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Identification de groupes de risque selon MDR

• Etudes chez lenfant
• Mesure de la MRD à la fin de linduction et avant
  consolidation (protocole BFM)
• Trois groupes
• Bas risque avec MRD négative taux rechute à 5
  ans 2
• Haut risque avec MRD positive intermédiaire (103)
  ou élevée ( 102) taux de rechute à 5 ans 84
• Risque intermédiaire taux de rechute à 5 ans
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Notre patiente

• Hospitalisée en unité protégée (flux laminaire,
  surpression, stérilité, décontamination
  digestive)
• Voie veineuse centrale
• Transfusion de GR et plaquettes
• Antibiotiques si fièvre
• Alimentation parentérale si nécessaire
• Antalgiques si nécessaire

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Pendant la chimiothérapie

• Hyperhydratation alcaline pour prévenir le
  syndrome de lyse tumorale (J1275x109/l, J2
  15x109/l, J3 1,4x109/l
• Urate oxydase
• Prévention des nausées

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En conclusion

• Maladie grave
• Guérison possible, surtout chez le sujet jeune,
  au prix dun traitement lourd et long (6 à 12
  mois dans les LAM, 24 à 30 mois dans les LAL)
• Rechute première cause déchec du traitement