JAVNO ZDRAVLJE ZASNOVANO NA DOKAZIMA (Evidence-based Public Health)

1
JAVNO ZDRAVLJE ZASNOVANO NA DOKAZIMA(Evidence-bas
ed Public Health)

• Prof. Dr Snežana Simic
• Institut za socijalnu medicinu
• Medicinski fakutlet
• Univerzitet u Beogradu
• snezanas_at_eunet.yu

2
Evidence based

• Izbor adekvatnog prevoda
• Zasnovan na dokazima
• Zasnovan na dokazanim nalazima
• Zasnovan na dokazanim rezultatima
• Zasnovana na dokazanim cinjenicama
• Egzaktan
• Termin zasnovan na dokazima je prvi put
  korišcen 1992. godine kadu su Dejvid Saket i
  saradnici skovali termin
• Medicina zasnovana na dokazima
• (Evidence based Medicine)

3
MODERNO ZNACENJE POJMA PARADIGMA

• Moderno znacenje pojma paradigma (grcki -primer,
  uzor, obrazac, model) dugujemo Tomasu Kunu
  (Thomas Khun) koji ga je upotrebio u svom delu
  STRUKTURA NAUCNIH REVOLUCIJA (Nolit, Beograd,
  1974) da oznaci onu konstelaciju uverenja,
  vrednosti i tehnickih procedura koja je
  zajednicka clanovima jedne naucne zajednice
  prilikom rešavanja problema (zagonetki)
  normalne nauke.
• Pri tome, normalna nauka oznacava
  preovladujuce, redovno stanje nauke za razliku od
  izuzetnih, neuobicajenih i kratkotrajnih perioda
  revolucionarnih promena u toku kojih dolazi do
  smenjivanja starih naucnih paradigmi novim.

4
Naucna paradigma

• Tomas Kun je opisao naucnu paradigmu kao nacin
  gledanja na svet koji definiše, kako probleme
  koje bi trebalo legitimno razmotriti, tako i
  spektar prihvatljivih dokaza koji bi trebalo da
  podupru odredeno rešenje. Kada se nedostaci u
  postojecoj paradigmi nagomilaju u tom obimu da
  paradigma više nije održiva, ona se zamenjuje
  novim nacinom gledanja na svet i dolazi do
  promene preovladujuce paradigme

5
PROMENA PARADIGME- Definicija -

• Suštinska (fundamentalna) promena u nacinu
  razmišljanja (novi model realnosti) koja
  omogucava da se pri posmatranju istog skupa
  cinjenica donesu potpuno razliciti zakljucci od
  prethodnih donetih sa starim modelom realnosti.
  
• (TA 101 Glossary, 1998.)

6
KONCEPT DOKAZA

• U najširem smislu dokaz se može definisati kao
  cinjenica ili svedocenje koje potkrepljuje
  zakljucak, tvrdnju ili verovanje odnosno,
• Nešto što služi kao potvrda
• Dokaz je rezultat traganja za korisnim znanjem.
  Deo tog traganja obuhvata klasifikaciju i procenu
  razlicitih znanja koja nam stoje na raspolaganju.

7
KLIZAV NAGIB
r - 0.54 p lt 0.001
Znanje lekara o sadašnjoj najboljoj praksi
Godine posle diplomiranja
Neizbežna posledica U proseku, znanje važno za
svakodnevnu praksu lekara drasticno zastareva
posle diplomiranja i kompletiranja obavezne
obuke.
8
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA- definicija -

• Zdravstvena zaštita predstavlja organizovanu i
  sveukupnu aktivnost društva na ocuvanju i
  unapredenju zdravlja gradana, sprecavanju i
  suzbijanju i ranom otkrivanju bolesti, povreda i
  drugih poremecaja zdravlja kao i na blagovremenom
  i efikasnom lecenju i rehabilitaciji.
• Clan 2. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, Službeni
  glasnik RS, 17/92)

9
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ZASNOVANA NA DOKAZIMA -
Definicija -

• Zdravstvena zaštita zasnovana na dokazima
  podrazumeva proširenje primene principa medicine
  zasnovane na dokazima na ceo sistem zdravstvene
  zaštite, tj. sve profesionalce ukljucene u
  obezbedivanje zdravstvene zaštite sa kupcima
  zdravstvenih usluga (osiguranje) i menadžerima u
  zdravstvu.
• (Centre for Evidence-Based Medicine, NHS
  Research and Development, Oxford, 1997).
• Zravstvena zaštita zasnovana na dokazima je
  korišcenje najboljih dokaza koji su nam na
  raspolaganju za donošenje odluka o zdravlju i
  zdravstvenoj zaštiti celokupne populacije ili
  grupa pacijenata.
• (Gray MJA. Evidence-Based Healthcare How to
  Make Health Policy and Management Decisions,
  Churchill Livingstone, 1997)

10
FAKTORI KOJI SU DOVELI DO RAZVOJA ZDRAVSTVENE
ZAŠTITE ZASNOVANE NA DOKAZIMA

• Starenje populacije,
• Razvoj znanja i novih tehnologija,
• Veca ocekivanja korisnika/ pacijenata,
• Ocekivanja zdravstvenih radnika
• Svi ovi fakori su doveli do porasta potreba za
  zdravstvenom zaštitom
• zdravstveni problem za koji postoji efektivna
  (delotvorna) intervencija
• profesionalni zahtev i zahtev javnosti da se
  takva potreba zadovolji.

11
EVOLUCIJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZASNOVANE NA
DOKAZIMA
Raditi stvari jeftinije ----------------- efikasn
ost
Raditi stvari ispravno
Raditi prave stvari na pravi nacin
Raditi stvari bolje ------------------ Unapredenj
e kvaliteta
Raditi prave stvari ----------------- efektivnost

1970- te 1980- te
1990- te 21 vek
12
PRIHVATANJE KONCEPTA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
ZASNOVANE NA DOKAZIMA

• Ako se prihvati pristup zasnovan na dokazima, da
  bi se odluke donosile potrebno je imati sledece
  kriterijume u vidu
• Potrebno je da osnovni dokaz postoji
• Potrebno je da je on dostupan u momentu donošenja
  odluke
• Potrebno je napraviti strategije da bi dokazi
  bili prihvaceni
• Potrebno je da dokazi budu usvojeni i primenjeni
  u praksi
• Potrebno je da budu na kraju evaluirani u smislu
  toga da li dovode do željenog ishoda (rezultata)
  po zdravlje koji odgovara originalnom dokazu iz
  istraživanja.

13
JAVNO ZDRAVLJE - PUBLIC HEALTH- definicija -

• Javno zdravlje je socijalna i politicka akcija
  namenjena unapredenju zdravlja, produžavanju
  života i poboljšanju kvaliteta života u
  celokupnom stanovništvu putem promocije zdravlja,
  prevencije bolesti i drugih oblika zdravstvenih
  intervencija.
• SZO, 1998

• Javno zdravlje je proces mobilizacije i
  angažovanja lokalnih, državnih, nacionalnih i
  internacionalnih resursa za obezbedivanje uslova
  u kojima ljudi mogu biti zdravi. Aktivnosti koje
  mogu biti preduzete su odredenje prirodom i
  velicinom problema koji ugrožava zdravlje
  zajednice.

14
JAVNO ZDRAVLJE ZASNOVANO NA DOKAZIMA

• Javno zdravlje zasnovano na dokazima se može
  definisati kao kao nastojanje u kome postoji
  razumno , eksplicitno i informisano korišcenje
  dokaza dobijenih iz istraživanja u domenu
  društvenih nauka i evaluacionih istraživanja.
• Ova definicija naglašava dva aspekta javnog
  zdravlja zasnovanog na dokazima
• Korišcenje posebne vrste dokaza da bi se
  informisali odnosioci odluka u javnom zdravlju,
• Naglasak na jasnom rasudivanju i promišljanju u
  procesu procene i interpretacije dokaza

15
DOKAZI IZ ISTRAŽIVANJA mogu se klasifikovati
prema vrsti pitanja na koja traže odogovore,
iprema vrsti odkaza koja obezbeduju

• Deskriptivna istraživanja opisuju
  karakteristike i distribuciju obeležja
• Taksonomska porede i klasifikuju obeležja u
  odnosne grupe ili kategorije
• Analiticka istraživanja ispituju povezanost
  izmedu varijabli na osnovu pretpostavki o
  uzrocnim ili drugim odnosima
• Interpretativna istraživanja koja identifikuju
  i objašnjavaju znacenja obicno iz odredene
  perspektive
• Eksplanatorna istraživanja cine posmatranja
  objašnjivim i razumljivim
• Evaluaciona istradivanja procenjuju znacajnost,
  efiaksnost i konsekvence aktivnosti ili programa.

16
Vrste dokaza iz istraživanja

• Dokaz tipa I istraživanje koje opisuje
  povezanost faktora rizika i oboljenja i
  identifikuje velicinu, težinu i preventabilnost
  javnozdravstvenog problema. Naglašava cinjenicu
  da nešto treba uciniti
• Dokaz tipa II identifikuje efikasnost
  speciifcne intervencije namenjenu rešavanju
  odredenog problema. Ovaj dokaz može da pomogne u
  odredivanju da ovo treba uraditi
• Dokaz tipa III (predložen nedavno) ukljucuje
  informacije o dizajnu i primeni intervencije
  okolnosti pod kojima intervencija radi i kako je
  prihvacena. Ova vrsta dokaza ukazuje na to kako
  bi nešto trebalo uraditi

17
KOLIKO DOKAZA JE DOVOLJNO?

• Sedam randomizovanih klinickih ogleda (RCTs)
  skrininga dojke (mamografijom) je uradeno
  cetiri u Švedskoj. Veliki broj meta analiza i
  sinteza tih ogleda je uradeno, posebno u zemljama
  koje su razmatrale da u nacionalnu politiku
  ukljuce skrining mamografijom.
• U celini ovo istraživanja su ukazivala smanjenje
  mortaliteta od Ca dojke za oko 15 kod žena
  starijih od 50 godina. Na osnovu toga, nekoliko
  zemalja UK, Francuska, Holandija i Švedska su
  uvele nacionalni skrining program.
• Ipak, ovakav skirning se pokazao kontroverznim i
  mnoge zemlje su odlucile da ga ne uvedu. Godine
  2001 dva istraživaca iz Danske su ponovo
  analizirala podatke randomizovanih ogleda i
  zakljucila da nema pouzdanih dokaza da skrining
  Ca dojke smanjuje smrtnost.
• Posledice su da sve zemlje zainteresovane za ovaj
  skrining preispituju svoje pozicije a neke i
  dalje odlažu odluke cekajuci pouzdanije dokaze.
  Kontroverze ce se izgleda nastaviti i nadalje.

18
SISTEMATSKI PREGLED ISTRAŽIVANJA- Definicja -

• Sistematski pregled istraživanja (Systematic
  Review) je proces sistematskog pronalaženja,
  procene i sintetizovanja dokaza iz
  naucno-istraživackih studija korišcenjem
  informatickih i komunikacionih tehnologija kako
  bi se dobio
• pouzdan,
• validan i
• kompletan
• pregled proverenih (dokazanih) rezultata o
  efektima dijagnostickih i terapijskih procedura
  koji se primenjuju u svakodnevnoj praksi lekara.

19
ŠTA JE SISTEMATSKI PREGLED ISTRAŽIVANJA ?
Postavljanje ciljeva pregleda i formulisanje
kriterijuma za ukljucivanje istraživanja u pregled
Pretraživanje istraživanja za koja se
pretpostavlja da ispunjavaju kriterijume
Tabelarno predstavljanje svake pronadene studije
i procena kvaliteta njenog metodskog pristupa
Primena kriterijuma na svako istraživanje i
obrazloženje za svako iskljuceno istraživanje iz
dalje obrade
Kompletiranje baze podataka o istraživanju
sa navodenjem istraživaca ako je moguce
Analiza rezultata izabranih istraživanja i
statisticka sinteza podataka (meta-analiza) ako
je moguce
Primena analize senzitivnosti ako je moguce i
izvodljivo
Priprema struktuiranog izveštaja o pregledu
istraživanja sa navedenim ciljevima, metodom
rada i rezultatima

• The Cochrane Collaboration Preparing,
  maintaining and
• disseminating systematic reviews of the effects
  of health care

20
HIJERARHIJA DOKAZA IZ ISTRAŽIVANJA

• Metodski pristupi u istraživanju su cesto
  grupisani hijerarhijski prema njihovoj
  valjanosti, odnosno stepenu u kome nema
  pristrasnosti u tumacenju rezultata i izvodenju
  zakljucaka.
• Ovakav hijerarhijski poredak pokazuje kojim
  istraživanjima bi trebalo dati najvecu težinu u
  sintezi rezultata. Uobicajeno se smatra da je
  dobro dizajniran randomiziran kontrolisani
  klinicki ogled na vrhu ove lestvice, dok su
  observaciona istraživanja ili mišljenje eksperata
  pri njenom dnu.
• (Centre for Evidence Based Medicine,
  http//cebem.jr2.ox.ac.uk).

21
PRIMER HIJERARHIJE DOKAZA IZ ISTRAŽIVANJA
Modifikovano prema NHS Centre for Reviews and
Dissemination, The University of York,
http//www.york.ac.uk
22
KOHREINOVA KOLABORACIJA (COCHRANE COLLABORATION)

• Godine 1979. Arci Kohrein je napisao
• Sigurno je da se može uputiti ozbiljna kritika
  našoj profesiji da nemamo organizovane napore ka
  kritickom sumiranju i periodicnom ažuriranju
  rezultata kontrolisanih klinickih ogleda koje bi
  prirpemali specijalisti i subspecijalisti
  odredenih oblasti.
• Cilj Kohreinove kolaboracije je da priprema,
  održava, ažurira, cuva i distribuira sistematske
  preglede istraživanja o efektima zdravstvene
  zaštite koja se obeezbeduje stanovništvu.
• Ova kolaboracija se pojavila kao rezultat
  izazova medicinskoj profesiji koji je uputio
  britanski epidemiolog Arci Kohrein kasnih
  sedamdesetih godina kada je mnoštvo informacija
  bilo na raspolaganju ali ne i dostupno lekarima u
  svakodnevnom radu.

23
SISTEMATSKI, AKTUELNI PREGLED ISTRAŽIVANJA O
EFEKTIMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE(Suštinski, mada ne
i dovoljan za poboljšanje politike i odlucivanja
o zdravstvenoj zaštiti i naucnom radu)
Sistematski pregledi dokaza i cinjenica iz drugih
izvora
Kohranova baza podataka o sistematskim pregledima
istraivanja
Dokazi o efektima zdravstvene zaštite
Potrebe
Formulisanje politika i donošenje
odluka (profesionalci i davaoci usluga korisnici
usluga i kupci usluga istraživaci i finansijeri)
Resursi
Prioriteti
24
SEDAM ALTERNATIVA MEDICINI ZASNOVANOJ NA DOKAZIMA

• Medicina zasnovana na eminenciji (sivoj)
• Medicina zasnovana na vatrenosti (žestini)
• Medicina zasnovana na elokvenciji
• Medicina zasnovana na providenju
• Medicina zasnovana na snebivanju
• Medicina zasnovana na nervoznosti
• Medicina zasnovana na samopouzdanosti
• BMJ 1999191618 (18 December)

25
The address of this page is http//hsl.mcmaster.c
a/tomflem/all.html Evidence Based Health Care
Practitioners Links
For more information, see Clinical trials, in
the Illness section of this resource.For more
information, see Nurses, also in the Disciplines
Education section of this resource.For more
information, see Physicians, also in the
Disciplines Education section of this
resource.For more information, see Research,
also in the Disciplines Education section of
this resource.
26
Internet resources for Evidence Based Medicine
Centres for Evidence based health care
International AHRQ Agency for Healthcare
Research and Quality USA. Provides links to
Evidence-based Practice Centers and HSTAT, a
database on health care decision making  
Canadian Centre for Health Evidence Centre for
Evidence-Based Child Health at the Institute of
Child Health and the Great Ormond Street Hospital
for Children, UK Health Care Disciplines and
Education Health care information resources...for
patients, their families, friends and health care
workers. The site includes evidence based health
care practitioners links Health Information
Research Unit Evidence-Based Health Informatics
at McMaster University, Canada National Health
Service Centre for Reviews and Dissemination
(NHSCRD) at the University of York, UK Research
and Development Co-ordinating Centre from the
Royal College of Nursing, UK ScHARR School of
Health and Related Research University of
Sheffield, UKProducers of the comprehensive
guide Netting the evidence ScHARR introduction
to evidence based practice on the internet
27
Evidence-Based Health Care
Tutorials/How to Sites EBM Toolbox From the
University of Alberta Evidence Based Medicine
Finding the Best Clinical Literature A good
overview by Jo Dorsch from University of Illinois
at Chicago Evidence-based Medicine what?, how?,
why?, and WHO An article from the WHO Library
Liaison, April 1997 How to Read a Paper A
series of BMJ articles by Trisha Greenhalgh
Introduction to Evidence-Based MedicineThis
tutorial was developed by Connie Schardt, Duke
University Medical Center Library and Jill Mayer,
University of North Carolina at Chapel Hill
Health Science Library Librarian's Role in
Evaluating the Literature An article from NLM
Navigating the Maze Obtaining Evidence-Based
Medical InformationFrom the Health Sciences
Library at the University of Virginia SUNY
Health Sciences Evidence Based Medicine Course
User's Guides to Evidence-Based Practice
Similar to JAMA series (bibliography of the JAMA
series) WISDOM Seminars on EBM Six tutorials by
Alan O'Rourke at the University of Sheffield
28
Evidence-Based Health Care

• Journals
• ACP Journal Club Published by the American
  College of Physicians, it contains abstracts and
  expert commentaries for selected studies that are
  relevant to internal medicine. You are able to
  view last two years' table of contents and full
  text of some entries. ACP members can search the
  archives.
• Bandolier on the Web A monthly newsletter for
  the U.K. National Health Service R D
  Directorate. You can search and read all of the
  issues (1994).
• Evidence-Based Medicine Published by the
  American College of Physicians and BMJ Publishing
  Group, it expands the coverage of ACP Journal
  Club to include family practice, pediatrics,
  psychiatry, surgery, and obstetrics and
  gynecology. You can view the table of contents by
  issue and the full text of some entries.
• Evidence-Based Mental Health Published by BMJ
  Publishing Group and the Royal College of
  Psychiatrists beginning February 1998. It is
  similar to the previous two titles. You can view
  a sample issue.
• Evidence-Based NursingPublished by BMJ
  Publishing Group and the Royal College of Nurses
  beginning January 1998. For the best quantitative
  and qualitative nursing research articles, expert
  commentaries are provided based on the context of
  each article, its methods and clinical
  applications that its findings warrant. You can
  view a sample issue.
• Evidence-Based Practice Patient Oriented
  Evidence that Matters Newsletter published by
  Journal of Family Practice