Diapositiva 1

1
PREDICCIÓN PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE


Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY anhunez_at_adinet.com.uy
2
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
IMPORTANCIA DEL TEMA

• Epidemiología

• Social

• Económico

• Alto costo

• Sanitario

• Estructura Familiar

• Necesidades NO SATISFECHAS de una POBLACIÓN
  SECUELAR

Prever lo
que ocurrirá basado en la
evidencia y experiencia
PREDICCION PRONÓSTICA
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
3
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
Alteraciones neuroafectivas
Déficits Cognitivos
Déficits Físicos
Impacto Familiar
Complicaciones evolutivas
Proyectos de Vida
EQUIPO PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIO
Alteraciones Conductuales
Impacto Social
Alto Costo Sanitario
Alteraciones Deglutorias
Trastornos en la comunicación
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
4
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
EVOLUCION DE LA PREDICCIÓN PRONÓSTICA

• MUERTE SUPERVIVENCIA

• RESULTADOS CLINICO - FUNCIONALES

• COSTO - EFICACIA

• CALIDAD DE VIDA

Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
5
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
UTILIDAD DE LA
PREDICCIÓN PRONÓSTICA

• ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS

• PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA

• MAGNITUD DE LA DISCAPACIDAD

• COMUNICACIÓN A LA FAMILIA

Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
6
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
MEDICIÓN DEL RESULTADO FINAL
MÚLTIPLES VARIABLES PREDICTIVAS
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo M J, Ivie CS
III, Lebow J, Novack TA. Influence of
early variables in traumatic brain injury on
functional independence measure scores and
rehabilitation length of stay and charges. Arch
Phys Med Rehabil 199576797-803.
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
7
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
GOS
GCS
DRS
F I M
HOSPITALIZACIÓN AGUDA
F I M motor
INTERNACIÓN EN RHB
COSTOS EN RHB
Neuroimágenes PATOLÓGICAS
EDAD
F I M cognitivo
FRACTURAS EN EXTREMIDADES
Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo M J, Ivie CS
III, Lebow J, Novack TA. Influence of
early variables in traumatic brain injury on
functional independence measure scores and
rehabilitation length of stay and charges. Arch
Phys Med Rehabil 199576797-803.
8
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
Qué VARIABLES CONSIDERAR ?
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
9
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
NATURALEZA DE LA DISCAPACIDAD GRAVE EN EL TEC
28 DEFICITS FÍSICOS
54 ALTERACIONES COGNITIVO - CONDUCTUALES
18 PARTICIPACIÓN CONJUNTA
Jennet, 1981. Journal of Neurology, Neurosurgery
Psichiatry
Dreer LE. et al. Rehabil Psychol. 2008 November
1 53(4) 486497.
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
10
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
EVOLUCIÓN DE LOS DEFICITS FÍSICOS Y PSICOSOCIALES
(Sickness Impact Profile - SIP)

• FACTORES PSICOSOCIALES
• Interacción Social
• Conducta de Alerta
• Comunicación
• Comportamiento Emocional
• FACTORES FÍSICOS
• Ambulación
• Auto cuidados corporales
• Movilidad
• OTROS FACTORES
• Sueño / Descanso
• Desempeño domiciliario
• Trabajo
• Recreación /Ocio
• Alimentación

A longitudinal study of health related quality
of life after traumatic brain injury.
Arch Phys Med Rehabil
2006 87611-8.
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
11
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFAL-CRANEANO GRAVE
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
EVOLUCIÓN DE LAS DIFERENTES VARIABLES (Sickness
Impact Profile - SIP)
Trabajo
Comportamiento de alerta
Factores Psicológicos
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
A longitudinal study of health related quality
of life after traumatic brain injury.
Arch Phys Med Rehabil
2006 87611-8.
12
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
Integración Comunitaria integración al hogar,
redes social, actividades productivas
Community Integration Questionnaire Consistencia
interna buena validez test-restest útil en
evaluación de programas de rehabilitación
validación transcultural al español
latinoamericano?
Assessment of community integration following
rehabilitation for traumatic brain injury.
Willer, Barry Rosenthal, Mitchell Kreutzer,
Jeffrey S. Gordon, Wayne A. et al. The Journal
of Head Trauma Rehabilitation, Vol 8(2), Jun
1993, 75-87.
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
13
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
Integración Comunitaria integración al hogar,
redes social, actividades productivas

• Características prelesionales de la familia y
  cuidadores y resultado final mejor
  funcionamiento familiar mejor integración al
  hogar y menor sobrecarga del cuidador.
• Community Integration Questionnaire
• Social and Occupation scales of the Craig
  Handicap Assessment and Reporting Technique.

Sady MD, Sander AM, Clark AN, Sherer M,
Nakase-Richardson R, Malec JF. Relationship of
preinjury caregiver and family functioning to
community integration in adults with traumatic
brain injury. Arch Phys Med Rehabil
2010911542-50.
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
14
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
Zelmar Michelini y 3 de Febrero. Maldonado.
URUGUAY Telefax 42258273. E-mail contacto
_at_cerema.org. www.cerema.org
15
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
Distribución de los pacientes según situación
clínica. Período enero 2010 diciembre 2011 (n
281)
n 39
I 60 69 ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR y secuelas
16
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de
Pacientes con TEC Grave.
NUÑEZ H.(), SUÁREZ E.(), BORELLI MG.(),
ZANELLI L.(), CAIRO P.(), LABORITTI
AI.(), BRANDON M. ()
() Rehabilitación y Medicina Física ()
Psicología () Neuropsicología () Fonoaudiología
() Trabajo Social
17
(No Transcript)
18
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.

• Estudio observacional, descriptivo, prospectivo
• Pacientes con TEC grave
• Protocolizar la evaluación inicial, evolución y
  evaluación final de pacientes con Traumatismo
  Encéfalo Craneano (TEC) grave en un Centro de
  Rehabilitación Física de atención ambulatoria,
  con el fin de elaborar un programa de
  rehabilitación.
• Seleccionar variables que permitan evaluar los
  resultados finales clínico-funcionales del
  proceso de rehabilitación y calidad de vida de
  pacientes con TEC grave.

n 39
OBJETIVOS
19
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
Pacientes con TEC grave ingresados a Cerema
(Maldonado). Período Enero 2010 Diciembre 2011
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes de 15
años TEC grave CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1 año
de evolución Daño encefálico, déficit motor y/o
cognitivo previo
MATERIAL Y MÉTODOS

• TEC Grave
• Duración del coma.
• Escala del Coma de Glasgow (GCS)
• Amnesia post-traumática.
• Neuroimágenes patológicas
• Neurocirugía
• Presión intracraneana.

n 9
20
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
VARIABLES CONSIDERADAS
MATERIAL Y MÉTODOS
Variables Independientes
Sexo
Edad
Escolaridad
Trabajo/Estudio pre-lesional
Riesgo Social
Causa del Trauma
Severidad de Injuria Encefálica (GCS)
PTM / Severidad de la Injuria (NISS)
Tratamiento Neuroquirúrgico
Días en CTI
Complicaciones en CTI
Duración del Coma post-trauma
Variables Dependientes
APT (Galveston Orientation Amnesia Test)
Índice de Barthel (ABVD)
Extended Glasgow Outcome Scale (GOS/E)
Nivel de Funcionamiento Cognitivo Rancho los Amigos
NEUROPSI
Wechsler Adult Intelligence Scale III (WAIS-III)
Alteraciones del Lenguaje
Retorno Actividad pre-lesional
Calidad de Vida (SF-36)
21
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
VARIABLES CONSIDERADAS
MATERIAL Y MÉTODOS
MATERIAL Y MÉTODOS
Variables Independientes
Consignadas al ingreso
Variables Dependientes
Evaluadas en momentos oportunos Se establecieron tiempos de corte Ingreso 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
22
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
RESULTADOS
23
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
RESULTADOS
Aspectos clínicos funcionales
CATEGORÍAS
1 Comida
2 Lavado
3 Vestido
4 Arreglo personal
5 Deposición
6 Micción
7 Uso del baño (WC)
8 Transferencias
9 Deambulación
10 Subir/Bajar escaleras
ÍNDICE de BARTHEL Actividades Básicas de la Vida
Diaria (n 9)
73
Compromiso Funcional Severa lt 45 p Grave 45
59 Moderado 60 70 Ligera 80 - 100
24
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
RESULTADOS
Aspectos clínicos funcionales
1 MUERTE
2 ESTADO VEGETATIVO. No obedece órdenes. No respuesta verbal. No respuesta con significado. Puede haber ritmo sueño/vigilia, apertura y seguimiento ocular. Podría deglutir.
3 DISCAPACIDAD SEVERA. Consciente pero dependiente. Mínima comunicación por respuesta emocional. Total dependencia en AVD.
4 Independencia parcial en AVD. Podría requerir ayuda en una única actividad. No posible retorno a vida anterior ni trabajo.
5 DISCAPACIDAD MODERADA. Independiente pero discapacitado. Independiente en AVD. Transporte Público. No tareas sociales ni laborales previas. A veces tareas en niveles inferiores.
6 Signos post traumáticos. Retoma actividades anteriores a tiempo parciales.
7 BUENA RECUPERACIÓN. Mínimo déficit físico y mental. Retoma Actividades Sociales y Laborales previas.
8 RECUPERACIÓN COMPLETA. Sin síntomas ni signos.
Escala Extendida de los
Resultados de Glasgow. GOS / E (n 9)
23
Wilson, J., Pettigrew, L. y Teasdale, G.M.
Structured Interviews for the Glasgow Outcome
Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale
Guidelines for Their Use. J Neurotrauma
199815573-585.
FORASTERO FERNÁNDEZ-SALGUERÓ P, ET AL.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS. ESCALAS DE
VALORACIÓN PARA LA MEDIDA DE RESULTADOS EN
REHABILITACIÓN. Rehabilitación (Madr)
200236(6)408-417
25
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
RESULTADOS
Aspectos clínicos funcionales
Nivel de Funcionamiento Cognitivo
Rancho los Amigos (n 9)
Nivel Estado
I Sin Respuesta
II Respuesta General
III Respuesta Localizada
IV Confuso Agitado
V Confuso Inapropiado. No Agitado
VI Confuso Apropiado
VII Automático Apropiado
VIII Con propósito Apropiado
I II-III ( Sujeto en diferentes grados de coma ó
mínima respuesta) IV-V-VI ( Alerta pero
confuso) VII-VIII (Alteraciones memoria,
funciones ejecutivas.)
23
Alberdi F., Iriarte M., Mendía A., Murgialdai
A.,, Marco P. Pronóstico de las secuelas tras la
lesión cerebral. Med Intensiva.
200933(4)171-81
26
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
RESULTADOS
Aspectos Neuropsicológicos
Evaluación Neuropsicológica Breve en Español
NEUROPSI (entre 9 y 12 meses n 7)
Áreas  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4  Paciente 5  Paciente 6  Paciente 7
Orientación 5 6 5  6  4  6 6
Atención .y concentración 13 18 27 14  17  13  20
Codificación 10 14 16 10 15  7  18
Lenguaje 20 21 19 21  22  20  25
Lectura 3 3 3 2  2  2  3
Escritura 1 2 2 2  2  1  2
Funciones ejecutivas 12 13 18 15  9  9  18
Funciones de evocación 12 23 7 4 7 6 30
 TOTAL 76 100 97  74  78  64 122
  SEVERO MODERADO MODERADO  SEVERO  SEVERO  SEVERO NORMAL
Ostrosky-Solis F, Ardila A Roselli M. (1997)
NEUROPSI Evaluación Neuropsicológica Breve en
Español. Manual, Instructivo y Protocolo de
Aplicación. D.F. México Editorial Bayer de
México.
27
Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de
Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con
TEC Grave.
RESULTADOS
Calidad de Vida
SF-36 (Enfoque Rand) Componentes Físico y
Mental 9 12 meses de evolución (n 7)
?
28
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
CALIDAD DE VIDA en el paciente con TEC GRAVE

• EVALUACIÓN CLÍNICA
• Afectos positivos
• Soporte Social
• Integración Comunitaria
• THE QUALITY OF LIFE INVENTORY (QOLI) Frisch
  1994

CIF Predicción de Satisfacción Global de Vida
en TEC Mayor Impacto Restricción en la
participación Pierce CA, Hanks RA Life
satisfaction after traumatic brain injury and the
World Health Organization model of disability. Am
J Phys Med Rehabil 200685889898.
Frisch M. The Quality of Life Inventory.
Minneapolis, MN, National Computer Systems, 1994
Kalpakjian CZ, Lam CS, Toussaint LL, Hansen
Merbitz NK Describing quality of life and
psychosocial outcomes after traumatic brain
injury. Am J Phys Med Rehabil 200483255265.
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
29
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
CONSIDERACIONES FINALES
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
30
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
CONSIDERACIONES FINALES

• Población joven en edad laboral activa
• Grupo poblacional que envejecerá con una
  discapacidad
• Alta incidencia de PTM. Importancia de la
  Severidad de la Injuria
• A los 6 meses 73 alcanza buen desempeño
  funcional en AVDB
• A los 9 meses SÓLO 23 muestra niveles
  aceptables en Escalas que miden funciones
  sociales, retorno laboral y funcionamiento
  cognitivo.
• A los 9 12 meses 86 compromiso
  neurocognitivo severo-moderado
• Retorno laboral NO considerar hasta 2 años
  después de la lesión

Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
31
PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO
ENCEFALO-CRANEANO GRAVE
CONSIDERACIONES FINALES

• Variables independientes / Situación Clínica
• Incluyendo valoración del Núcleo Familiar y
  Cuidador
• Variables dependientes / Identificación de
  Discapacidad
• Incluyendo valoración de Integración Comunitaria
  y Calidad de Vida
• Predicción del Resultado Final importancia en
  determinación de objetivos, terapéuticas y
  controles evolutivos
• Necesario continuar trabajo en
• Formar Equipos Interdisciplinario para abordaje
  integral desde la UCI hasta la comunidad
• Fortalecer el desarrollo de la valoración y
  rehabilitación neurocognitiva
• Evaluar la incidencia de variables
  independientes sobre las dependientes para
  predicción pronóstica

Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina
Física URUGUAY
32
Muchas Gracias por su Atención